單髁關(guān)節(jié)置換治療高齡內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎*

曹振武， 王竣， 麥秀鈞， 馮恩輝， 徐逸生， 黃永明， 蘇海濤△

1深圳平樂骨傷科醫(yī)院老年骨科(廣東深圳 518000)； 2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣東廣州 510000)； 3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科(廣東廣州 510120)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis OA)作為一種關(guān)節(jié)退行性病變，影響著全世界的中老年人，其在全球發(fā)病率約占總?cè)丝诘?%～13%[1]，在我國，其發(fā)病率僅次于心血管疾病，位列第二。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的發(fā)病部位可累及髕股關(guān)節(jié)面、脛股內(nèi)側(cè)及外側(cè)關(guān)節(jié)面，大約50%的KOA患者主要是發(fā)生在脛骨關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，而很少發(fā)生在脛股關(guān)節(jié)外側(cè)及髕骨股骨關(guān)節(jié)[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)被視為治療中晚期KOA的金標(biāo)準(zhǔn)。對于身體狀況差、基礎(chǔ)病多的高齡患者，雖然TKA術(shù)后能良好地緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能及提供可靠的假體生存率[3-5]。但是其創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多及術(shù)后隱形失血量多，同時也增加了高齡患者的死亡風(fēng)險。因此，對于僅累及單一間室病變的KOA高齡患者而言，TKA也許并不是首選的手術(shù)方案。微創(chuàng)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty， UKA)與TKA相比，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，可能是高齡單間室病變KOA患者理想的手術(shù)方案之一。UKA保留了更多的韌帶，對軟組織破壞較少，能提供比TKA能更好的膝關(guān)節(jié)活動度，患者術(shù)后滿意度更高。但臨床上對高齡患者行UKA手術(shù)報道較少，本研究的目的是通過臨床及影像學(xué)評估75歲及以上患者行UKA術(shù)后，評估其手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)后情況，為UKA在高齡患者中的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月至2016年6月在廣東省中醫(yī)院行UKA治療的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的75歲及以上患者29例(29膝)，其中男13例(13膝)，女16例(16膝)；左膝14例，右膝15例，年齡75～87歲，平均(78.5±3.1)歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合美國骨科醫(yī)學(xué)會2013年頒布的《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡75～90歲，關(guān)節(jié)疼痛以內(nèi)側(cè)為主；(3)影像學(xué)表現(xiàn)：內(nèi)側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，影像學(xué)分期：Ahlback 3～4；(4)內(nèi)翻畸形以關(guān)節(jié)內(nèi)為主，畸形<15°，術(shù)前關(guān)節(jié)活動度至少≥90°，屈曲畸形≤10°；(5)外側(cè)間室寬度≥3 mm，外翻應(yīng)力位片是內(nèi)側(cè)間室可恢復(fù)；(6)患者身體狀況可行手術(shù)治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的；(2)術(shù)中探查前交叉韌帶(ACL)功能不全或外側(cè)間室退變嚴(yán)重的；(3)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差的，內(nèi)外側(cè)副韌帶或后交叉韌帶功能缺失的；(4)術(shù)中麻醉狀況下，膝關(guān)節(jié)屈曲<120°；(5)伴隨其他膝關(guān)節(jié)病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、夏科氏關(guān)節(jié)等。

1.2 方法 患肢大腿上止血帶，置于大腿托架上使膝關(guān)節(jié)屈曲小腿自然下垂，麻醉后膝關(guān)節(jié)必須至少能屈曲120°。假體均使用OxfordⅢ假體，活動平臺。

