自身免疫性疾病的治療進展

孫凌云

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京210008）

自身免疫性疾病是一類由于機體自身免疫系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致的多臟器、多系統(tǒng)損害的慢性疾病，主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、干燥綜合征（Sjogren′s syndrome，SS）、多發(fā)性肌炎與皮肌炎（polymyositis，PM/dermatomyositis，DM）等。這類疾病通常累及關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周圍的軟組織，患者一經(jīng)確診應(yīng)當(dāng)及時用藥治療，避免疾病進一步發(fā)展造成肝腎等器官或系統(tǒng)的損害。臨床上常用的糖皮質(zhì)激素和傳統(tǒng)改善病情的抗風(fēng)濕藥物（diseasesmodifying antirheumatic drugs，DMARDs）具有良好的抗炎、止疼以及改善或延緩病情進展的作用，至今仍作為臨床治療風(fēng)濕免疫病的一線選擇。然而，針對一線治療單一或聯(lián)用方案反應(yīng)不佳或無法耐受者，需要考慮其他具有潛在療效的治療方案，如干細胞移植、生物制劑或新型植物藥制劑，以及一些可能調(diào)節(jié)或抑制免疫的抗風(fēng)濕候選藥物，以期緩解這類難治性風(fēng)濕病患者的病情、改善其生活質(zhì)量。

1 干細胞移植

干細胞是一類具有高度自我更新能力和多向分化潛能的細胞，有強大的組織修復(fù)和免疫調(diào)節(jié)能力。干細胞移植療法主要指造血干細胞移植和間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）移植。前者用于自身免疫性疾病的治療，在短期內(nèi)顯示出一定的療效，但該方法費用高，且患者經(jīng)歷化療藥物預(yù)處理后不良反應(yīng)大，長期隨訪復(fù)發(fā)率高，目前臨床已不推薦使用該療法[1]。MSCs則由于低免疫原性、無免疫排斥[2]、多向分化潛能、免疫調(diào)節(jié)、造血支持等優(yōu)點，已作為新的治療方法應(yīng)用于難治性和重癥自身免疫性疾病的治療。

MSCs的免疫調(diào)節(jié)作用主要通過抑制T淋巴細胞、B淋巴細胞、自然殺傷細胞（natural killer cells，NKs）和樹突狀細胞（dendritic cells，DCs）的增殖與活化來發(fā)揮[3-4]。關(guān)于MSCs進一步調(diào)節(jié)B、T淋巴細胞和巨噬細胞的機制，可參見本期《間充質(zhì)干細胞移植在治療自身免疫性疾病中的應(yīng)用進展》一文。目前，國內(nèi)外關(guān)于MSCs移植治療自身免疫性疾病的研究主要集中在多發(fā)性硬化癥，其次是RA、SLE和狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）（數(shù)據(jù)來源：https://clinicaltrials.gov/，檢索截止日期：2019年2月）。臨床結(jié)果顯示，在各疾病采用一線治療后加用MSCs療法，安全且有效，治療后患者復(fù)發(fā)率低。盡管MSCs移植在傳統(tǒng)方法治療無效的免疫性疾病患者中顯示出良好的臨床療效，且未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，但考慮到患者的移植療效存在個體差異，有關(guān)適用對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)以及臨床應(yīng)用的給藥途徑、劑量、頻次等均未形成共識或指南，未來需要進一步大規(guī)模的臨床試驗以指導(dǎo)其應(yīng)用。

2 生物制劑

生物制劑是一類針對機體免疫、炎癥調(diào)節(jié)分子或以受體為靶點的單克隆抗體或天然抑制劑的重組產(chǎn)物，具有良好的免疫調(diào)節(jié)及抗炎活性。在自身免疫性疾病中，生物制劑靶向作用于細胞因子和免疫細胞，通過特異性地針對某一類炎癥介質(zhì)，阻斷疾病的炎癥進程，從而改善及控制病情。根據(jù)作用的靶點不同，生物制劑主要分為3類：1）抗細胞因子活化的生物制劑；2）針對B淋巴細胞的生物制劑；3）針對T淋巴細胞的生物制劑。此外，還有一些針對輔助性T細胞17（T helper cell 17，Th17）的生物制劑或合成肽免疫原也進入風(fēng)濕免疫疾病的臨床試驗或臨床治療，具體見表1。

