傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥的遺傳藥理學(xué)研究進展

吳明如，葛衛(wèi)紅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210008）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可發(fā)生于任何年齡。流行病學(xué)調(diào)查顯示：RA的全球發(fā)病率為0.5% ～1%，其中中國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，患病人群約為500萬，男女患病比為1 : 4[1]。RA不僅造成患者身體功能、生活質(zhì)量和社會參與度下降，而且會給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。隨著風(fēng)濕病學(xué)研究深入，各國RA診療指南持續(xù)更新，藥物治療策略得到不斷優(yōu)化。本文基于2018年中國最新RA診療指南，結(jié)合指南推薦抗風(fēng)濕藥的治療策略，分析相關(guān)藥物遺傳藥理學(xué)研究進展，以期為診療決策及臨床研究提供部分參考意見，促進個體化用藥進展和臨床轉(zhuǎn)化。

1 《2018年中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》藥物治療策略解讀

《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》（下簡稱2018年指南）系中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會關(guān)于RA的第3版指南，較第2版指南——《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》（2010年版）[2]（下簡稱2010年指南）在診療方面有較大的更新。

2010年指南治療原則強調(diào)“治療的目的在于控制病情、改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術(shù)和其他治療等?！痹谠摪嬷改现袑Ξ?dāng)時（2010年）RA各種治療藥物，尤其生物制劑的使用做了詳細(xì)介紹，2010年指南推薦抗風(fēng)濕藥見圖1。主要包括：1）非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、雙氯酚酸、美洛昔康、塞來昔布等；2）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SASP）、金諾芬、硫唑嘌呤等；3）生物制劑如依那西普、英夫利昔單抗、阿那白滯素、阿巴西普等；4）糖皮質(zhì)激素；5）植物藥制劑，如雷公藤、白芍總苷等。

圖1 《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》（2010年版）推薦抗風(fēng)濕藥Figure 1 Treatment recommendations in 2010 Chinese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Rheumatoid Arthritis

2018年指南治療原則強調(diào)“早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測與隨訪。治療目標(biāo)是達到疾病緩解或低疾病活動度，即達標(biāo)治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善生活質(zhì)量?！毙掳嬷改细訌娬{(diào)早期達標(biāo)治療的重要性和必要性。藥物治療方面意見體現(xiàn)在“推薦意見 6 ～ 9”[1]。

“推薦意見6：RA患者已經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）治療。推薦首選MTX單用。存在MTX禁忌時，考慮單用來氟米特（LEF）或SASP?！?/p>

同時，指南中提出羥氯喹（HCQ）一般不單獨使用，建議與其他DMARDs聯(lián)用?？梢?，2018年指南再次肯定了csDMARDs在早期RA患者治療中的基石地位。但需要指出的是2010年指南中推薦的傳統(tǒng)的金制劑、青霉胺、巰唑嘌呤、環(huán)孢素等由于缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）RA治療指南》（下簡稱2015年ACR指南）[3]和 《2016年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會（EULAR）RA治療指南》（下簡稱2016年EULAR指南）已未再推薦上述各種藥的使用[4]。在2018年指南中亦未推薦以上各種藥的使用。

“推薦意見7：單一csDMARDs治療未達標(biāo)時，建議聯(lián)合另1種或2種csDMARDs進行治療；或1種csDMARDs聯(lián)合1種生物制劑DMARDs進行治療；或1種csDMARDs聯(lián)合1種靶向合成DMARDs（tsDMARDs）進行治療。”

