快速康復外科對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液內(nèi)環(huán)境的影響*

潘建科, 黃和濤, 楊偉毅, 劉軍, 曾令烽, 梁桂洪, 陳紅云， 曹學偉△

1廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科(廣東廣州 510120)； 2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院(廣東廣州 510405)

快速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減輕機體的應激反應，促進患者術(shù)后加速康復，達到縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥以及降低再入院風險和死亡風險，其終極目標是達到手術(shù)無痛無應激無風險[1]。然而目前國內(nèi)外尚鮮見對全膝置換術(shù)后白細胞、血紅蛋白、血小板、總蛋白、白蛋白、D-二聚體、超敏C反應蛋白、紅細胞沉降率(ESR)等指標變化規(guī)律的研究。為此，本研究回顧分析快速康復外科對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者白細胞、血紅蛋白、血小板、總蛋白、白蛋白、凝血、D-二聚體、超敏C反應蛋白、ESR等血液內(nèi)環(huán)境指標的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1—12月在廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行全膝關(guān)節(jié)置換的患者217例，其中男34例，女183例。(1)納入標準：患者第一診斷符合2015 AAOS膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)診斷標準[2]；術(shù)前手術(shù)方案由3位專家參與制定,其中包括1位主任醫(yī)師或至少2位副主任醫(yī)師；患者符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應證[3]。(2)排除標準：合并地中海貧血等血液病患者、缺鐵性貧血、痛風性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等。

共納入患者217例，其中男34例，女183例，左膝104例，右膝113例，均為行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者一般情況見表1。

項目數(shù)值性別(例) 男34 女183年齡(歲)69.547±7.264患膝(例) 左104 右113身高(cm)155.93±6.82 BMI(kg/m2)26.33±3.62骨密度(例) 骨質(zhì)疏松79 低骨量64維生素D(ng/mL)26.63±9.37合并疾病(例) 高血壓127 2型糖尿病47 高脂血癥73 冠心病 8 高尿酸55膽固醇(mmol/L)5.46±1.08三酰甘油(mmol/L)1.50±0.72血尿酸(μmol/L)382.56±100.35骨代謝三項 堿性磷酸酶(μg/L)87.78±50.02 鈣(mmol/L)2.31±1.62 磷(mmol/L)1.19±0.15

1.2 方法 手術(shù)均由同一醫(yī)療小組完成,圍手術(shù)期的管理如下：

1.2.1 術(shù)前康復功能鍛煉指導

1.2.1.1 入院第1天 做好入院系統(tǒng)評估:生活自理能力(BADL)、焦慮(SAS)量表、疼痛(VAS)評分、血栓(capirini)評分；根據(jù)入院后的具體評估結(jié)果采取針對性的措施，如進行疼痛、焦慮、血栓及功能鍛煉等方面的綜合性科普宣教。入院評估后立即開始相關(guān)功能鍛煉：咳嗽訓練、直腿抬高訓練、股四頭肌收縮訓練、踝泵運動及膝關(guān)節(jié)屈伸運動等[4]。

1.2.1.2 術(shù)前1 d (1)手術(shù)適應性訓練以減輕焦慮：通過高清手術(shù)視頻向患者及家屬詳細講解手術(shù)流程、介紹圍手術(shù)期注意事項。(2)個性化圍術(shù)期腸道管理方案：根據(jù)手術(shù)類型及手術(shù)時間制定相應的禁食時間標準，術(shù)前2 h可適當飲用生理鹽水或其他清亮液體，最大程度減輕因長時間禁食而引起的胃腸道不適[4]。