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一醫(yī)生主刀完成，具體操作：(1)取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁直行切口(約8～10 cm)切開關(guān)節(jié)囊，切除部分髕下脂肪墊，術(shù)中探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室磨損情況及ALC狀況，如果ALC功能缺失或外側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重，予改行TKA手術(shù)。(2)切除內(nèi)側(cè)半月板，清除脛骨和股骨內(nèi)側(cè)增生骨贅，采用脛骨髓外定位方式行脛骨截骨，取出切下的脛骨平臺，以確定脛骨假體的尺寸。(3)清除股骨髁間骨贅，采用股骨髓內(nèi)定位的方式，膝關(guān)節(jié)屈曲至 90°，后交叉韌帶起點上1 cm沿股骨機械軸方向鉆孔，植入導(dǎo)向金屬桿，確定截骨位置。(4)股骨后髁截骨，測量截取骨塊厚度(一般不多于4 mm)，股骨研磨從1 mm開始逐漸增加致屈伸間隙平衡。(5)安裝假體試模，判斷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及試模的匹配度。(6)安裝涂抹骨水泥的脛骨和股骨假體，安裝聚乙烯活動平臺襯墊，屈伸膝關(guān)節(jié)再次確認(rèn)襯墊有無撞擊、旋轉(zhuǎn)等。(7)松止血帶，電刀廣泛止血，沖洗切口，雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射止痛，放置負壓引流，關(guān)閉切口，棉墊包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防下肢血栓治療，當(dāng)天患者行股四頭肌肌力鍛煉及主動收縮練習(xí)，適度屈膝功能鍛煉, 次日拔出引流管，床邊練習(xí)屈膝活動或借助行器下地行走，1周后行 X 線片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后血色素下降情況。

1.3.2 療效評價指標(biāo) 患者術(shù)前及術(shù)后脛股踝角(FTA)、患膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)，視覺模擬評分(VAS評分)，膝關(guān)節(jié)KSS 功能評分。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)情況 本組29例患者平均手術(shù)時間為(87.1±16.4)min，術(shù)中出血量為(36.2±19.7)mL，術(shù)后24 h引流量為(79.9±59.3)mL，術(shù)后血紅蛋白平均降低(12.1±8.4)g/L。

2.2 臨床療效評價

2.2.1 KSS評分 29例患者術(shù)后KSS評分優(yōu)(85～100分)22例(22膝)，良(70～84分)6例(6膝)，可(60～69分)1例(1膝)，總體優(yōu)良率96.6%(28/29)。末次隨訪患者KSS評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2.2 VAS評分 膝關(guān)節(jié)疼痛方面，術(shù)后VAS疼痛評分比術(shù)前下降，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后患者KSS評分、VAS評分比較分

2.2.3 ROM UKA術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)活動度明顯改善，術(shù)后ROM與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2.4 FTA UKA術(shù)后，患者下肢力線亦得到矯正，患者的FTA術(shù)后比減少術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項目術(shù)前術(shù)后t值P值ROM104.8±1.4120.3±10.1-5.05<0.05FTA180.6±4.6175.9±4.24.98<0.05

2.3 隨訪 本組29例患者隨訪(22.6±3.4)個月，所有患者無感染、假體松動、下肢深靜脈血栓形成、脫位、脛骨平臺骨折等并發(fā)癥，術(shù)后無翻修，假體生存率100%，手術(shù)前后典型X線片比較見圖1。

術(shù)后1年內(nèi)3例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，2例考慮骨質(zhì)疏松，靜滴密固達抗骨質(zhì)疏松后疼痛可緩解；1例疼痛主要由于髕骨關(guān)節(jié)退變增生，術(shù)中髕股外側(cè)增生骨贅清理不完全，術(shù)后上下樓梯仍有少許疼痛，手術(shù)前后X線片見圖2。

A、C：術(shù)前下肢負重全長片；B、D：術(shù)后20個月下肢負重全長片，假體位置良好，內(nèi)翻畸形矯正

A、B:術(shù)前，見髕股關(guān)節(jié)增生明顯；C、D：術(shù)后，可見術(shù)后髕股關(guān)節(jié)外側(cè)緣殘余少量骨質(zhì)增生

3 討論

隨著生活水平的提高和醫(yī)療條件的進步，高齡人口逐漸增加。高齡患者指75歲及以上的老年人，他們身體機能減退，抵抗力差，而且常伴有心血管、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期風(fēng)險大。對于高齡單間室KOA患者，盡可能選擇一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式是十分必要的。UKA僅置換病變的關(guān)節(jié)面，未被累及的關(guān)節(jié)面及前后交叉韌帶均被保留，對關(guān)節(jié)囊的破壞小，相對于TKA具有創(chuàng)傷小、出血量少[6-7]、手術(shù)時間短[8]等優(yōu)勢。