2016年EULAR指南將DMARDs分為合成DMARDs（sDMARDs） 和 生 物 DMARDs（bDMARDs） 兩 大類。其中sDMARDs又分為csDMARDs和tsDMARDs。MTX、LEF、SASP、HCQ屬于csDMARDs的范疇；托法替布屬于tsDMARDs的范疇。bDMARDs又分為生物制劑（boDMARDs）和生物類似物（bsDMARDs）兩大類。其中，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑、白細(xì)胞介素-6（IL-6）拮抗劑屬于boDMARDs的范疇。2018年指南中再次肯定了TNF-α拮抗劑和IL-6受體單克隆抗體在RA治療中的作用。2010年指南中TNF-α拮抗劑列入了依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗3個品種，2018年指南只推薦了這一大類藥物，并未建議具體品種，因為臨床實踐中發(fā)現(xiàn)該類藥物臨床效果相似。IL-6受體單克隆抗體托珠單抗在第2、3版指南中均有推薦。2010年指南推薦的IL-1拮抗劑阿那白滯素、抗CD20單抗利妥昔單抗、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4抑制劑（CTLA4-Ig）阿巴西普由于循證證據(jù)的缺乏，新指南在綜合效益風(fēng)險評估后均未推薦。tsDMRADs是當(dāng)前一類新的治療策略，目前該大類中只有1個品種即小分子口服靶向制劑——托法替布應(yīng)用于臨床，并于2017年3月在中國獲準(zhǔn)上市。2016年EULAR指南中，托法替布被推薦為與TNF-α拮抗劑、IL-6拮抗劑等生物藥地位相當(dāng)?shù)闹委熕幬颷4]。2018年指南中指出TNF-α拮抗劑、托珠單抗和托法替布在使用方面無優(yōu)先順序，三者之間可以更替與csDMRADs聯(lián)合使用。

“推薦意見9：RA患者在使用bDMARDs或tsDMARDs達標(biāo)后，可考慮對其減量，但減量過程中需嚴(yán)密監(jiān)測，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)，減量過程中，如RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師或可根據(jù)實際情況討論是否停用，但是推薦級別為1C級別。”

較2010年第2版相對粗獷的用藥推薦，2018年中國指南依據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更加強調(diào)流程和序貫治療。2015年ACR指南、2016年EULAR指南均將“早發(fā)現(xiàn)、早治療、達標(biāo)治療、個體化”治療貫穿于RA治療的新理念中。2016年EULAR指南指出“任何治療策略的制定必須由患者和風(fēng)濕科醫(yī)生共同決策”，強調(diào)個體化治療的重要性：臨床診療過程中，風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)綜合患者的疾病活動度、有無骨破壞、病程長短、是否有合并癥以及年齡、性別、經(jīng)濟情況等多種因素制定個性化的治療方案。但在臨床用藥過程中“千人一藥、千人一方”的狀況普遍存在，相關(guān)指南均未給出藥物個體化治療的建議。2016年EULAR指南的展望中指出下一版的指南更新或?qū)⒓{入精準(zhǔn)用藥的相關(guān)推薦，以使患者獲得最佳治療效果和最低不良反應(yīng)。在此背景下，基于2015年ACR指南、2016年EULAR指南、2018年中國指南中均推薦了csDMARDs —— MTX、LEF、SASP、HCQ，本文同時從遺傳藥理學(xué)方面分析這4種藥物個體化治療研究進展。相關(guān)csDMARDs基本情況見表1。

表1 《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》推薦傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥物基本情況一覽表Table 1 Conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs recommended in 2018 Chinese Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Rheumatoid Arthritis

2 傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥的遺傳藥理學(xué)

2.1 甲氨蝶呤的遺傳藥理學(xué)

小劑量MTX作為早期RA的單藥治療首選方案，也是RA治療的錨定藥。大劑量MTX可用于各型急性白血病、頭頸部癌、肺癌，各種軟組織肉瘤、銀屑病、乳腺癌等多種疾病。小劑量MTX主要用于RA的治療，常用方案為口服，每周7.5 ～ 20 mg，一般1 ～ 2個月起效。然而，其療效存在種族差異，如漢族人群MTX一般起始治療劑量每周7.5 mg，最高耐受劑量每周20 mg[5]；事實上我國很多患者由于消化道不良反應(yīng)通常不能耐受超過每周15 mg的劑量，而在高加索RA患者中，MTX起始推薦劑量一般為每周10 mg，并迅速加量至每周25 ～30 mg，給藥途徑為口服或皮下注射[6]。在同一種族中通過充分的劑量優(yōu)化后，依然存在療效及不良反應(yīng)方面的差異，文獻報道至少30%的患者無效[7]，大部分患者最終需要合并其他藥物共同控制RA[8]。目前，MTX劑量優(yōu)化及選擇主要依賴臨床藥效和安全性的觀察，此過程至少需持續(xù)3 ～ 6個月，且需要更長時間來最終決定是否改變劑量或合并其他藥物治療。這種“試錯型”劑量調(diào)整或改變用藥方案策略會延遲患者受益，可能置30%的RA患者于長期無效治療之境而貽誤病情，并可能引起胃腸道不良反應(yīng)等毒副作用。已有大量研究表明：基因多態(tài)性與MTX治療的敏感性相關(guān)，其療效和不良反應(yīng)差異受多種因素控制，主要涉及藥物轉(zhuǎn)運體、藥物代謝酶、作用靶點等方面[9]。業(yè)界認(rèn)為MTX可通過細(xì)胞膜上溶質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白（solute carrier，SLC）家族成員的還原型葉酸載體1（reduced folate carrier，RFC1）轉(zhuǎn)運至紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)，胞內(nèi)MTX同時又被細(xì)胞膜上三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運體（ATP-binding cassette transporter，ABC轉(zhuǎn)運體）家族成員ABCB1排出至胞外。胞內(nèi)的MTX被葉酸聚谷氨酸合成酶（FPGS）代謝為多聚谷氨酸酸化MTX（MTX-PG），此為動態(tài)過程，MTX-PG同時又被γ-谷氨酰水解酶（GGH）水解，又生成MTX。MTX-PG一方面可抑制胸腺核苷酸合成酶（TYMS），從而干擾DNA合成途徑；另一方面MTX-PG可抑制二氫葉酸還原酶（DHFR）、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTFHR）生成，從而干擾葉酸代謝；再一方面MTX-PG可抑制氨基咪唑羧酰胺核糖轉(zhuǎn)移酶（ATIC），從而干擾腺苷（adenosine）的胞內(nèi)聚集并分泌至胞外的過程，腺苷可能是MTX發(fā)揮抗炎作用的主要原因[10]。MTX的作用機制見圖2所示。

