LISS系統(tǒng)治療RorabeckⅡ型股骨遠(yuǎn)端假體周圍骨折的療效分析*

田振江， 劉焱杰， 馮恩輝， 潘建科， 麥秀鈞， 劉軍， 黃永明△

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣東廣州 510405)； 2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科(廣東廣州 510120)

隨著生活水平及人口老齡化的提高，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)在臨床上越來越得到廣泛運(yùn)用，已成為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，且每年的增加量約為8%[1]。但是隨著手術(shù)率的提高，術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)病率也越來越高。TKA后假體周圍骨折是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生在股骨髁上區(qū)域，相關(guān)研究表明TKA術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生率為0.3%～2.5%[2]。由于骨折部位有假體的存在，使得骨折的處理難度增大，若治療不佳往往會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的功能障礙和并發(fā)癥，有報(bào)道，其并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)25%～75%[3]。本研究回顧性分析2012年6月至2017年5月間我院骨科收治的9例TKA后RorabeckⅡ型股骨遠(yuǎn)端假體周圍骨折的患者的臨床資料和隨訪情況，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2017年5月在我院收治的行切開復(fù)位LISS鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的患者共9例，均為女性，年齡58～72歲，平均(63.8±4.4)歲。本文的研究對象均為全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后RorabeckⅡ型股骨遠(yuǎn)端骨折病例，假體周圍骨折距TKA手術(shù)時(shí)間為3～58個(gè)月，平均(24.6±21.3)個(gè)月。所有患者均有不同程度的骨量缺少或骨質(zhì)疏松。本次骨折原因均為外傷，其中8例為跌倒外傷，1例為交通事故損傷。

1.2 方法

1.2.1 分型方法 采用Rorabeck分型方法[3-4]，根據(jù)骨折有無移位與假體的固定情況分為3型。(1)Ⅰ型：骨折無移位，假體未松動(dòng)；(2)Ⅱ型：骨折已移位，假體未松動(dòng)；(3)Ⅲ型：無論骨折有無移位，假體已松動(dòng)或毀損。

1.2.2 手術(shù)方法 入院后常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線和(或)CT掃描檢查了解骨折移位情況及判斷假體是否松動(dòng)，骨密度檢查患者骨量，雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查中未發(fā)現(xiàn)患肢深靜脈血栓。排除麻醉及手術(shù)常規(guī)禁忌證后，在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下，9例患者均采用微創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)行內(nèi)固定治療，選用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，盡可能減少對局部軟組織的破壞和剝離，暴露骨折線和股骨外側(cè)髁檢查假體是否松動(dòng)，牽引患肢閉合復(fù)位滿意后，沿切口向近端插入股骨遠(yuǎn)端 LISS板，將LISS鋼板和骨貼合，C臂機(jī)透視判斷滿意后打入鎖定螺釘以固定，在股骨髁上骨折遠(yuǎn)端不干擾假體情況下，植入遠(yuǎn)端5～6枚鎖定螺釘、近端4枚螺釘。如出現(xiàn)骨缺損，則行一期植骨術(shù)。

1.3 術(shù)后管理 內(nèi)固定術(shù)后給予局部冷敷以減少出血滲出、抬高患肢促進(jìn)回流。術(shù)后第2天開始患側(cè)肢體的股四頭肌等長收縮練習(xí)。術(shù)后第3天后開始患肢CPM康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4周在支具和助行器保護(hù)下開始部分負(fù)重，并根據(jù)術(shù)后X線復(fù)查情況指導(dǎo)患者逐漸增加功能和負(fù)重鍛煉。術(shù)后常規(guī)抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成及抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 骨折愈合情況、假體是否穩(wěn)定、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分[5](Hospital for Special Surgery knee score，HSS)評定患者的膝關(guān)節(jié)功能、視覺模擬疼痛評分(VAS評分)[6]評估患者疼痛程度。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 9例患者均為RorabeckⅡ型，通過門診或電話進(jìn)行隨訪，術(shù)后每4周拍攝X線片觀察骨折愈合情況，隨訪12～60個(gè)月，平均(32.3±14.1)個(gè)月。