表1 目前用于自身免疫性疾病治療的生物制劑Table 1 Biological agents for autoimmune diseases

目前，生物制劑在臨床上主要用于治療RA、銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）、強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以及 SLE。TNF-α抑制劑在RA、PsA和AS中的臨床使用頻率最高。當(dāng)患者初次使用TNF-α抑制劑治療失敗或經(jīng)歷不良事件，原則上換用另一種TNF-α抑制劑，若出現(xiàn)嚴重副作用或經(jīng)歷2次及以上使用TNF-α抑制劑失敗，則選用除TNF-α抑制劑以外的其他生物制劑。目前RA患者在非TNF-α抑制劑靶向生物制劑中，會首選利妥昔單抗和托珠單抗[15]。SLE患者常用針對B淋巴細胞的生物制劑，貝利木單抗是首個被美國FDA批準(zhǔn)用于治療SLE的生物制劑，2項Ⅲ期臨床試驗（BLISS-52和BLISS-76）[16-17]均證實其可緩解SLE患者癥狀并改善預(yù)后；而利妥昔單抗對不能耐受或傳統(tǒng)療效不佳或嚴重臟器受累的難治性SLE療效較佳[18]。

理論上，表1中針對各治療靶點的生物制劑對自身免疫性疾病應(yīng)有一定改善作用，但免疫疾病發(fā)病機制復(fù)雜，這些生物制劑的療效及安全性尚需未來高質(zhì)量的臨床多中心隨機對照試驗進行驗證。

3 改善病情的抗風(fēng)濕藥物

目前，DMARDs仍是臨床上治療自身免疫性疾病的基本藥物。鑒于同一治療方案在不同個體中顯示的療效和不良反應(yīng)差異大，研究者們將目光投向遺傳藥理學(xué)，希望通過基因標(biāo)志物的測定助推個體化給藥。傳統(tǒng)DMARDs主要包括甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）和柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）等。新型DMARDs包括環(huán)孢素（cyclosporine A，CsA）、霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）、來氟米特（leflunomide，LEF）等。其中，有關(guān)MTX、HCQ、SSZ和LEF的基因多態(tài)性研究已于本期《傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥的遺傳藥理學(xué)研究進展》一文中詳細闡述，現(xiàn)對余下3類DMARDs的基因多態(tài)性研究進行補充。

3.1 傳統(tǒng)改善病情的抗風(fēng)濕藥物的基因多態(tài)性研究

AZA是巰基嘌呤的1-甲基-4-硝基咪唑-5-基衍生物，在免疫性疾病中的應(yīng)用對象主要是炎癥性腸?。╥n flammatory bowel disease，IBD）患者[19-20]，此外，該藥也用于妊娠的SLE患者、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）及SS等疾病的患者。該藥的優(yōu)勢在于其經(jīng)濟性、妊娠安全性及低肝毒性，但是，仍有約10% ～ 30%的患者服藥后因AZA相關(guān)的不良反應(yīng)而停藥，其中以白細胞減少最為常見[21-23]，并且這一嚴重不良反應(yīng)在亞洲人群的發(fā)生率較高[24-26]。

為了評估患者服用AZA發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險，建議患者用藥前進行AZA代謝相關(guān)酶的基因檢測，包括硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（thiopurine methyltransferase，TPMT）和核苷酸焦磷酸酶15（nucleotide triphosphate diphosphatase 15，NUDT15）。前者是FDA推薦的監(jiān)測位點，但在中國人群的突變頻率低[27-30]。一項涉及87名在筆者所在醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診并服用AZA的患者的研究結(jié)果提示：TPMT*3C的基因突變頻率僅為4.6%，而NUDT15R139C的突變頻率達到32.1%，NUDT15R139C突變與服用硫唑嘌呤導(dǎo)致白細胞減少顯著相關(guān)[31]。中國IBD治療藥物監(jiān)測專家共識[32]中推薦患者用藥前進行NUDT15基因多態(tài)性檢測，以預(yù)測用藥后骨髓抑制的風(fēng)險，但研究結(jié)果是否適用于其他免疫性疾病有待多中心的大樣本研究。