圖2 簡化的甲氨蝶呤作用機制Figure 2 Abbreviated illustration of the mechanism of methotrexate

2.1.1 藥物轉(zhuǎn)運體編碼基因多態(tài)性與甲氨蝶呤的臨床表現(xiàn) 目前，研究認(rèn)為MTX僅可被細(xì)胞膜上SLC轉(zhuǎn)運至細(xì)胞內(nèi)。SLC是一個超家族，迄今已發(fā)現(xiàn)至少395個成員和52個家族，其家族成員中RFC1被認(rèn)為是MTX轉(zhuǎn)運的主要轉(zhuǎn)運體，系SLC家族第19個家族的第1個成員（SLC19A1）[11]。RFC1的遺傳多樣性不僅可能影響RFC1的功能和表達[12]，同時可能影響MTX的轉(zhuǎn)運[11]。目前，RFC1的80G/A是相對研究最多的單核苷酸多態(tài)性（SNP）的位點，它影響著MTX的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運[10]、胞內(nèi)MTX的濃度[13]、MTX-PG的濃度[14]。但有關(guān)研究結(jié)果的結(jié)論卻并不一致：一方面研究發(fā)現(xiàn)RFC180A基因突變可能會提高RA患者對于MTX的應(yīng)答率[10,12-13,15-17]，并延長疾病緩解期[18]，這似乎提示著攜帶RFC180A等位基因或許可作為判斷患者對藥物療效提高的標(biāo)志物；另一方面研究發(fā)現(xiàn)，RFC180G攜帶者在使用MTX時可能總的不良反應(yīng)及胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率也會提高[15,19-21]。43T/C位點的變異可能減少RFC1的表達，從而影響MTX的攝取，進而影響MTX的療效和毒性反應(yīng)[22]。其他被研究的位點SLC19A1rs7499、SLC46A1rs2239907、SLCO1B1rs149056可能增加MTX的毒性反應(yīng)的風(fēng)險，SLC19A1單倍型rs7499、rs1051266、rs2838956可能具有幫助識別MTX的毒性反應(yīng)的能力[23-24]。轉(zhuǎn)運至胞內(nèi)的MTX又被細(xì)胞膜上ABC轉(zhuǎn)運體排出胞外。ABC轉(zhuǎn)運體也是一個超家族，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)7個亞家族，超過50個成員，ABCB1是ABC第2個家族的第1個成員，編碼的蛋白是P-糖蛋白（P-gp），是MTX的外排轉(zhuǎn)運體[9]。ABC轉(zhuǎn)運體的基因變異可能影響耐多藥相關(guān)蛋白1-4、多重耐藥蛋白等外排蛋白的功能，通過影響胞內(nèi)MTX的濃度，進而影響藥物的療效及不良反應(yīng)[25-26]。ABCB1的3435C/T突變發(fā)生率較高，可能加快癥狀的緩解及相關(guān)不良事件的發(fā)生[10,25]、2677GA/T位點突變可能也與MTX的療效及安全性有關(guān)，而1236C/T 位點突變未被發(fā)現(xiàn)與MTX的療效及安全性有關(guān)[27]。

