非諾貝特聯(lián)合前列地爾治療糖尿病腎病的療效及作用機制

宋青青， 莫小慶， 黃春, 黃云飛， 陳文俊， 周曉明

湛江中心人民醫(yī)院內分泌科(廣東湛江 524037)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥。大量研究[1-2]認為,該病的發(fā)生、發(fā)展與糖代謝異常、高血脂、微循環(huán)障礙、炎癥反應增強等因素有關。其中微循環(huán)障礙和炎癥反應在DN的發(fā)病中起重要作用。非諾貝特是過氧化物酶增殖體激活受體(peroxisome proliferator activated receptor alpha，PPAR-α)激動劑，它通過與PPAR-α受體結合而發(fā)揮作用[3]。近來研究發(fā)現(xiàn)，非諾貝特除了具有調脂作用外，它還對微血管內皮細胞有抗炎作用，并且還可以影響凝血-纖溶系統(tǒng)，而且這些作用不依賴其調脂作用[4]。前列地爾是一種抗血小板聚集藥物，能夠改善組織器官功能。近年來有許多研究表明[5-6]，前列地爾還具有擴張血管、改善微循環(huán)、抑制炎癥反應、保護血管內皮細胞和抗血栓作用。目前關于非諾貝特聯(lián)合前列地爾治療是否能更有效延緩DN發(fā)展的相關研究較少。本研究旨在探討非諾貝特聯(lián)合前列地爾治療DN的療效及其作用機制，為臨床中更好地治療DN 和延緩DN病情發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集并分析2017年6月至2018年1月在湛江中心人民醫(yī)院內分泌科住院治療的100 例DN患者臨床資料?；颊吣挲g60～70歲，平均(65.4±4.5)歲,其中男 52 例，女48例，研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組50例。對照組：男27 例，女23 例，平均年齡(63.7±5.5)歲；觀察組：男25 例，女25 例，平均年齡(64.5±5.3)歲。兩組患者的病程、年齡、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿蛋白排泄率(UAER)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有研究對象均滿足以下條件：依據(jù)1999年WHO中關于“糖尿病”診斷標準，以及參照Mogenson分期法，出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，或24 h尿微量白蛋白定量在30～300 mg，Ⅲ期DN患者；心、肝、腎等臟器功能正常。排除標準：排除發(fā)熱、泌尿感染、原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、妊娠及哺乳期婦女、肺不張、肺血管炎、肺栓塞、凝血功能障礙者、臨床資料不全者等。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)湛江中心人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 對照組予非諾貝特(法國利博福尼制藥公司產(chǎn)品, 批號H20160155)0.2 g/次,1次/d，連續(xù)服用12周。觀察組在對照組治療基礎上予前列地爾注射液(哈藥集團生物工程有限公司生產(chǎn)，批號：H 2110707)10 μg+生理鹽水100 mL，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用1周。3個月為1個療程，療程結束后進行評定。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療后的臨床療效，以及兩組治療前后FPG、HbA1C、BUN、UAER、Scr、TG、TC、LDL-C、HDL-C、β2-微球蛋白(β2-MG)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(Fib)、內皮素-1(ET-1)水平變化。觀察時間為12周。并記錄是否有藥物不良反應發(fā)生。治療期間若患者依從性差、治療效果差或者出現(xiàn)無法耐受的藥物不良反應，可退出試驗。

1.4 檢測方法 血糖測定采用葡萄糖氧化酶(HK)法。HbA1C測定采用高壓液相色譜法。血脂測定采用的為氧化酶法。尿液β2-MG、SCr、血清BUN采用放射免疫分析法。hs-CRP的測定采用激光散射比濁法。Fib測定采用凝固法。ET-1測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。

2 結果

2.1 治療前后FPG、HbA1C、TG、TC、LDL-C 及HDL-C指標變化 兩組患者治療3個月后FPG、HbA1C、TG、TC、LDL-C水平明顯下降(P<0.05),HDL-C水平明顯上升(P<0.05)。兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別FPG(mmol/L)HbA1C(%)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)對照組 治療前8.5±1.68.0±1.14.8±1.52.89±0.773.35±0.821.24±0.26 治療后6.7±1.4?7.1±0.3?3.3±0.8?1.62±0.52?2.60±0.67?1.36±0.78?觀察組 治療前8.3±1.88.2±0.94.9±1.42.94±0.633.28±0.931.30±0.61 治療后6.3±1.8?6.8±0.6?3.5±0.7? 1.72±0.67?2.75±0.60?1.42±0.49?

