經(jīng)皮微通道單側入路雙側顯微減壓術治療局灶性胸椎黃韌帶骨化癥的療效

蔣勁松，梁慕華，周樹權，覃開兵

廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院，廣西梧州543001

前言

亞洲人群高發(fā)骨科疾病之一為胸椎黃韌帶骨化癥（Ossification of Ligamentum Flavum,OLF），且隨著年齡增長，其發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢［1-2］。OLF會導致胸椎管狹窄，引起下肢癱瘓，嚴重影響患者正常生活。當前，臨床尚未完全明確OLF具體發(fā)病原因，可能與慢性損傷退變、炎癥、代謝障礙等相關。手術為治療局灶性OLF可行手段，傳統(tǒng)手術一般選擇后正中入路進行椎板咬除減壓，但容易損傷脊髓，影響脊柱穩(wěn)定性［3］。隨著內(nèi)鏡與顯微鏡技術逐漸發(fā)展成熟，椎間盤突出癥以及椎管內(nèi)腫瘤臨床治療上已經(jīng)廣泛應用經(jīng)皮微通道顯微鏡術。有研究報道單側入路雙側顯微減壓術可對OLF產(chǎn)生良好療效［4］。本文以120例行經(jīng)皮微通道單側入路雙側顯微減壓術治療局灶性OLF患者為研究對象，探討其療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2017年12月廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院收治的120例行經(jīng)皮微通道單側入路雙側顯微減壓術治療局灶性OLF患者的臨床資料，納入標準：（1）與局灶性OLF診斷標準［5］相符，經(jīng)MRI、CT與X線確診為局灶性OLF；（2）血液系統(tǒng)功能正常，具有手術適應證；（3）具有完整臨床診治資料；（4）對研究知情，書面簽署知情同意文件；（5）研究得到倫理委員會審批。排除標準：（1）合并嚴重退行性疾病；（2）合并嚴重肝腎功能障礙或者心腦血管疾??；（3）伴智力障礙或者精神類疾病；（4）缺乏完整臨床資料。其中男71例，女49例，患者年齡40～75歲，平均（59.78±7.02）歲；病程2～50個月，平均（21.93±3.08）個月。

1.2 方法

行全麻處理，取俯臥位，采取神經(jīng)電生理監(jiān)測措施，做好體表標記。將患者病變椎間隙當作中心點往病變一側旁開2.0～2.5 cm，并且取長度約1.8 cm縱形切口，將該部位皮膚、皮下組織與較深筋膜逐層切開。手術期間，于X光機定位輔助下鈍性分離患者椎旁肌肉；放進定位導針，順著導針插入擴張管有效分開肌肉，并于擴張管外插入美敦力的Quadrant擴張器；在病變椎板表面放上工作鞘，重新采用X光機進行準確定位后，通過高速磨鉆方式磨除患者關節(jié)突內(nèi)側以及棘突基底部之間部分椎板，需要先從對側開始磨除骨化黃韌帶，最后至遺留薄片骨化，注意磨除期間盡量減低對硬脊膜產(chǎn)生的直接擠壓力，以鉤針或者以顯微剝離子緩緩挑起薄片骨化，進行對側減壓操作后，硬膜囊獲得壓力釋放空間，逐漸調(diào)整通道方向直到同側，利用同樣方式骨化黃韌帶進行處理，有效切除沒有骨化黃韌帶。將患者硬脊膜后方及雙側側隱窩充分顯露之后，對雙側神經(jīng)鞘套進行探查，如若神經(jīng)根活動度正常，且神經(jīng)完整，將鄰近脂肪層覆蓋至完全顯露硬膜囊上。對手術創(chuàng)面進行嚴密止血處理，退出套管，最后逐層縫合。