2.1.2 藥物代謝酶編碼基因多態(tài)性與甲氨蝶呤的臨床表現(xiàn)胞內(nèi)的MTX可被FPGS代謝為MTX-PG，MTXPG為藥效活性成分。MTX-PG被GGH水解，又生成MTX。在GGH和FPGS編碼基因中，已有多個SNPs被檢測到，包括GGH中的401C/T、354G/T、124T/G、452C/T、1102A/G；FPGS中 的 1994A/G、2572C/T、114G/A[26]。既往研究發(fā)現(xiàn)，GGHT16C與MTX的療效有關(guān)，C等位基因可能減少GGH的活性，導(dǎo)致MTX的外排，提高胞內(nèi)MTX-PG的水平；攜帶GGH16C等位基因的患者（攜帶或不攜帶GGH452C-16T）在使用MTX治療3個月后，臨床癥狀改善更加明顯[26]。GGH-401CC基因型則增加MTX的總的不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。目前，對于FPGS的基因多樣性的研究相對較少，大多數(shù)研究不支持GGH和FPGS多樣性可能會影響MTX的反應(yīng)性的結(jié)論。

2.1.3 作用靶點編碼基因多態(tài)性與甲氨蝶呤的臨床表現(xiàn)MTX-PG可干擾葉酸代謝途徑，通過抑制DNA合成、修復(fù)和細(xì)胞增殖中相關(guān)酶的活動，一方面直接抑制TYMS、DHFR、ATIC；另一方面間接抑制葉酸代謝途徑中的MTHFR。DHFR317A/G可能與患者對MTX的應(yīng)答率下降有關(guān)[25]。常見19-bp基因缺失可能影響DHFR的復(fù)制，但可能對MTX的療效及不良反應(yīng)發(fā)生并不產(chǎn)生影響[28]。另外，攜帶473G/A和35289A/G的SNP未發(fā)現(xiàn)可能影響MTX的療效；rs12517451、rs10072026、rs1643657位點突變可能與MTX的不良反應(yīng)事件的發(fā)生有關(guān)[25]。

MTHFR是目前MTX遺傳藥理學(xué)研究最多的代謝酶。大量研究證明：MTHFR具有基因多態(tài)性，其中667位點、1298位點的多態(tài)性最常見，這2個位點突變均會影響葉酸的代謝。中國人群中，約29%MTHFR基因為677TT型（純合突變），44%為677CT（雜合突變型，3.9%為1298CC型[29]。677CT等位基因可能降低MTX治療應(yīng)答率[15,20]，但卻可能提高病情控制率[30]。然而，近期的一份薈萃研究顯示：MTHFR677CT可能增加MTX在亞洲和高加索RA患者人群中的總的毒性反應(yīng)[31]。另2項研究發(fā)現(xiàn)，MTX對于攜帶1298C等位基因的患者的治療效果較差[20,26]。但有趣的是，當(dāng)使用大劑量MTX時，攜帶1298C等位基因的患者治療效果可能更好，表現(xiàn)為延緩病情進展，并降低C反應(yīng)蛋白（CRP）水平[32-33]。攜帶1298C等位基因可能增加血管內(nèi)皮功能障礙的風(fēng)險，從而引起動脈粥樣硬化等心血管不良事件的發(fā)生，而已知心血管疾病風(fēng)險是罹患RA的獨立危險因素[34]。近期Fan等[35]發(fā)表的一項薈萃分析納入了10個研究，其中1 325例系“MTHFR1298C與MTX療效相關(guān)”的病例，2 777例系“MTHFR1298C與MTX不良反應(yīng)的相關(guān)”的病例，結(jié)果表明MTHFR1298C與MTX的療效或不良反應(yīng)均無相關(guān)性，但亞組分析表明MTX在攜帶MTHFR1298C的南亞人群中的療效下降。盡管相關(guān)研究可能有所限制，但目前多數(shù)學(xué)者支持MTHFR在677T等位基因和1298C等位基因的變異將最有可能作為預(yù)測MTX相關(guān)不良反應(yīng)的標(biāo)志物。另外，MTHFR在白血病、多發(fā)性卵巢綜合征等疾病方面的基因多態(tài)性也是當(dāng)前研究的熱點。