3.2 新型改善病情的抗風(fēng)濕藥物的基因多態(tài)性研究

3.2.1 環(huán)孢素CsA是一種鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，通過影響細胞因子的轉(zhuǎn)錄從而抑制T淋巴細胞活化，發(fā)揮免疫抑制作用。CsA體內(nèi)代謝的肝藥酶主要是細胞色素P450（cytochrome P450，CYP450）3A4 和 CYP3A5，經(jīng)腸道時部分藥物還會被P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）泵出胞外，減少藥物的吸收。研究表明CYP3A5*3突變型純合子患者的血藥濃度更高[33-34]，CYP3A4*1B、*18B等位基因攜帶者可能有藥物清除率升高的趨勢[35-37]，CYP3A4*22攜帶者則顯示出較高的劑量調(diào)整濃度[38-39]。編碼P-gp的ABCB1基因中的3種多態(tài)性，即C1236T、G2677T/A和C3435T，對CsA代謝及療效的影響較小[40-42]，未來研究可以針對單倍型進行分析。此外，一些參與調(diào)節(jié)CYP活性或CsA藥理作用發(fā)揮路徑中涉及的分子，包括過氧化物酶體增殖劑激活受體α（peroxisome proliferators-activated receptor alpha，PPAR-α）[43]、CYP450 氧化還原酶（cytochrome P450 oxidoreductase，POR）[44]、孕烷X受體（pregnane X receptor，PXR）[45]及甲酰肽受體 1（formyl peptide receptor 1，F(xiàn)PR1）[46]的基因多態(tài)性，也可能對CsA的代謝及療效產(chǎn)生影響。然而，目前研究多在臟器移植患者中開展，考慮到CsA在風(fēng)濕免疫疾病中的普遍應(yīng)用，未來應(yīng)以自身免疫性疾病患者為研究對象開展CsA基因多態(tài)性的研究。

3.2.2 霉酚酸酯MMF口服后快速脫酯化為活性產(chǎn)物霉酚酸（mycophenolic acid，MPA），作用于次黃嘌呤單磷酸脫氫酶（inosine-5′-monophosphate dehydrogenase，IMPDH），抑制T、B淋巴細胞增殖，臨床上常用于治療SLE、LN，并能改善硬皮病患者的間質(zhì)性肺炎[47]。MPA是肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（uridine diphosphate glucuronosyl transferaseenemy，UGT）的底物，可被轉(zhuǎn)化為無活性產(chǎn)物7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸（7-O-MPA-glucuronide，MPAG）和少部分的酰基葡萄糖苷酸霉酚酸（MPA acyl glucuronide，Ac MPAG），后者可能與MPA不良反應(yīng)有關(guān)[48]。進入血液循環(huán)的MPA代謝物經(jīng)腎小管上皮細胞外排，此過程涉及ATP結(jié)合盒亞家族C2（ATP-binding cassette subfamily C member 2，ABCC2）及可溶性陰離子轉(zhuǎn)運體（solute carrier organic anion transporter，SLCO）家族[49]。因此，當(dāng)前與MMF藥動學(xué)相關(guān)的基因多態(tài)性研究主要集中在代謝酶 UGT1A9[50-52]、1A8[50,52]、2B7[52-54]亞家族，以及轉(zhuǎn)運酶ABCC2[55-56]和SLCO1B1[57]、1B3[56]亞家族。而MMF的作用靶點IMPDH[58]的基因多態(tài)性也常被研究與藥物藥效學(xué)相關(guān)性。鑒于國外研究的對象主要為器官移植患者，且國內(nèi)相關(guān)研究缺乏，未來需要從大規(guī)模多中心的臨床研究來探索中國人基因多態(tài)性與MMF藥動學(xué)及藥效學(xué)相關(guān)性。