收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、病程、手術節(jié)段、術前日本骨科學會（JOA）評分、椎管面積殘余率（利用CT檢測，為椎管殘余面積占椎管發(fā)育面積百分比）、是否合并其他脊柱病變等。按照療效差異分為療效可差組與優(yōu)良組。療效評估標準［6］：術后6個月，對其療效進行評估。優(yōu)：患者癥狀基本消失，不影響生活與工作；良：患者癥狀得到明顯改善，能夠從事較輕工作，基本恢復正常生活；可：患者癥狀有所改善，未恢復生活自理能力；差：患者癥狀未改善甚至加重。

1.3 觀察指標

觀察患者手術時間、住院時間、術中出血量，比較術前與術后6個月JOA評分、疼痛視覺模擬（VAS）評分，術前與術后第5天肌酸磷酸激酶（CK-MM）活性；比較兩組臨床資料（性別、年齡、BMI、病程、手術節(jié)段、術前JOA評分、椎管面積殘余率、是否合并其他脊柱病變等），分析療效影響因素。JOA評分：0～29分，評分越低，預示功能障礙越嚴重。VAS評分：0～10分，評分越高表明疼痛越劇烈。以全自動生化儀（美國Beckman-Au5800）檢測血清CK-MM活性。

1.4 統(tǒng)計學處理

采取SPSS 19.0軟件處理相關數(shù)據(jù)，計量資料表示為均數(shù)±標準差，行t檢驗；計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗；多因素分析采取Logistic回歸分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者手術一般情況

手術時間70～128 min，平均（94.36±10.25）min；術中出血28～54 mL，平均（38.12±4.63）mL；住院時間6～12 d，平均（7.68±0.82）d。

2.2 手術前后JOA評分、VAS評分、CK-MM活性比較

見表1與表2。術后6個月JOA評分顯著高于術前（P＜0.05），且VAS 評分顯著低于術前（P＜0.05）；患者術前與術后第5 天CK-MM 活性比較無顯著差異（P＞0.05）。

表1 手術前后JOA評分、VAS評分（±s）Tab.1 Japanese orthopaedic association score and pain visual analogue score before and after surgery(Mean±SD)

表1 手術前后JOA評分、VAS評分（±s）Tab.1 Japanese orthopaedic association score and pain visual analogue score before and after surgery(Mean±SD)

時間點術前術后6個月t值P值n 120 120 JOA評分8.12±0.95 26.08±2.71 68.511＜0.01 VAS評分6.04±0.73 0.62±0.08 80.849＜0.01

表2 手術前后CK-MM活性比較（±s）Tab.2 Comparison of creatine phosphokinase activity before and after surgery(Mean±SD)

表2 手術前后CK-MM活性比較（±s）Tab.2 Comparison of creatine phosphokinase activity before and after surgery(Mean±SD)

時間點術前術后第5天t值P值n 120 120 CK-MM活性/IU·mL-1 148.37±19.26 150.17±20.03 0.710 0.479

2.3 臨床資料比較

見表3。120 例患者中療效優(yōu)良100 例，療效可差20例；兩組性別、BMI、術前JOA評分、合并其他脊柱病變情況比較無顯著差異（P＞0.05）；優(yōu)良組病程顯著短于可差組（P＜0.05），平均年齡顯著小于可差組（P＜0.05），手術節(jié)段為中上胸椎所占比例、椎管面積殘余率顯著高于可差組（P＜0.05）。

2.4 療效影響因素Logistic回歸分析

Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡、病程長、手術節(jié)段累及胸腰段、椎管面積殘余率低均為影響療效的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