在TYMS基因多態(tài)性方面，研究最多的是位于28 bp重復(fù)（repeats）片段、1494缺失（del6）片段。1個多態(tài)性區(qū)域包含2個或3個28 bp重復(fù)片段（即2R或3R）與TS酶的表達及MTX的療效有關(guān)[36]。攜帶3R等位基因的RA患者和攜帶2R等位基因的患者相比TYMS的mRNA的表達增多、RA疾病的活動度提高、MTX治療時引起的骨髓抑制的風(fēng)險增高，需加大劑量才能達到相同的治療效果[28,37-38]。攜帶TYMS2R等位基因是減少MTX的毒性反應(yīng)的保護性因素[28]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，攜帶3R等位基因和MTX的療效相關(guān)[29]，可能的解釋是3R等位基因可引起TS的表達，進而使MTX-PG對于TS的抑制作用降低[39]。含有1494de16缺失片段的患者TYMS mRNA的穩(wěn)定性和表達下降，MTX的治療效果可能提高[25,37]。

目前，大量研究發(fā)現(xiàn)ATIC基因變異也可能影響了MTX治療效果[27]，ATIC347C/G基因多態(tài)性可能與MTX的療效及不良反應(yīng)均有關(guān)[12-13,25]。675C等位基因可能增強MTX臨床應(yīng)答[40]，而攜帶26293T/C的患者可能對MTX的應(yīng)答率下降[25]。另有研究顯示，雌激素受體1（ESR1）和雌激素受體2（ESR2）與MTX的療效及不良反應(yīng)無相關(guān)性[41]。MTX作用機制通路中最可能存在基因多態(tài)性的位點及結(jié)果見表2。

表2 甲氨蝶呤作用機制通路中可能存在基因多態(tài)性的位點Table 2 Possible gene polymorphisms in the methotrexate pathway in patients with rheumatoid arthritis

2.2 來氟米特遺傳藥理學(xué)

來氟米特系作為不能耐受MTX的早期RA的替代藥物。國內(nèi)常用劑量為20 mg · d-1，最初3 d給予負(fù)荷劑量50 mg · d-1，之后根據(jù)病情給予維持劑量10或20 mg · d-1，口服。但是 40% ～ 70% 的患者在治療的第1年內(nèi)會由于不良反應(yīng)事件（如轉(zhuǎn)氨酶升高、惡心、腹瀉等）的發(fā)生而停藥[12]。通常認(rèn)為，SNPs影響了LEF的藥效/藥動學(xué)參數(shù)，進而影響了LEF的療效和不良事件的發(fā)生。LEF為前藥，口服可迅速吸收，在胃腸道與肝中迅速轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物A771726，藥物大概在7周后達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，根據(jù)藥物濃度不同，其發(fā)揮作用的機制也不同。A771726一方面可逆性地抑制二氫乳酸脫氫酶（DHODH），從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶從頭合成，發(fā)揮抗增殖效應(yīng)，這種抑制作用的強弱取決于靶細(xì)胞對嘧啶從頭合成途徑的依賴程度；另一方面高濃度A771726能夠抑制T、B淋巴細(xì)胞的T細(xì)胞受體和B細(xì)胞受體相關(guān)酪氨酸激酶的活性，阻斷信號傳導(dǎo)，從而抑制活化淋巴細(xì)胞因子TNF和IL-17的產(chǎn)生[42]。通過檢測A771726的濃度可能有助于預(yù)測LEF的治療作用和不良反應(yīng)的指標(biāo)。有文獻報道A771726的穩(wěn)態(tài)血藥濃度和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評價評分（DAS28）有關(guān)[43]，也與LEF引起的相關(guān)不良事件有關(guān)[44]。LEF的作用機制及代謝途徑見圖3。

圖3 簡化的來氟米特作用機制及代謝途徑Figure 3 Abbreviated illustration of the mechanism of leflunomide and its metabolic pathway

