血管縱切面B超引導(dǎo)方法在PICC置管中的應(yīng)用

顧景艷，葛永勤*，孫柳柳，王雪嬌

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫 214002）

PICC（經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管），是由經(jīng)外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，為中長期靜脈輸液及化療用藥患者提供一條便捷、安全的靜脈通路。PICC因具有置管成功率高、并發(fā)癥少、避免反復(fù)穿刺、無需限制手臂部活動等優(yōu)點在臨床上受到廣大患者的歡迎，得到廣泛應(yīng)用。由于我院沒有PICC置管專用 B 超機，通常采用普通 B 超機行B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置入 PICC 導(dǎo)管，常規(guī)是采用血管橫切面定位穿刺，B超探頭沒有置管專用的導(dǎo)針器，容易出現(xiàn)方向和角度偏差，且微調(diào)困難，有時必須拔出針頭重新穿刺，局部損傷大。從2017年開始，我科采用血管縱切面B超引導(dǎo)方法應(yīng)用于PICC置管，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院腫瘤科2017年1-12月需要PICC置管的住院患者102例，以住院號的單雙隨機分組，觀察組51例：其中宮頸癌25例，內(nèi)膜癌11例，卵巢癌3例，侵蝕性葡萄胎7例，輸卵管2例，子宮肉瘤1例，外陰癌1例，絨癌1例；年齡21-68歲；對照組51例：其中宮頸癌28例，內(nèi)膜癌6例，卵巢癌12例，侵蝕性葡萄胎3例，子宮肉瘤2例，年齡19-71歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），評估局部無感染，皮膚無破損。

1.2 穿刺材料

采用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管套裝，單腔三向瓣膜式，型號為4Fr，導(dǎo)管全長60cm，穿刺針22G。

1.3 儀器準(zhǔn)備

mindray B 超機一臺，mindray 探頭一個。

1.4 操作方法

對照組采用傳統(tǒng)橫切面B超引導(dǎo)方法?；颊咂脚P位，調(diào)整床的高度，使操作平面與患者處于同一水平[1]，上臂外展90度，常規(guī)消毒法消毒鋪巾后扎壓脈帶，操作者位于患者穿刺肢體的一側(cè)，與肢體成垂直，左手持探頭，使血管呈圓筒狀，右手持針頭，垂直刺入血管，見回血后進導(dǎo)絲，插入8cm，左手輕輕放下探頭，同時攜針頭前傾，減少穿刺針頭與血管的夾角，使導(dǎo)絲順利進入血管15cm-20cm，導(dǎo)絲在體外留 10cm-15cm。沿著導(dǎo)絲小心撤出穿刺針。將0.4mL2%的利多卡因直接注射固定位置，實施局部麻醉。用擴皮刀將指定位置進行刺點擴大。隨后，將準(zhǔn)備好的血管鞘組件沿固定位置注射進血管，并逆時針旋轉(zhuǎn)將血管鞘組件的鎖打開，慢慢撤出手術(shù)中用到的擴張器和位置導(dǎo)絲。將固定的長度的PICC輸送到血管鞘中，緩慢撤出血管鞘并將其撕裂。通過B超檢確定內(nèi)靜脈的完整性，不得出現(xiàn)導(dǎo)管的阻礙，緩慢撤出PICC導(dǎo)絲并清理手術(shù)過程產(chǎn)生的血跡，最后剪修導(dǎo)管。進而進行連接器的安裝、沖管、按壓刺點、固定。

觀察組進行PICC置管時采用血管縱切面B超引導(dǎo)方法，操作者于穿刺肢體一側(cè)，與肢體成平行，常規(guī)消毒鋪巾后扎壓脈帶，左手持B超探頭后探到血管，使血管成管狀，右手持針，在探頭的側(cè)邊30-45°角進針，必要時可前后左右四個方向調(diào)整穿刺角度，見回血后進導(dǎo)絲，無需壓低針頭，導(dǎo)絲順利進入血管后15cm-20cm，導(dǎo)絲在體外留 10cm-15cm。隨后操作步驟同對照組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

收集二組患者一次穿刺置管成功率和置管并發(fā)癥的資料，進行統(tǒng)計學(xué)分析。該實驗借助SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量單位用±s表示，并通過x2進行數(shù)據(jù)的二次分析，P＜0.05表示數(shù)據(jù)間存在差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者穿刺置管成功率的比較 見表1。

表1 二組患者一次穿刺成功率比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者出現(xiàn)2例穿刺局部血腫，對照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中穿刺局部血腫3例，皮疹2例，靜脈炎2例，穿刺點局部感染2例，血栓形成1例。見表2。

3 討 論

當(dāng)患者需要化療時，常采用PICC置管方法，以期減少藥物的滲漏及反復(fù)穿刺對血管的刺激，減少靜脈炎和局部組織壞死的發(fā)生。由于部分患者血管條件差，難以反復(fù)尋找合適的穿刺部位。近年來，B超引導(dǎo)下進行PICC置入逐漸在臨床上得以廣泛開展，使穿刺成功率有所提高。B超下PICC 置管技術(shù)在穿刺前可直觀地顯示病人血管的解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)血流和音頻信號探查血管的位置，并可觀察到血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度、管壁距體表距離等，增加了血管定位的精確性[2]。然而采用血管橫切面B超引導(dǎo)法PICC置管，由于探頭橫面寬5cm，較側(cè)面寬，屏幕上顯示血管呈圓形，在橫切面中確定中間進針點時仍存在較大誤差。穿刺部位一旦出現(xiàn)偏差，可調(diào)整角度小，影響穿刺成功率。

表2 二組患者穿刺后并發(fā)癥比較

近年來，血管縱切面B超探查引導(dǎo)技術(shù)在臨床上漸漸得以開展。該技術(shù)用探頭縱軸探測血管，屏幕上顯示血管的縱切面，呈管形走向，可達(dá)6cm-7cm，穿刺針進入皮下后，操作者可看著屏幕調(diào)整進針角度和方位。因此，一次穿刺置管成功率大大提高。本文資料顯示，觀察組采用血管縱切面B超引導(dǎo)方法置入PICC導(dǎo)管，其成功率明顯高于血管橫切面B超引導(dǎo)方法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

由于血管縱切面B超引導(dǎo)下，屏幕顯示的血管精度遠(yuǎn)高于橫切面B超引導(dǎo)方法，一次穿刺成功率大大提高，有效避免因反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，減少了穿刺、置管過程中穿刺針的機械性摩擦刺激，減少局部血腫形成、感染、機械性靜脈炎和血栓形的發(fā)生。本文中，觀察組與對照組相比，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。也就是說在普通B超機引導(dǎo)下塞定格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管過程中，采用血管縱切面B超引導(dǎo)方法優(yōu)于血管橫切面B超引導(dǎo)方法。此方法尤其適合沒有PICC置管專用B超機的醫(yī)院，可以推廣使用。