1.2.2 手術(shù)當天 (1)術(shù)后胃腸道管理規(guī)范：患者回病房后立即評估患者精神狀態(tài)、吞咽等功能，確定無誤吸風險后，可進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，盡可能減輕禁食引起的胃腸道反應，提高患者滿意度及舒適度；(2)功能鍛煉：待麻醉效應結(jié)束后，立即進行踝泵訓練、直腿抬高、伸膝等功能鍛煉；(3)術(shù)后早期下地活動：常規(guī)術(shù)后2～4 h下床活動，下床前評估生命體征、疼痛、全身肌力情況、助行器使用狀態(tài)、家屬與患者理解和配合能力等[4]。

1.2.3 應用全程出血管理方案 術(shù)前(上止血帶前)10 min氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，然后上止血帶；縫合手術(shù)切口時以氨甲環(huán)酸1～2 g進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注；術(shù)中微創(chuàng)操作。手術(shù)過程中進行4次針對性止血：(1)脛骨平臺截骨時進行膝下內(nèi)、外側(cè)動脈、脛前返動脈、后方關(guān)節(jié)囊滋養(yǎng)血管止血；(2)骨水泥硬化過程中進行脛前返動脈、膝上內(nèi)側(cè)動脈、皮下等血管止血；(3) 松止血帶后止血；(4)關(guān)節(jié)腔沖洗完畢后再次止血[4]。

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后視切口滲血情況選擇不放置引流或放置普通負壓引流；術(shù)后6 h打開術(shù)口引流管引流，術(shù)后第1天拔除引流管；術(shù)后2～4 h在護士協(xié)助下扶助行器下地行走及站立；術(shù)后第1天自主扶拐下地行走，并進行床邊主動性屈膝練習；術(shù)后6 h雙下肢穿梯度壓力彈力襪并開始進行冰敷：術(shù)口冰敷30 min，2次/d；術(shù)后第1、3、6天復查血常規(guī)、凝血、肝功、超敏C反應蛋白、D-二聚體、ESR等指標；手術(shù)后當天及術(shù)后第1天分別予氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注；排除抗凝禁忌證后，術(shù)后第1天開始予利伐沙班或低分子肝素抗凝，同時口服益氣活血中藥治療[4]。

1.2.4.1 術(shù)后1～7 d (1)功能鍛煉：直腿抬高訓練：20次×5 min/組或10次×10 min/組(共100 min)，踝泵運動500次/d；曲伸訓練：15 min/次，2次/d；膝關(guān)節(jié)伸直角度目標：<10°，彎曲角度：1周內(nèi)達到90～120°[4]。(2)若術(shù)側(cè)下肢出現(xiàn)皮下瘀斑，予四子散熱敷瘀斑治療以活血散瘀[5]，20 min/次，2次/d。(3)吳茱萸熱敷腹部[6]：吳茱萸、粗鹽各250 g，布袋封裝，加熱至60℃后置于患者臍周熱敷并按摩腹部20 min，2次/d。

1.2.4.2 規(guī)范化疼痛管理 (1)疼痛評估每天至少1次，若評分≥4分，則將評估次數(shù)增至4次/d，≥7分時6次/d。當患者疼痛評分≥4分時，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案。(2)疼痛評分在3分以下時，通過心理調(diào)適、更換體位、音樂療法等進行干預。(3)中醫(yī)特色療法輔助鎮(zhèn)痛：在耳穴神門、交感、皮質(zhì)下、膝4個穴位用王不留行進行耳穴壓籽治療以減輕疼痛，每天按壓穴位4次，每穴按壓1 min[4]。(4)術(shù)側(cè)大腿腫脹疼痛，予消腫止痛膏外敷以消腫止痛[7]，1貼/d，貼服6～8 h。

1.2.4.3 血栓預防 (1)評估。(2)根據(jù)評估結(jié)果，遵醫(yī)囑采取基礎預防、物理預防、藥物預防三大措施，并加入中醫(yī)特色護理。(3)中醫(yī)護理技術(shù)介入預防血栓：拍打、艾灸足底涌泉穴治療：拍打頻率為30次/min，10 min/次，3次/d。艾灸足底涌泉穴治療：15 min/次，1次/d。