3.3 生物類改善病情的抗風(fēng)濕藥物的基因多態(tài)性研究

生物類DMARDs，即改善病情的抗風(fēng)濕藥物生物制劑。目前有關(guān)生物類DMARDs的遺傳藥理學(xué)研究不多，主要集中于TNF-α抑制劑。研究表明：與RA易感性相關(guān)的遺傳變異與TNF-α抑制劑治療的反應(yīng)無顯著相關(guān)性，包括CD28基因的rs1980422和CCL21基因的rs2812378等[59]。一項涉及65名使用阿達木單抗/英夫利昔單抗的銀屑病患者的研究顯示：包括jagged 2（JAG2）和 adrenoceptor alpha 2A（ADRA2A）基因在內(nèi)的10個單核苷酸多態(tài)性，與抗TNF-α藥物的治療應(yīng)答相關(guān)[60]。依那西普在銀屑病中的應(yīng)答情況與CD84基因多態(tài)性（rs6427528）之間也有強烈關(guān)聯(lián)[61]。尤特克單抗是針對Th17的生物制劑，有研究證實人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-Cw 6可預(yù)測患者對尤特克單抗的反應(yīng)，而IL12Brs6887695 GG基因型表達和rs3212227 非AA基因型表達顯著增加了HLA-Cw6陽性患者治療成功的可能性[62]。

由于生物制劑的療效和安全性仍待進一步驗證，未來更明確的藥理學(xué)作用可能有助于確定影響生物制劑應(yīng)答的相關(guān)基因多態(tài)性。

4 植物藥制劑

植物藥制劑是我國特有的一類傳統(tǒng)DMARDs。該類藥是從傳統(tǒng)中藥中提取的具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用的活性成分，常見的具有調(diào)節(jié)免疫功能的中藥活性成分包括苷類、多糖、生物堿及黃酮類。其中，雷公藤多苷片和白芍總苷片對機體的免疫抑制作用較為典型，目前在臨床上已被廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病的治療。研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量雷公藤總苷可顯著抑制小鼠脾淋巴細胞轉(zhuǎn)化[63]，阻斷T細胞的活化信號[64]，并抑制外周血單核細胞IL-13的釋放[65]。芍藥苷可以下調(diào)膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎模型小鼠IL-6和IL-12水平，抑制DCs成熟，從而下調(diào)Th1和Th17細胞數(shù)和百分比[66]；白芍總苷對Th細胞的這種抑制作用在臨床患者中也得到了驗證[67]。

目前，還有大量中藥經(jīng)臨床前試驗證實具有免疫調(diào)節(jié)作用，有望成為抗風(fēng)濕免疫病的候選藥物。研究顯示柴胡總苷可抑制刀豆素A誘導(dǎo)的小鼠T細胞增殖，并減少其釋放 IL-2、IFN-γ、TNF-α[68]。丹參多糖則通過抑制IFN-α及IL-1β mRNA基因表達發(fā)揮免疫抑制作用[69]。Xu等[70]的研究表明鉤吻堿可對刀豆素A誘導(dǎo)的T淋巴細胞及脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）誘導(dǎo)的B淋巴細胞產(chǎn)生抑制增殖作用。維藥槌果藤則在治療RA模型大鼠研究中顯示了下調(diào)TNF-α、IL-17a水平的作用，效果與雷公藤相當(dāng)[71-73]。此外，雪菊的黃酮類、苯丙素類、倍半萜類和甾醇類成分展現(xiàn)了良好的抗炎、抗氧化作用[74]，也為發(fā)掘雪菊抗痛風(fēng)潛力提供藥效學(xué)基礎(chǔ)。

中醫(yī)藥凝聚了中華民族幾千年來的實踐經(jīng)驗，是中國古代科學(xué)的瑰寶。但其要在現(xiàn)代科學(xué)文明背景下取得突破并走向世界，必須借助現(xiàn)代技術(shù)與試驗方法提取、分離和純化出有效成分，并明確藥效機制。相信未來更多高質(zhì)量的科學(xué)實驗數(shù)據(jù)將作為支撐，從而推動將中藥作為免疫調(diào)節(jié)劑的新藥研發(fā)。

