急性心肌梗死合并心原性休克患者主動脈內球囊反搏支持下行急診經皮冠狀動脈介入治療的臨床療效觀察

胡昊 吳佳緯 李丹 余曉凡 李龍偉 余東彪 孔祥勇 華錦勝 周俊嶺 陳鴻武馮克福 余華 馬禮坤

主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是目前廣泛應用于治療心原性休克（cardiogenic shock，CS）的輔助裝置，特別是在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并泵衰竭患者中。IABP可增加冠狀動脈灌注壓，改善冠狀動脈血流，降低心臟后負荷以減少心肌耗氧量和增加心輸出量。雖然國外臨床研究發(fā)現AMI患者置入IABP后死亡率并未降低［1-3］，但有關IABP在中國AMI患者中應用療效及對預后的影響尚缺乏大樣本研究結果。本研究納入AMI合并CS置入IABP的291例患者，分析患者臨床特點及死亡預測因素。探討合并CS的AMI患者置入IABP對其預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心登記研究，連續(xù)納入2014年1月至2017年12月中國科技大學附屬第一醫(yī)院因AMI合并CS急診置入IABP并行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者291例，將住院期間死亡的63例（21.6%，63/291）患者歸為死亡組，存活出院的228例（78.4%，228/291）患者歸為存活組。所有患者家屬術前均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

所有資料來源于本院his電子病歷系統(tǒng)，收集所有患者基本臨床資料、實驗室結果及PCI資料。采用定量冠狀動脈造影（quantitativecoronaryangiogr aphy，QCA）分析患者冠狀動脈造影結果，采用經胸超聲心動圖評估左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）。實驗室指標均在患者入院時抽血檢查，所有患者術后第1天均在冠心病監(jiān)護病房（CCU）行床旁超聲心動圖檢查。介入手術方式由有經驗的術者決定。

1.3 臨床指標標準

CS診斷標準：（1）收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈壓下降≥30 mmHg，或高血壓病患者原收縮壓下降60 mmHg，至少持續(xù)30 min；（2）心排指數（cardiac index，CI）≤2.2 L/（min · m2）；（3）肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≥15 mmHg；（4）臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少［＜0.5 ml/（kg · h）］。心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級標準：0級，血管閉塞遠端無前向血流；Ⅰ級，對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；Ⅱ級，對比劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但對比劑充盈及清除速度較正常冠狀動脈血流延緩；Ⅲ級，對比劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。

1.4 藥物治療

所有患者術前給予雙聯(lián)抗血小板藥物負荷劑量（阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg）。術后阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次維持。常規(guī)給予他汀類調脂以及其他冠心病二級預防治療。同時結合泵衰竭患者臨床表現給予改善心力衰竭藥物。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用logistic回歸分析對影響住院患者死亡率的相關危險因素進行分析，在調整所有可能混雜因素后，確定影響死亡率的最佳預測因子。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 住院期間存活與死亡患者基線資料比較

2 結果

2.1 兩組患者基線資料情況比較（表1）

兩組患者性別、高血壓病、血脂異常、吸煙、陳舊性心肌梗死、慢性腎功能不全等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。死亡患者年齡［（75.3±11.6）歲比（67.5±12.2）歲，P＜0.001］，糖尿?。?3.5%比34.6%，P＜0.001）、既往PCI史（4.8%比0.4%，P=0.033）、心房顫動（11.1%比0.9%，P＜0.001）、LVEF≤40%（74.6%比19.7%，P＜0.001）、左主干病變（15.9%比1.3%，P＜0.001）、血小板減少（4.8%比0.9%，P=0.017）比例及首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（first medical contact to balloon，FMC-to-B）時間［（11.18±3.63）h比（4.74±1.91）h，P＜0.001］均顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義。死亡組患者PCI術后TIMI血流分級Ⅱ級比例顯著高于存活組，而Ⅲ級比例小于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

表2 兩組患者實驗室檢查資料比較

2.2 兩組患者實驗室檢查資料情況比較（表2）

兩組患者血紅蛋白、血小板計數、C反應蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。死亡組患者肌酸酐［107.5（44.0，412.0）μmol/L比83.2（19.0，464.1）μmol/L，P=0.002］、血糖［9.92（5.04，58.74）mmol/L比7.79（3.00，35.22）mmol/L，P＜0.001］、乳酸［（6.55±1.67）mmol/L比（2.85±0.64）mmol/L，P＜0.001］、肌鈣蛋白［（29.92±25.22）ng/ml比（10.47±16.93）ng/ml，P＜0.001］、N末端B型腦鈉肽前體［4381（5，35 020）pg/ml比3010（40，35 000）pg/ml，P=0.016］、谷丙轉氨酶［（366.93±176.29）IU/L比（119.63±64.82）IU/L，P＜0.001］、谷草轉氨酶［（656.36±393.27）IU/L比（278.89±159.85）IU/L，P＜0.001］、尿素氮［7.8（2.5，60.3）mmol/L比6.9（2.3，61.6）mmol/L，P=0.012］、血鉀［4.22（1.98，6.15）mmol/L比3.92（0.73，6.47）mmol/L，P=0.010］水平顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.3 住院死亡率相關危險因素的單變量和多變量logistic回歸分析