1.3 出院指導 (1)出院后康復方案：每天堅持做直腿抬高訓練、踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸訓練；(2)隨訪宣教：出院后1、3、6、12 個月返院復查，其中第3、6、12個月拍X線片復查，其后每年至少復查1次；(3)生活方式指導：盡可能在平地行走，避免爬山及過量上下樓梯，避免摔倒；(4)術(shù)口護理指導：術(shù)口如輕微紅腫可自行進行冰敷治療，如出現(xiàn)明顯紅腫、局部皮溫升高、疼痛等，立即返院復診[4]。

1.4 觀察指標 觀察并準確記錄術(shù)后第1、3、6天血液指標：白細胞、血紅蛋白、血小板、D-二聚體、白蛋白、總蛋白、ESR、超敏C反應蛋白等指標的變化。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血液指標變化 患者白細胞在術(shù)后第1天上升到高峰，其后呈逐漸下降趨勢，在術(shù)后第3～6天呈逐漸趨于平穩(wěn)。術(shù)后紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比積變化趨勢具有相似性，在術(shù)后3 d內(nèi)均呈下降趨勢，術(shù)后3～6 d呈逐漸上升趨勢。術(shù)后血小板計數(shù)在3 h內(nèi)呈下降趨勢，術(shù)后3 h至術(shù)后3 d內(nèi)呈相對平穩(wěn)趨勢，術(shù)后3～6 d呈上升趨勢。凝血酶原時間在術(shù)后1 d內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢，術(shù)后第1天達頂峰，術(shù)后1～3 d呈下降趨勢，術(shù)后3～6 d趨于平穩(wěn)，基本恢復術(shù)前水平。凝血酶時間在術(shù)后呈持續(xù)下降趨勢，至術(shù)后第3天達到最低，術(shù)后3～6 d趨于平穩(wěn)，有輕微上升趨勢?；罨糠帜蠲笗r間在術(shù)后3 h內(nèi)呈下降趨勢，術(shù)后3 h后開始逐漸緩慢上升，術(shù)后第3天逐漸升至術(shù)前水平。纖維蛋白原在術(shù)后3 h內(nèi)持續(xù)下降，而在術(shù)后3 h至術(shù)后3 d呈持續(xù)上升趨勢，術(shù)后3～6 d上升趨勢趨于緩慢，達到術(shù)前正常水平以上。D-二聚體在術(shù)后3 h內(nèi)快速上升，術(shù)后3 h至術(shù)后1 d上升相對緩慢，至術(shù)后1 d達到高峰，術(shù)后1～3 d持續(xù)下降，而術(shù)后3～6 d又有上升趨勢。見表2，圖1～10。

項目術(shù)前術(shù)后3 h術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第6天白細胞計數(shù) (×109·L-1)6.625±1.77112.569±3.63613.279±3.3279.192±2.4838.427±2.421紅細胞計數(shù) (×1012·L-1)4.455±0.5154.072±0.4753.999±0.4823.731±0.4953.809±0.469血紅蛋白測定 (g/L)130.014±13.846 118.193±13.744116.681±12.976107.557±13.813110.834±13.514紅細胞比積測定(%)39.642±3.74236.265±3.63335.493±3.53933.064±3.90533.985±3.856血小板計數(shù) (×109·L-1)247.144±56.403214.573±52.401223.625±55.469222.473±59.038262.717±64.995凝血酶原時間 (s)12.972±1.06413.750±0.69614.348±1.68013.314±1.07713.179±0.762凝血酶時間 (s)17.103±2.07716.680±2.06316.682±1.28315.758±0.86115.767±0.956活化部分凝血活酶時間 (s) 36.863±3.64534.619±3.78236.513±3.90636.285±3.87637.387±4.325纖維蛋白原 (g/L)3.748±0.7733.218±0.7263.658±0.7354.590±0.9104.761±0.897D-二聚體 (mg/L FEU)0.848±0.8874.344±3.0054.579±3.4582.019±1.1783.139±2.074