5 具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物

維生素D是一種脂溶性維生素，常用于抗佝僂病，在體內(nèi)經(jīng)肝腎代謝為生物作用形式——1，25-二羥基維生素 D3[1，25-dihydroxyvitamin D3，1，25(OH)2D3]。近來發(fā)現(xiàn)1，25(OH)2D3與自身免疫相關(guān)，具有多種免疫調(diào)節(jié)、抗炎和免疫抑制特性。研究表明：SLE、RA、多發(fā)性硬化癥、克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎等自身免疫性疾病患者的維生素D水平較低，并且低維生素D水平與疾病嚴重程度相關(guān)[75]。補充維生素D有助于免疫系統(tǒng)下調(diào)Th1細胞、上調(diào)Th2細胞，減少自身免疫反應(yīng)的發(fā)生。體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，1，25(OH)2D3的免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制效應(yīng)包括：減少IL-2、IL-12和IL-6的產(chǎn)生；減少INF-γ的產(chǎn)生；下調(diào)TNF水平；上調(diào)IL-4、IL-5 IL-10水平；抑制B淋巴細胞分泌和產(chǎn)生自身抗體[76]。此外，考慮到一些研究表明維生素D3對抗原呈遞細胞、活化的T/B淋巴細胞的作用基于存在于這些細胞中的維生素D受體，未來應(yīng)關(guān)注維生素D受體激動劑在開發(fā)輔助自身免疫性疾病治療方面的潛力。

輔酶Q10（coenzyme Q10，CoQ10）是一種人體內(nèi)合成的脂溶性抗氧化劑，該酶有一定抗炎作用，并能促進免疫系統(tǒng)功能，是一種常見的膳食補充劑。Jhun等[77]的研究結(jié)果提示，CoQ10與二甲雙胍聯(lián)用能改善小鼠膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎以及線粒體功能障礙。對酵母多糖誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎小鼠予以CoQ10處理，觀察到CoQ10減輕關(guān)節(jié)炎的嚴重程度并降低了血清免疫球蛋白濃度，同時減少了Th17細胞和破骨細胞的分化，表明CoQ10可能是RA的潛在治療物質(zhì)[78]。同一研究團隊還驗證了益生菌復(fù)合物、鋅和CoQ10的組合對膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎模型小鼠的療效，結(jié)果顯示該組合療法通過抑制促炎細胞因子的表達、調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡改善了自身免疫性關(guān)節(jié)炎，可作為RA治療的重要候選物。

6 展望

自身免疫性疾病常用的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，其臨床療效在大多數(shù)患者中得到了驗證，但長期用藥可能引發(fā)一系列不良反應(yīng)，并且考慮到受累器官對不同免疫抑制劑的敏感性存在差異，個體化的藥物選擇將是一個難題，需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)類型使用適宜的制劑。以狼瘡為例，其治療方案的選擇可參考本期《免疫抑制藥物在重癥狼瘡中的應(yīng)用》一文。新型療法的開發(fā)可為患者提供更多的選擇尤其對于一些難治性、重癥患者而言，采用幾種藥物合并治療的聯(lián)合療法值得探究。

目前治療前景最好的是干細胞移植療法，臨床研究證實其在多種免疫疾病治療中安全有效，但其對于不同自身免疫性疾病的調(diào)控機制有待進一步闡明。參與自身免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的藥物在臨床上已顯示出較好的治療潛力，但其有效性和治療方案還需要更多大規(guī)模的臨床前、臨床研究證實。生物制劑的優(yōu)勢在于其靶向作用，雖療效顯著，但過敏和嚴重感染的風(fēng)險也大，且有研究報道機體可能再產(chǎn)生針對單抗的抗體，存在耐藥問題和用藥安全等隱患，臨床需引起關(guān)注。此外，目前生物制劑的價格昂貴。相較之下，中國傳統(tǒng)的植物藥制劑的開發(fā)空間較大，且原藥成本低，其主要發(fā)展瓶頸在于明確有效成分并進行分析和提純。綜上，這些具有潛力的免疫療法除需繼續(xù)確證臨床療效及安全性外更重要的是探索其發(fā)揮作用的機制，以期為進一步明確自身免疫性疾病的發(fā)病機制、開發(fā)類似或有關(guān)的可能療法提供新思路。