*與治療前比較P<0.05

2.2 治療前后SCr、BUN、UAER、β2-MG指標變化 兩組患者治療3個月后 SCr、BUN、UAER、β2-MG水平明顯降低(P<0.05)。觀察組BUN、SCr、UAER、β2-MG水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別 UAER(μg/min)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)β2-MG(mg/L)對照組 治療前89.3±4.26.96±1.42 70.2±15.734.3±4.5 治療后78.7±3.2?6.01±0.92?60.7±13.9 ?17.1±3.6?觀察組 治療前90.5±5.17.04±1.3773.8±16.635.7±5.2 治療后75.2±3.7?5.94±1.47?58.4±17.0?12.7±2.9?

*與治療前比較P<0.05

2.3 治療前后hs-CRP、Fib、ET-1指標變化 兩組患者治療3個月后hs-CRP、Fib、ET-1水平明顯下降(P<0.05)。觀察組hs-CRP、Fib、ET-1水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應 兩組患者治療過程中都沒有出現(xiàn)橫紋肌溶解、腹瀉、皮疹、惡心、瘙癢等不良反應，觀察組患者治療過程中出現(xiàn)1例輕度血管炎癥反應，對照組未出現(xiàn)。

組別 hs-CRP(mg/L)Fib(g/L)ET-1(mg/L)對照組 治療前15.32±2.747.41±3.5456.4±11.0 治療后9.28±2.63?5.36±1.59?40.2±9.5?觀察組 治療前15.60±2.817.66±3.2358.2±10.4 治療后5.73±1.72?2.98±1.52?32.5±6.8?

*與治療前比較P<0.05

3 討論

DN是最常見的糖尿病微血管病發(fā)癥，在西方發(fā)達國家，每年大約40%的糖尿病患者發(fā)展成DN[7]。根據(jù)上海研究資料顯示，我國每年大約有 63.9%的糖尿病患者最終發(fā)展成DN[8]。DN早期無明顯的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)尿蛋白，腎功能就會持續(xù)惡化，隨著疾病的進展，它最終會發(fā)展成腎功能衰竭。在西方發(fā)達國家，DN已經(jīng)成為引起終末期腎功能衰竭的首要因素[9]。

DN主要由腎小球系膜細胞的過度增殖以及系膜區(qū)域中系膜基質蛋白、膠原纖維蛋白的堆積等逐步演變而來。隨著疾病的發(fā)展，它最終導致終末期腎功能衰竭，嚴重影響患者的生活質量[10-11]。大量研究[1-2]認為，該病的發(fā)生、發(fā)展與糖代謝異常、高血脂、微循環(huán)障礙、炎癥反應增強等因素有關。目前，關于DN的發(fā)病機制研究很多。最近研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應和微循環(huán)障礙在DN的發(fā)病中起著重要作用。

在糖尿病的早期階段，患者體內血糖升高，高血糖可以通過多種途徑促進腎素-血管緊張素-醛固酮(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)激活，RASS系統(tǒng)可以激活腎臟 NF-κB相關信號通路。NF-κB為炎癥反應活化中心，它可以引起腎臟內單核巨噬細胞浸潤，并分泌大量炎性因子,如白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-1B、Fib 和 腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等，這些炎癥因子參與了DN的發(fā)生和發(fā)展[12]。最近，有研究發(fā)現(xiàn)[13]，早期DN患者體內 hs-CRP、Fib 等炎性因子水平已顯著升高。hs-CRP是急性時相反應極其靈敏的指標，由炎癥因子如IL-6誘導，在肝臟內合成，并參與炎癥反應。hs-CRP可以引起腎小球系膜過度氧化，促進系膜細胞增生、系膜基質增厚,從而導致腎臟微血管病變，最終導致患者腎功能損害[14]。Fib為肝臟內合成的急性時相反應蛋白，受IL-6調控，反應凝血與纖溶亢進的指標，是血栓形成的前體。可以刺激血管壁動脈硬化發(fā)生，也可致使血管內皮通透性增加，加速腎小球病變。Fib水平升高既提示血管壁存在炎癥，還可提示腎小球內存在血栓[15]。近來人們發(fā)現(xiàn)體內炎性因子水平的升高與動脈粥樣硬化程度、UAER 水平呈正相關。因此，改善DN患者體內炎癥狀態(tài)可明顯降低蛋白尿，減輕腎損傷程度。