2.2 術(shù)后總蛋白、白蛋白、血沉、超敏C反應蛋白變化 患者術(shù)后總蛋白及白蛋白的變化趨勢具有一致性，術(shù)后總蛋白及白蛋白均呈下降趨勢，至術(shù)后第3天達到最低值，其后呈逐漸上升趨勢。超敏C反應蛋白在術(shù)后呈持續(xù)上升趨勢，至術(shù)后3 d達到最高峰，其后呈逐漸下降趨勢。血沉在術(shù)后3 d內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢，術(shù)后3～6 d上升趨勢相對緩慢，逐漸趨于平穩(wěn)。見表3，圖11～14。

圖1白細胞計數(shù)變化趨勢

圖2 紅細胞計數(shù)變化趨勢

圖3 血紅蛋白測定變化趨勢

圖4 紅細胞比積測定變化趨勢

圖5 血小板計數(shù)變化趨勢

圖6 凝血酶原時間變化趨勢

圖7 凝血酶時間變化趨勢

圖8 活化部分凝血酶時間變化趨勢

圖9 纖維蛋白原變化趨勢

圖10 D-二聚體變化趨勢

項目術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第6天總蛋白 (g/L)72.342±6.17164.228±5.06163.259±4.80365.009±4.131白蛋白(g/L)42.659±3.53837.243±2.87136.763±2.66838.587±2.647超敏C反應蛋白(mg/L)6.558±11.19223.560±16.10330.539±24.17622.705±22.460血沉(mm/h)36.036±20.40044.137±22.00953.018±20.28354.686±19.767

圖11 總蛋白變化趨勢

圖12 白蛋白變化趨勢

圖13 超敏C反應蛋白變化趨勢

圖14 血沉變化趨勢

3 討論

隨著外科手術(shù)技術(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)器械的不斷更新，外科觀念也在發(fā)生不斷變化，快速康復外科的理念由此應運而生，使外科由“單純手術(shù)治療疾病”變?yōu)椤笆中g(shù)治療疾病并促進快速康復”。這一理念的提出充分體現(xiàn)了快速康復在治療疾病過程中的重要作用[8-10]。ERAS理念以患者為中心，重視術(shù)前多學科綜合評估及高危因素的多科協(xié)作預防，保證手術(shù)及后續(xù)治療的安全性、整體性，通過選擇合適的、個性化的治療方案，最大程度地降低手術(shù)并發(fā)癥、節(jié)約醫(yī)療成本。ERAS強調(diào)圍手術(shù)期管理，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的多學科、多模式協(xié)作，將治療效果最大化，充分體現(xiàn)以人為本的生物醫(yī)學理念[11]。目前，ERAS理念已廣泛運用于骨科、肝膽外科、胃腸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等領域，均獲得了較為優(yōu)越的效果，對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥、促進快速康復、提高患者及家屬滿意度等方面均發(fā)揮了重要作用。

3.1 相關(guān)指標的變化趨勢分析

3.1.1 白細胞變化趨勢分析 患者術(shù)后白細胞在術(shù)后第1天上升到高峰，其后呈逐漸下降趨勢，在術(shù)后第3～6天呈逐漸平穩(wěn)趨勢，這屬于單純手術(shù)應激引起的白細胞變化。以上血流動力學變化與既往研究相比較，本研究白細胞在術(shù)后1 d即達到高峰，并逐漸下降，而張卓等[12]的研究顯示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未發(fā)生感染組白細胞在術(shù)后3 d內(nèi)均持續(xù)上升，至術(shù)后第3天達到高峰，其后逐漸下降，而發(fā)生感染組術(shù)后白細胞持續(xù)升高，至術(shù)后2周仍在升高，這提示在臨床工作中，若患者術(shù)后3 d以上白細胞仍呈持續(xù)上升趨勢，需引起重視，進一步完善超敏C反應蛋白[13]、降鈣素原等相關(guān)炎癥指標以評估是否存在感染，及時對癥處理，積極預防關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染等嚴重并發(fā)癥。本研究患者在術(shù)后1 d白細胞即上升至最高峰，較其他同類研究的峰值時間明顯縮短，這可能與ERAS方案的實施存在一定關(guān)系，患者術(shù)后白細胞升高通常與手術(shù)因素刺激、患者心理及術(shù)后疼痛等密切相關(guān)，而ERAS方案在圍手術(shù)期從患者教育、術(shù)前康復、全程出血管理、疼痛管理等多方面進行了全面系統(tǒng)的指導，患者在圍手術(shù)期進行了生理及心理上的一系列必要調(diào)適，這對預防應激性白細胞升高具有重要意義。