UKA置換術(shù)后假體周圍骨密度發(fā)生變化，是產(chǎn)生持續(xù)疼痛常見原因之一[9-11]。高齡患者常常伴有骨質(zhì)疏松，局部骨密度降低、骨小梁強度下降均會導(dǎo)致負重區(qū)骨及軟組織壓力而增加產(chǎn)生疼痛，甚至導(dǎo)致假體周圍骨折。本研究中2例患者術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛，予行抗骨質(zhì)疏松治療后疼痛明顯緩解。目前部分學(xué)者認(rèn)為，髕骨關(guān)節(jié)面退變情況不作為UKA的絕對禁忌證，UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)髕前疼痛與內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面退變無明顯相關(guān)性[12-14]，UKA術(shù)中可以處理髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)增生，緩解因內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面退變引起的疼痛，但髕股外側(cè)面退變嚴(yán)重仍是術(shù)后疼痛的原因之一。本組1例患者術(shù)后側(cè)位片示髕股外側(cè)緣骨質(zhì)增生，上下樓梯及下蹲時疼痛明顯，但術(shù)后疼痛總體較前緩解，患者功能活動滿意。

UKA的理想適應(yīng)證為[15-16]：(1)年齡≥60歲；(2)孤立的內(nèi)側(cè)或外側(cè)OA或骨壞死；(3)體重小于82 kg；(4)成角畸形<15°，可以被動糾正；(5)屈曲攣縮畸形<5°和ROM≥90。禁忌證包括活動量大的人群，年齡<60歲及炎性關(guān)節(jié)等。UKA對適應(yīng)證的選取比TKA更為嚴(yán)格，僅適用于單間室病變患者。雖然UKA術(shù)后臨床結(jié)果與TKA相比更具優(yōu)勢，但術(shù)后翻修率及假體的生存率仍是兩種手術(shù)方式最關(guān)鍵的差異。早期研究發(fā)現(xiàn)UKA術(shù)后翻修率較TKA高[17-18]，這也許是UKA過去常被認(rèn)為是一種過渡性手術(shù)，對于高齡患者而言，術(shù)后二次手術(shù)的創(chuàng)傷遠高于首次行TKA治療。

然而隨著材料學(xué)的發(fā)展，假體設(shè)計的改進及手術(shù)技術(shù)的提高，UKA在高齡患者中亦取得滿意的療效及可靠的假體生存率。劉曉東等[19]報道21例UKA術(shù)后高齡患者(平均年齡73.5歲，平均隨訪18個月)，術(shù)后平均HSS評分90分，較術(shù)前平均HSS評分72分具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后隨訪無感染、血栓、假體松動等并發(fā)癥。王益民等[20]對18例UKA患者(70～85歲)術(shù)后隨訪3～6個月，功能活動滿意，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。Fabre-Aubrespy等[21]對比75歲以上老年患者行UKA及TKA治療，術(shù)后16年兩者假體存活率相似(91.8%，94.6%，P=0.65)，但UKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能活動及關(guān)節(jié)遺忘評分更高。Siman等[22]研究亦發(fā)現(xiàn)，75歲以上患者分別行UKA及TKA手術(shù)，UKA術(shù)后患者恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥與中期生存率與TKA相當(dāng)。Iacono等[23]對64例UKA患者(年齡>75歲)隨訪6～13年，術(shù)后患者療效滿意。近年來亦有文獻報道UKA的生存率超過20年[24-25]。

UKA術(shù)后失敗的原因除了術(shù)后感染外，還包括假體無菌松動和襯墊異常的磨損，這可能是年輕的、活動量大的患者失敗的主要原因。但對于老年患者而言，他們的功能需求量低，運動量少，這都會降低UKA術(shù)后機械摩擦導(dǎo)致的失敗。W-Dahl等[26]發(fā)現(xiàn)UKA的翻修率隨著年齡的增加反而以5.6%的速率減少。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效及假體生存率不僅與患者年齡、體重等自身狀況有關(guān)，還與術(shù)者對疾病適應(yīng)證的把握、手術(shù)技術(shù)水平及假體設(shè)計等有關(guān)。嚴(yán)格把握適應(yīng)證，根據(jù)每一個患者的實際情況選擇個體化的手術(shù)方式，才能取得滿意的療效。本研究表明，對于高齡內(nèi)側(cè)KOA患者，UKA能取得滿意的臨床效果，UKA與TKA一樣適用于高齡患者，值得臨床推廣。