2.2.1 代謝酶編碼基因多態(tài)性與來氟米特臨床表現(xiàn)LEF口服后大部分被肝藥酶細(xì)胞色素P450（CYP450）代謝成A771726。CYP450分布于全身各組織，在肝臟中含量最多。CYP450是一個超家族，由一個共同的祖先基因衍生進化而來。迄今為止，人類CYP450已發(fā)現(xiàn)至少18個家族，確定了60多個基因[9]。CYP1A2、CYP2C19、CYP3A4在LEF代謝成A771726的過程中發(fā)揮著重要作用。目前，CYP1A2基因多態(tài)性被認(rèn)為是影響LEF毒性的一個重要的預(yù)測因子。有研究探討在105例RA患者中CYP1A2*1F、CYP1C19*2、CYP2C9*2、CYP1C19*17、CYP2C19*3的攜帶是否影響LEF的療效或不良反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)攜帶CYP1A2*1F CC、CYP1A2*1F A等位基因的患者發(fā)生LEF相關(guān)的毒性反應(yīng)的概率提高9.7倍，而CYP2C9、CYP2C19多基因型和LEF的毒性的關(guān)系暫未觀察到[45]。另有研究觀察了LEF治療的RA患者中CYP1A2和CYP2C19基因多態(tài)性對A771726的藥動學(xué)的影響，該研究納入了67例RA患者，采用高效液相色譜法監(jiān)測A771726穩(wěn)態(tài)血藥濃度；結(jié)果表明攜帶CYP2C19*2等位基因的患者較未攜帶者其A771726口服清除率提高71%；A771726平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度與療效有關(guān)，A771726的血漿濃度越高，CRP下降越明顯，表現(xiàn)為抗炎作用越強；A771726的穩(wěn)態(tài)血藥濃度和LEF的不良反應(yīng)發(fā)生率之間的關(guān)系暫未觀察到[46]。另有研究顯示，CYP3A4基因多態(tài)性與LEF的療效及不良反應(yīng)可能也無關(guān)[47]。以上研究表明：CYP2C19的基因多態(tài)性影響了A771726的血藥濃度，從而可能影響RA患者對于LEF治療的應(yīng)答率，但可能并不影響LEF的安全性。

DHODH是一個單功能蛋白，位于線粒體膜的表面人類DHODH基因序列進化中高度保守，只存在1個由于編碼錯誤而導(dǎo)致的多基因型。攜帶DHODHAA基因型的RA患者的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、視覺模擬評分法（VAS評分更低。O′Doherty等[48]分析了56例使用LEF治療的病人，發(fā)現(xiàn)攜帶DHODH單倍型的患者對于藥物的應(yīng)答率下降，這表明這種單倍型的功能性的變異可能會引起患者對LEF的敏感性下降。

2.2.2 其他基因多態(tài)性與來氟米特臨床表現(xiàn)大量研究表明女性對LEF的反應(yīng)性不及男性[49-50]。雌二醇受體水平可能參與調(diào)控了LEF在胞內(nèi)的作用，雌激素受體（ESR）的狀態(tài)可能影響LEF對于RA患者的療效，攜帶ESR1rs9340799 AA和rs2234693 TT等位基因的患者對LEF的敏感性提高（治療12個月后）；ESR1rs9340799-rs2234693AT單倍型攜帶者對藥物的敏感性更高，G-C單倍型對藥物的敏感性可能下降；ESR2基因rs4986938和rs1256049基因多態(tài)性則與藥物的療效無關(guān)[51]。LEF代謝途徑中最可能存在基因多態(tài)性的位點（見表3）。

表3 來氟米特作用途徑中可能存在基因多態(tài)性的位點Table 3 Possible gene polymorphisms in the LEF pathway in patients with rheumatoid arthritis

2.3 柳氮磺吡啶遺傳藥理學(xué)

SASP作為不能耐受MTX的早期RA患者的替代藥物，臨床上適應(yīng)證也包括輕至重度的潰瘍性結(jié)腸炎。SASP治療RA的機制尚未完全明確，有部分研究認(rèn)為其可能是限制相關(guān)炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，如抑制IL-6、TNFα等，并促進中性粒細(xì)胞凋亡等。SASP臨床常見不良反應(yīng)包括惡心、消化不良、皮疹、頭痛、腹痛等。一些劑量依賴性的不良反應(yīng)可通過減少劑量得到緩解。SASP口服給藥時腸道細(xì)菌將SASP分解成磺胺嘧啶（SP）和5-氨基水楊酸（5-ASA），SP在腸道內(nèi)吸收較好，代謝效率較高，5-ASA在腸道吸收效果相對較差，SASP的不良反應(yīng)的發(fā)生與磺胺嘧啶有關(guān)?；前粪奏ぴ贜-酰胺轉(zhuǎn)移酶（NAT）的作用下可轉(zhuǎn)成乙?；前粪奏ぃ虼舜送緩降拇x率取決于乙?；x表型。慢乙酰化代謝表型的患者更容易對磺胺嘧啶產(chǎn)生不良反應(yīng)。血漿SASP的水平和其代謝產(chǎn)物SP主要受N-酰胺轉(zhuǎn)移酶2（NAT2）的基因多態(tài)性影響。SASP的作用機制和代謝途徑見圖4。