3.1.2 紅細胞系變化趨勢分析 患者術(shù)后紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比積變化趨勢具有相似性，在術(shù)后3 d內(nèi)均呈下降趨勢，術(shù)后第3～6天呈逐漸上升趨勢，這對術(shù)后監(jiān)測患者是否存在持續(xù)性術(shù)口內(nèi)出血、是否需要使用止血藥物干預等均具有一定指導意義。研究顯示[14-15]，在圍手術(shù)期合理使用氨甲環(huán)酸，可以較為有效地減少術(shù)中及術(shù)后出血量，從而保證血紅蛋白的下降幅度不至于過大，并且氨甲環(huán)酸的使用不增加血栓事件發(fā)生率，具有較好的安全性與有效性[16-17]。本研究患者進行圍手術(shù)期全程出血管理，在術(shù)前、術(shù)中分別進行氨甲環(huán)酸的全身及局部用藥，對減少手術(shù)及術(shù)后失血具有一定作用。

3.1.3 凝血相關(guān)指標變化趨勢分析 患者術(shù)后血小板計數(shù)在3 h內(nèi)呈下降趨勢，術(shù)后3 h至術(shù)后3 d內(nèi)呈相對平穩(wěn)趨勢，術(shù)后3～6 d呈上升趨勢。凝血酶原在術(shù)后1 d內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢，術(shù)后第1天達頂峰，術(shù)后1～3 d呈下降趨勢，術(shù)后3～6 d趨于平穩(wěn)，基本恢復術(shù)前水平。凝血酶在術(shù)后呈持續(xù)下降趨勢，至術(shù)后第3天達到最低，術(shù)后3～6 d趨于平穩(wěn)，有輕微上升趨勢?；罨糠帜蠲冈谛g(shù)后3 h內(nèi)呈下降趨勢，術(shù)后3 h后開始逐漸緩慢上升，術(shù)后第3天逐漸升至術(shù)前水平。纖維蛋白原在術(shù)后3 h內(nèi)持續(xù)下降，而在術(shù)后3 h至術(shù)后3 d呈持續(xù)上升趨勢，術(shù)后3～6 d上升趨勢趨于緩慢，達到術(shù)前正常水平以上。凝血系統(tǒng)激活后產(chǎn)生的凝血酶是凝血的關(guān)鍵，凝血酶的產(chǎn)生也同時激活抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，以維持新的凝血與抗凝血平衡。血小板直接參與凝血過程，手術(shù)后血管內(nèi)皮細胞損傷，使血小板黏附并被激活，而凝血酶也可作為血小板的激活劑，進而與血小板表面相應的受體結(jié)合，最終形成血小板血栓。而血小板活化后，表面出現(xiàn)帶負電荷的磷脂，促使凝血酶原等凝血因子的結(jié)合，從而產(chǎn)生大量的凝血酶，如此循環(huán)往復，促進損傷局部止血。而此時同時被激活的抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)使得止血反應限制在損傷局部，以保持全身血液的流體狀態(tài)。