手術減壓治療局灶性OLF為當前脊髓出現(xiàn)不可逆損傷前唯一較為有效的治療對策。傳統(tǒng)手術方式包括椎板成形術、椎板開窗術以及椎板切除術等。其中，椎板成形術可以保留患者大部分脊柱結構，不會對脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生較大影響，然而術后常并發(fā)再次骨化或者脊柱后凸畸形等，影響預后；椎板切除術可減少術后并發(fā)癥，已經(jīng)替代椎板成形術，被臨床認為是局灶性OLF 首選治療方式［7］。上述手術治療方式均會對脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生較大影響，減壓后一般需要進行內(nèi)固定處理。顯微技術能夠降低對鄰近軟組織或者骨性組織的傷害，采取經(jīng)皮微通道單側入路進行顯微治療，可對腰椎椎管狹窄以及腰椎間盤突出癥產(chǎn)生顯著療效。術中微通道系統(tǒng)主要利用多級套管逐層實現(xiàn)鈍性撐開患者椎旁肌肉為目的，置入微通道直至一側椎板表面，按照椎板寬度進行微通道直徑設計（通常1.42 cm），可于關節(jié)突內(nèi)側直接進入對側椎管，有效避免椎旁肌肉影響，同時不損傷患者關節(jié)突結構，且通道較小，便于改變方向，滿足顯微減壓手術要求。

表3 兩組臨床資料比較（±s）Tab.3 Comparison of clinical data between two groups(Mean±SD)

表3 兩組臨床資料比較（±s）Tab.3 Comparison of clinical data between two groups(Mean±SD)

指標性別（男/女）年齡/歲BMI/kg·m-2病程/月手術節(jié)段術前JOA評分椎管面積殘余率/%是否合并其他脊柱病變中上胸椎累及胸腰段是 否優(yōu)良組（n=100）58/42 58.32±6.95 22.75±2.38 17.53±1.96 91 9 8.36±0.98 78.52±8.14 18 82可差組（n=20）13/7 65.13±7.09 22.90±2.45 23.82±3.01 14 6 8.01±0.90 65.37±7.28 2 18 χ2/t值0.338 3.987 0.256 11.868 6.720 1.477 6.704 0.300 P值0.561＜0.01 0.798＜0.01 0.010 0.142＜0.01 0.584

本研究結果表明經(jīng)皮微通道單側入路雙側顯微減壓術治療局灶性OLF，手術時間短，患者術中出血量少，且術后恢復進程短。主要因為經(jīng)皮套管入路方式可對肌肉等軟組織起到保護作用，減少手術操作引起的肌肉缺血等嚴重病理變化，通過最小創(chuàng)傷完全暴露術野同時充分進行椎管減壓，對改善患者預后具有重要意義［8-9］?；颊咝g后6個月JOA評分顯著高于術前，且VAS 評分顯著低于術前，與王少鋒等［10］研究結論一致。說明經(jīng)皮微通道單側入路雙側顯微減壓術治療局灶性OLF，患者疼痛癥狀與腰椎JOA評分恢復效果良好。

Logistic回歸分析顯示高齡、病程長、手術節(jié)段累及胸腰段、椎管面積殘余率低均為影響療效的獨立危險因素。對于老年患者而言，一旦脊髓受損，則難以修復，主要與自身機體功能減退有關。有研究指出OLF 患者術前病程與術后治療效果存在負相關性，OLF 病程越短者術后治療效果越好［11］。傳統(tǒng)觀點認為，因為中胸段脊髓一般血運較差，采取椎管后壁切除術治療方式可能引起脊髓缺血，最終導致預后不良［12-13］。然而本組結果顯示經(jīng)皮微通道單側入路雙側顯微減壓術后，相較于手術節(jié)段累及胸腰段者，中上胸椎患者療效更好，可能由于胸腰段術后患者胸椎后凸加重，容易繼發(fā)上身支撐力欠缺、久立后背疼痛以及發(fā)沉等癥狀，從而對其療效評估產(chǎn)生影響。椎管面積殘余率可用于評估局灶性OLF患者術前脊髓功能情況，且與手術效果存在正相關性。如果椎管面積殘余率較小，則表明局灶性OLF 患者脊髓受壓較為嚴重，脊髓功能相應降低，手術醫(yī)師需要在術前對椎管面積殘余率進行準確評估，可為術后療效預測提供指導，提前采取針對性防范對策。理論上講，患者術前癥狀越重，涉及手術節(jié)段越多，面臨的手術風險越大，最終可能影響手術療效。本次研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術前JOA評分比較無顯著差異，表明術前癥狀輕重情況并不會對術后療效產(chǎn)生決定性影響。