2.2 療效 成功8例，術(shù)后均無切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)及鋼板斷裂等并發(fā)癥。8例患者骨折愈合時(shí)間15～24周，平均(19.6±3.3)周；術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(121.8±10.3)°,HSS功能評分為76～90分，平均(83.2±4.4)分；視覺模擬疼痛評分(VAS評分)3～5分，平均(3.5±0.75)分。術(shù)后復(fù)查顯示骨折愈合良好、斷端對合整齊，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、VAS評分、HSS評分見表1。

表1 8例患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的隨訪結(jié)果

失敗1例，在術(shù)后3個(gè)月因LISS鋼板松動(dòng)導(dǎo)致骨折畸形愈合，再次入院排除手術(shù)禁忌證后行長柄限制性假體置換術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，囑患者定期復(fù)查以便進(jìn)行隨訪，失敗病例手術(shù)前后的X線片見圖1。

3 討論

伴隨著全膝置換與翻修術(shù)數(shù)量的迅速增加，膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折也成為膝關(guān)節(jié)重建外科領(lǐng)域內(nèi)越來越受關(guān)注的問題。TKA后股骨假體周圍骨折不同于其他類型的股骨髁上骨折，因?yàn)橛屑袤w的存在而使得治療該類變得比較困難。臨床上常常由于骨折固定不堅(jiān)強(qiáng)而導(dǎo)致骨折畸形愈合和骨不連。

TKA后股骨假體周圍骨折是指膝關(guān)節(jié)平面上15 cm以內(nèi)或股骨假體上方5 cm以內(nèi)的骨折。其發(fā)生主要是由與跌倒有關(guān)的低能量骨折機(jī)制引起的，或由于假體組件松動(dòng)，與磨損有關(guān)的溶骨性病變，假體周圍感染或與移位錯(cuò)位相關(guān)的應(yīng)力性骨折導(dǎo)致的創(chuàng)傷[7]。假體周圍骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要包括：創(chuàng)傷、股骨前方的切跡、屈伸受限、血管損傷、感染、膝關(guān)節(jié)僵硬，TKA翻修術(shù)，長期使用類固醇，骨質(zhì)疏松，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高齡，女性患者和神經(jīng)系統(tǒng)疾病[8]。

TKA后假體周圍骨折的治療比較困難,主要原因是：(1)骨折斷端距離假體位置較近，放置內(nèi)固定時(shí)較困難；(2)骨折部位骨質(zhì)較差，常因骨質(zhì)壓縮而形成骨缺損，易導(dǎo)致內(nèi)固定失??；(3)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為合并不同程度的基礎(chǔ)疾病的高齡人，其骨折端愈合能力相較于年輕患者差；(4)若有韌帶附著的結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需使用限制型假體[9-10]。有研究[11]表明相對于初次全膝關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)來說，假體周圍骨折的患者再住院率提高了將近2倍，且住院時(shí)間也相對較長。并且還會(huì)占用更多的醫(yī)療資源：包括假體周圍骨折治療的本身、住院時(shí)間的延長、占用更多的護(hù)理資源以及更高的再住院率。

A：RorabeckⅡ型骨折；B：Liss鋼板內(nèi)固定術(shù)后；C：術(shù)后3個(gè)月后鋼板松動(dòng)；D：使用長柄限制性假體行翻修術(shù)

治療上，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨髁上骨折的治療應(yīng)根據(jù)骨折部位、移位程度、骨折穩(wěn)定性、假體周圍骨丟失程度及假體固定情況而定。有學(xué)者認(rèn)為，TKA術(shù)后股骨遠(yuǎn)端假體周圍骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)是非手術(shù)治療[12]。然而，在這種情況下愈合率差、畸形愈合和關(guān)節(jié)僵硬都是需要重視的。TKA后股骨假體周圍骨折的成功治療結(jié)果主要包括骨折愈合，維持假體的穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)不低于骨折前或>90°，并恢復(fù)到骨折前的行走狀態(tài)[13]。Lesh等[14]提出對于膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療，無論是采取手術(shù)還是保守治療，在保證療效的前提下，可允許2 cm內(nèi)的下肢縮短以及骨折端冠狀面上殘留10o以內(nèi)的屈曲畸形。