3.1.4 D-二聚體變化趨勢分析 D-二聚體在術(shù)后3 h內(nèi)快速上升，術(shù)后3 h至術(shù)后1 d上升相對緩慢，至術(shù)后1 d達到高峰，術(shù)后1～3 d持續(xù)下降，而術(shù)后3～6 d又有上升趨勢。D-二聚體是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖維蛋白原溶解亢進的常用標志物。D-二聚體同時也是交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的重要產(chǎn)物，其水平升高在很大程度上預示著體內(nèi)存在著較為頻繁的纖維蛋白降解過程[18]。研究結(jié)果顯示術(shù)后D-二聚體上升到最高值的時間與纖維蛋白原術(shù)后下降到最低值的時間相符合，表明術(shù)后1 d內(nèi)人體處于高凝狀態(tài)，此時應積極預防血栓等不良事件，合理抗凝治療，這與我科ERAS方案中抗凝藥物的使用時點相一致。

3.1.5 蛋白相關(guān)指標變化趨勢分析 患者術(shù)后總蛋白及白蛋白的變化趨勢具有一致性，術(shù)后總蛋白及白蛋白均呈下降趨勢，至術(shù)后第3天達到最低值，其后呈逐漸上升趨勢，相關(guān)研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥與否，與患者年齡、失血量、術(shù)前蛋白水平、術(shù)后C反應蛋白、ESR、白細胞計數(shù)、手術(shù)及止血帶使用時間等呈正相關(guān)[19]，甚至國外有研究[20]認為術(shù)后低蛋白血癥是患者進行全膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的危險因素。故在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應注意監(jiān)測患者白蛋白變化情況，積極預防低蛋白血癥的發(fā)生。

3.1.6 炎癥指標變化趨勢分析 超敏C反應蛋白在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后呈持續(xù)性上升趨勢，至術(shù)后第3天達到最高峰，其后轉(zhuǎn)而呈逐漸下降趨勢。血沉在術(shù)后3 d內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢，術(shù)后3～6 d上升趨勢相對緩慢，逐漸趨于平穩(wěn)。既往研究顯示，超敏C反應蛋白通常在骨科術(shù)后的第2天達到峰值，術(shù)后1周左右逐漸下降到術(shù)前水平[21-22]。超敏C反應蛋白升高可作為提示感染的敏感性指標，峰值的持續(xù)時間提示感染的嚴重程度，峰值下降通常是炎癥反應得到有效控制的標志[23]。目前認為，超敏C反應蛋白高低與炎癥及組織損傷嚴重程度呈正相關(guān)，當發(fā)生炎癥反應或組織損傷時，超敏C反應蛋白的變化對判斷疾病惡化、轉(zhuǎn)歸具有重要意義[17]。無獨有偶，血沉水平亦是反映機體炎癥反應的有效指標，ESR變化的快慢與紅細胞間聚集力、血液黏度等具有密切關(guān)系。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，破裂的細胞、脂肪滴等進入血液循環(huán)，對血液黏度、紅細胞聚集力產(chǎn)生一定影響，從而導致ESR改變[24]。由于上述指標的變化常常受到組織損傷、應激反應等相關(guān)因素的影響，故臨床中需要綜合白細胞、超敏C反應蛋白、ESR等的動態(tài)變化來判斷是否存在感染等情況。

3.2 小結(jié)與展望 本研究結(jié)果與既往研究相比，運用ERAS理念的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)后減輕機體炎癥反應、減少血紅蛋白丟失、抗凝與纖溶系統(tǒng)激活等方面均具有一定的優(yōu)勢，ERAS理念的運用可較為迅速地恢復凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡，有效降低手術(shù)失血量、防止血栓事件等的發(fā)生。由于本研究為基于真實世界的非隨機對照試驗，其研究結(jié)果更接近臨床實際，但在療效差異性比較方面具有一定局限性，尚需進行更大規(guī)模的多中心臨床真實世界研究以便提供更為可靠的結(jié)論。