在糖尿病早期，高血糖可以通過激活蛋白激酶C通路(protein kinase c, PKC)、多元醇通路、己糖胺通路及晚期糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation end products,AGEs)形成等途徑促進糖尿病微血管病變的發(fā)生發(fā)展。其中主要通過PKC通路和AGEs形成影響微循環(huán)。PKC可增加轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)的表達, TGF-β1可以使腎小管ET-1表達增加[16]。ET-1是血管損傷的重要標志物，是急性血管損傷重要指標。它具有強烈的收縮血管作用，可以反映血管損傷的嚴重程度。ET-1可以促進腎小球系膜細胞的增殖，促進腎小球系膜細胞分泌Ⅳ型膠原蛋白，導致系膜基質增厚，加重腎損害[17-18]。因而ET-1能夠反映DN患者腎臟微循環(huán)損傷嚴重程度。

非諾貝特是一種PPAR-α受體激動劑，它可以通過與PPAR-α受體結合而發(fā)揮作用[5]。早期實驗[19]已經(jīng)證明，非諾貝特可以通過抑制高糖培養(yǎng)下的腎小球系膜細胞增殖，從而發(fā)揮腎保護作用，為我們臨床研究提供了理論依據(jù)。最近的研究[4]發(fā)現(xiàn)，非諾貝特除了具有調脂作用外，它還對微血管內皮細胞有抗炎作用，并且還可以影響凝血-纖溶系統(tǒng)，而且這些作用不依賴其調脂作用[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過非諾貝特治療后，觀察組與對照組患者體內hs-CRP、Fib水平均較治療前明顯下降，患者體內炎癥狀態(tài)較之前明顯改善。與此同時，患者體內BUN、UAER、SCr、β2-MG水平較治療前明顯下降。這表明非諾貝特可以通過減輕DN患者體內炎癥反應發(fā)揮腎臟保護作用。這與國外一些研究[20]結果相一致。而目前國內對非諾貝特臨床研究大多基于其降脂作用所發(fā)揮效果，對于降脂以外腎臟以及腎保護作用機制研究甚少，因此本研究為臨床上非諾貝特在腎臟疾病中應用提供了一定依據(jù)。

前列地爾是一種抗血小板聚集藥物，能夠調節(jié)組織器官功能，近來研究[3]表明，前列地爾還具有擴張血管、改善微循環(huán)、抑制炎癥反應、保護血管內皮細胞和抗血栓作用。前列地爾中的主要活性成分是前列腺素E1， 它可以改善血管活性,對改善微循環(huán)灌注效果較好[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在加入前列地爾治療后，患者尿蛋白水平明顯減少，腎功能明顯改善。與對照組相比，使用前列地爾后，觀察組患者體內ET-1水平顯著降低。這一結果表明，前列地爾可以通過抑制血小板聚集來改善血液高凝狀態(tài)，從而增加腎臟血流量，改善腎臟微循環(huán)，改善腎臟濾過功能，有效降低了尿蛋白含量，發(fā)揮腎臟保護作用。這與近幾年來前列地爾在DN治療中的相關研究[23]中所得結果相一致。與以往研究所不同的是，前列地爾與非諾貝特聯(lián)合應用尿蛋白減少較明顯，其療效優(yōu)于單一應用療效。

本研究發(fā)現(xiàn)非諾貝特與前列地爾聯(lián)合運用可以明顯減少尿蛋白，改善DN患者的腎功能，臨床效果顯著, 其機制可能是通過減輕DN患者體內炎癥反應并改善患者腎臟微循環(huán)從而發(fā)揮腎保護作用。而且聯(lián)合應用療效優(yōu)于單效，為我們臨床工作提供治療方向，值得臨床推廣。但本研究的觀察時間較短、規(guī)模小，未能進行長期隨訪，未能對非諾貝特聯(lián)合前列地爾的長期療效進行評估，仍需要進一步的大規(guī)模、長期臨床研究驗證。