RorabeckⅡ型股骨髁上骨折雖然斷端有移位而假體未松動(dòng)，可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。隨著固定技術(shù)從石膏固定演變?yōu)橥鈧?cè)鎖定鋼板和現(xiàn)代逆行髓內(nèi)釘，治療結(jié)果大幅改善[15-16]。有研究[17]表明使用單側(cè)或雙側(cè)鎖定鋼板和微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)，術(shù)后可達(dá)到93.2%的骨折愈合率。目前較常用的是LISS固定技術(shù)，其技術(shù)要點(diǎn)主要是經(jīng)皮下內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)，使骨折固定更加簡便易行，且還有利于骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)。

本研究中9例RorabeckⅡ型股骨假體周圍骨折的患者全部接受手術(shù)，由同一主刀醫(yī)生采用鎖定鋼板(LISS系統(tǒng))進(jìn)行手術(shù)治療。LISS鋼板系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于：首先，鋼板與股骨遠(yuǎn)端貼合良好，鎖定螺釘可以提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，不易產(chǎn)生內(nèi)、外翻成角及固定不穩(wěn)定等情況；其次，尖端設(shè)計(jì)對骨膜損傷較小，不需要廣泛地剝離軟組織和骨膜，有效地保留了骨折端的血運(yùn)，有利于骨折的愈合；最后，堅(jiān)強(qiáng)的固定也便于患者進(jìn)行術(shù)后早期的功能鍛煉，有助于功能恢復(fù)。其中1例在內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月因發(fā)生LISS鋼板松動(dòng)而再次入院，通過影像學(xué)檢查提示骨折端可見骨痂生成，內(nèi)固定松動(dòng)而導(dǎo)致骨折斷端再次發(fā)生移位，骨密度檢測提示骨質(zhì)疏松癥。有研究表明LISS系統(tǒng)固定失敗的原因主要有兩個(gè)，一是在骨不連或延遲愈合時(shí)進(jìn)行早期負(fù)重，二是內(nèi)固定系統(tǒng)的位置放置不良[18]。其他因素還包括骨質(zhì)疏松、感染、骨折位置較低而難以得到穩(wěn)定的固定等。該患者出院后并未聽從醫(yī)生建議而接受系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，又因急于下地行走而導(dǎo)致過早地完全負(fù)重，但是目前關(guān)于LISS鋼板的參考文獻(xiàn)中并沒有具體說明什么時(shí)候可以允許負(fù)重。Kregor等[19]認(rèn)為，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有明顯的骨痂時(shí)，此時(shí)進(jìn)行漸進(jìn)的負(fù)重是安全的。因此，我們建議直到在X線片上完全看到骨性愈合才能進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。我們對該患者進(jìn)行了再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折斷端有較明顯的骨質(zhì)硬化，且假體已經(jīng)松動(dòng)，故使用髁限制性假體行膝關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)以達(dá)到更好的療效。

本研究的局限性之一是病例數(shù)量較少。另外，缺乏對照組也會(huì)導(dǎo)致該研究結(jié)論存在一定的偏倚。仍需大樣本的對照研究以幫助關(guān)節(jié)外科醫(yī)生提高這類骨折的治療效果。

盡管假體周圍骨折的發(fā)生率在逐年增加，將成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所必須面臨的挑戰(zhàn)，但隨著骨科內(nèi)置物設(shè)計(jì)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的成熟，對于假體周圍骨折的治療方法也有越來越多的研究報(bào)道[20-22]。因此應(yīng)在TKA術(shù)后積極防治骨質(zhì)疏松，防跌倒以預(yù)防骨折的發(fā)生；對于RorabeckⅡ型股骨假體周圍骨折需要完善檢查以明確診斷，了解周圍骨質(zhì)情況，結(jié)合患者的具體情況制定個(gè)性化的治療，從而達(dá)到較滿意的臨床效果。