圖4 簡化的柳氮磺吡啶代謝途徑圖Figure 4 Abbreviated illustration of the metabolic pathway of sulfasalazine

NAT主要催化SP進行乙?；x，人體NAT主要分為NAT1和NAT2這2種亞型，二者由獨立的基因進行編碼[9]。NAT2存在明顯的基因多態(tài)性，一些突變可以導(dǎo)致其酶活性的改變，主要有3種表型，即慢代謝型、中間代謝型和快代謝型。亞洲人群中的慢代謝型比例為10% ～ 30%，而歐美人群的慢代謝型比例為40% ～70%[8]。目前已發(fā)現(xiàn)至少88種不同類型的NAT2等位基因，其中野生型被命名為NAT2*4[9]。NAT2的基因多態(tài)性在SASP的代謝中發(fā)揮重要作用。Wiese等[52]研究顯示：血漿SAPA受NAT2和ABCG2的影響，早期RA患者接受包括SASP在內(nèi)的DMARDs治療，在糾正常規(guī)變量后，部分患者由于NAT2表型影響而發(fā)生毒性反應(yīng)。Kita等[53]研究也表明：NAT2慢代謝者發(fā)生不良反應(yīng)的發(fā)生率（62.5%）較快代謝者不良反應(yīng)的發(fā)生率（8.1%）高，并且存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4 羥氯喹藥物遺傳藥理學(xué)

HCQ可單藥治療癥狀較輕的RA患者，臨床更常見的是與MTX二聯(lián)或與MTX、SASP三聯(lián)使用。橫斷面研究顯示我國HCQ的聯(lián)合用藥占95%[1]。臨床常用劑量為200 mg，每日2次。HCQ是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的基礎(chǔ)用藥，在無禁忌證的情況下，可以長期使用[54]。因此，臨床上HCQ更廣泛地用于SLE患者，但存在個體差異，對約40%的患者無效[55]。HCQ的遺傳藥理學(xué)研究主要針對SLE展開?？诜腍CQ 75%以上經(jīng)胃腸道吸收，入血后與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)ABCG2等轉(zhuǎn)運蛋白轉(zhuǎn)運后[56]，30% ～ 60%經(jīng)肝代謝，被CYP2D6、CYP3A4、CYP3A5、CYP2C8等酶作用代謝為去乙基羥氯喹（DHCQ）、去乙基氯喹（DCQ）和雙去乙基氯喹（BDCQ），其中DHCQ為主要代謝產(chǎn)物而BDCQ濃度最低[57]。一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，HCQ治療盤狀紅斑狼瘡的過程中，盡管CYP2C8變異引起患者對藥物的應(yīng)答率增高，但在延緩病情進展方面并未顯示出效果[55]。羅雪梅等[58]研究發(fā)現(xiàn)，CYP3A4* 1G等位基因突變可使HCQ血藥濃度降低，而ABCG2等位基因突變對HCQ的血藥濃度無明顯影響。Lee等[59]研究了韓國人群中最易發(fā)生基因變異的CYP（CYP2D6*10，CYP3A5*3、CYP3A4*18B）的基因多態(tài)性是否影響血中HCQ、DHCQ濃度（[HCQ]、[DHCQ]）以及[DHCQ][HCQ]比值，結(jié)果納入的194例RA患者在服用HCQ 3個月，調(diào)整了年齡、性別、劑量、SLE疾病活動指數(shù)評分后，攜帶CYP2D6*10（rs1065852）的G/G的基因型的患者[DHCQ]:[HCQ]比值最大，在基因型為A/A的患者中比值最??；攜帶CYP2D6*10（rs1135840）的C/C基因型患者[DHCQ]: [HCQ]比值最大，在基因型為G/G的患者中最??；CYP3A5*3和CYP3A4*18B與[HCQ]、[DHCQ]以及[DHCQ]: [HCQ]比值均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。該研究認(rèn)為，[DHCQ]: [HCQ]比值可能與韓國人群中CYP2D6的基因多態(tài)性有關(guān)，HCQ的代謝途徑見圖5；HCQ代謝途徑中可能存在基因多態(tài)性的位點見表4。