logistic單因素回歸分析顯示，年齡、PCI術后TIMI血流分級≤Ⅱ級、肌鈣蛋白水平、LVEF以及FMC-to-B時間等是患者住院期間死亡率的預測因素（均P＜0.05，表3）。根據單因素分析結果，將年齡、PCI術后TIMI血流分級≤Ⅱ級、肌鈣蛋白水平、LVEF以及FMC-to-B時間作為自變量，臨床結局作為因變量進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，通過Forward Stepwise，最終調整R2為0.870，顯示模型擬合度較好，并得出FMC-to-B時間（OR 2.291，95%CI 1.712～3.067，P＜0.001）、LVEF（OR 0.909，95%CI 0.854～0.967，P=0.003）和PCI術后TIMI血流分級≤Ⅱ級（OR 28.329，95%CI 6.752～118.864，P＜0.001）為死亡率的獨立影響因素（表4）。

表3 住院期間死亡因素的logistic單因素回歸分析

表4 住院期間死亡因素的logistic多因素分析

3 討論

AMI發(fā)生CS比例為7%～10%，死亡率高達40%～60%［4］。IABP可增加冠狀動脈灌注壓，改善冠狀動脈血流，減輕心臟后負荷以減少心肌氧耗和增加心輸出量，目前國際上被廣泛應用在治療CS患者中。但國外研究及薈萃分析結果發(fā)現AMI合并CS患者置入IABP住院死亡率并未降低［5-7］。所以目前對IABP輔助AMI合并CS患者急診PCI術是否獲益存在爭議，但仍有研究結果傾向于IABP輔助應用于AMI合并CS患者可以獲益［8］。

本研究發(fā)現，成功行PCI是AMI合并CS患者生存的重要決定因素之一，患者年齡、LVEF值、入院血糖水平、乳酸水平、PCI術后TIMI血流分級≤Ⅱ級是IABP患者死亡的預測因子。其中TIMI血流分級≤Ⅱ級是支架置入術后，考慮主要是血栓負荷較重，術后靶血管遠段微循環(huán)栓塞等原因。盡管IABP帶來的益處還有待討論，但目前IABP仍然是AMI合并CS患者急診PCI時最常用的機械血流動力學支持方法之一。本中心大部分IABP置入都是應用于AMI合并CS患者，但盡管有機械輔助裝置支持，血流動力學惡化的患者死亡率仍然居高不下。本研究發(fā)現，在AMI合并CS患者中，即使在IABP機械輔助裝置支持下，合并較多危險因素的患者死亡率仍較高。

國外有多項研究發(fā)現AMI合并CS患者應用IABP不降低死亡率，然而此類患者合并較多高危因素，因而認為IABP增加此類患者死亡率的結論亦遭受質疑［9-11］。因此，本研究均納入AMI合并CS患者，不包括僅把IABP做為保護裝置應用于行PCI的高危患者。本研究比較了住院期間存活組和死亡組患者的臨床特征、冠狀動脈病變及實驗室指標的差別，同時分析影響患者住院期間死亡率的危險因素。兩組比較發(fā)現，PCI術后TIMI血流分級≤Ⅱ級、LVEF值、左主干病變、FME-to-B時間、入院血糖水平、乳酸水平、肌鈣蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等差異均具有統(tǒng)計學意義。通過logistic多因素回歸分析得出FMC-to-B時間、LVEF和PCI術后TIMI血流分級≤Ⅱ級3個因素為死亡強預測因子，提出對于合并危險因素越多的AMI患者可能預后越差。

本研究發(fā)現，與IABP操作相關的并發(fā)癥主要是出血、血管損傷及血小板減少。文獻報道還有感染、球囊漏氣、紅細胞破壞等并發(fā)癥［12-13］，但本中心實際工作中并未碰到。

雖然較多國外研究顯示對于AMI不伴有CS患者中應用IABP并不能獲益［4-7］，但對于合并CS的AMI患者應用IABP是否能改善心功能和維持血流動力學穩(wěn)定的結果尚存在爭議。IABP-SHOCK Ⅱ研究［3］結果表明，置入IABP對AMI合并CS患者30 d死亡率也僅是中性結果（RR 0.96，95%CI 0.79～1.17，P=0.69）。所以對于臨床AMI合并CS的患者，選擇置入IABP的時機非常重要，而對于一些高危且合并死亡預測因素較多的患者，可能僅僅依靠IABP的幫助是遠遠不夠的［14］。因此，隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，更多的機械輔助裝置應用于臨床，我們可以根據患者的臨床相關指標，有選擇地應用IABP提供機械支持；而那些死亡預測因素更多的患者，即有較高死亡風險的患者，一些新型機械循環(huán)輔助裝置如Impllea、體外膜肺氧合等臨床療效是否優(yōu)于IABP，尚有待于進一步研究證實［15-17］。

本研究還存在許多局限，入選樣本量相對較小，為非隨機雙盲對照研究，未設置針對AMI合并CS患者使用其他機械輔助裝置作為對照組進行比較，這些因素可能導致研究結果存在偏倚。期待更多大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究探討IABP在合并CS的AMI患者PCI中應用的意義。