圖5 簡化的羥氯喹代謝途徑Figure 5 Abbreviated illustration of the metabolic pathway of hydroxychloroquine

表4 羥氯喹代謝途徑中可能存在基因多態(tài)性的位點Table 4 Possible gene polymorphisms in the hydroxychloroquine pathway in patients with systemic lupus erythematosus

3 結(jié)語

目前，RA的發(fā)病機制尚未完全明確，通常認(rèn)為系多種因素共同作用的結(jié)果。2018年指南的發(fā)布對于促進臨床患者合理診療給予了有效指導(dǎo)。在用藥方面，由于治療藥物新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，新版指南較2010年版指南用藥推薦更加明確。肯定了包括MTX在內(nèi)的csDMARDs在治療過程的首選地位，并重點推薦了MTX、LEF、SASP及HCQ；肯定了bDMARDs在RA治療過程中的作用并作為單一csDMRADs治療未達標(biāo)時的聯(lián)合用藥的選擇，另外，重點推薦了TNF-α拮抗劑及IL-6拮抗劑托珠單抗；同時首次推薦了口服小分子靶向制劑JAK抑制劑托法替布。新版指南中也明確了“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療流程”。相信隨著新指南在臨床的推廣，RA患者的治療獲益將提高。雖然ACR、EULAR及中國RA指南都在強調(diào)個體化用藥，但各指南均未納入個體化用藥的建議，“千人一方、千人一藥”的現(xiàn)狀還可能存在很久，不同患者可能由于個體差異而未達到有效治療并可能增加藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生。隨著相關(guān)基因標(biāo)志物的檢出，或許對改善這一臨床現(xiàn)狀有一定的參考和應(yīng)用的價值。

csDMARDs中的 MTX、LEF、SASP、HCQ廣泛應(yīng)用于臨床，但仍難于預(yù)測藥物對哪些人群更有效，哪些更易發(fā)生不良反應(yīng)。藥物遺傳藥理學(xué)的大量研究表明基因多態(tài)性與藥物的療效和不良反應(yīng)可能有關(guān)。目前，MTX、LEF、SASP、HCQ的藥物遺傳藥理學(xué)研究大部分集中在研究藥物轉(zhuǎn)運體（SLC家族、ABC轉(zhuǎn)運體）、藥物代謝酶（Ⅰ相藥物代謝酶CYP450家族、Ⅱ相藥物代謝酶NAT家族）、藥物受體（雌激素受體）和作用靶點（如TYMS酶等）等方面，截至2019年3月15日，在Pharma GKB數(shù)據(jù)庫中收載MTX有關(guān)遺傳多態(tài)性的臨床注釋128條，證據(jù)級別2A ～ 4級；LEF收載臨床注釋4條，證據(jù)級別3 ～ 4級；SASP收載臨床注釋7條，其中對于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）警示需要注意磺胺引起的不良反應(yīng)，其他位點的基因多態(tài)性的效應(yīng)證據(jù)級別多在3 ～4級；未收載HCQ臨床注釋。這些研究進展為臨床藥物選擇提供了一些思路，但一些因素仍制約著相關(guān)研究結(jié)果，如研究結(jié)論的多樣性及非重復(fù)性。對于有望可作為臨床標(biāo)志物的基因位點，如MTHFR677TT、NAT2*4等也仍需大量大樣本、多中心、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)合理的研究驗證，這需要國家支持和多方共同努力。同時需指出以上主要基于SNP的研究，藥物的療效和毒性往往是多基因、多位點綜合作用的結(jié)果，很多非遺傳因素也會產(chǎn)生干擾，如聯(lián)合用藥、吸煙和飲食等生活習(xí)慣以及環(huán)境等因素的復(fù)雜性決定了尋找有臨床意義的藥物相關(guān)基因位點非常困難，同時也提示僅僅依靠藥物基因組學(xué)或治療藥物監(jiān)測不能為指導(dǎo)患者用藥提供全面的參考信息以進行精準(zhǔn)用藥，必須將多種方法相結(jié)合，充分考慮可能對藥物療效及安全性產(chǎn)生影響的因素。