前瞻性干預(yù)對(duì)尿流改道手術(shù)患者術(shù)后腹壁造口并發(fā)癥的影響

梅惠媛, 王金梅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 4B病區(qū), 上海, 201203)

根治性膀胱切除、尿流改道是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1], 具有切除病變徹底、局部復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，但該手術(shù)方式改變了患者原有的排尿方式，患者術(shù)后留有永久性腹壁造口，需要終生佩戴尿袋。造口是一個(gè)污染環(huán)境，可刺激造口周?chē)恼Ｆつw，導(dǎo)致造口周?chē)ぱ?、造口皮瓣缺血性壞死發(fā)生。馬娥等[2]研究顯示，尿流改道腹壁造口患者的術(shù)后生活質(zhì)量普遍偏低，其中一個(gè)重要因素就是患者大多無(wú)醫(yī)療背景，自我護(hù)理能力差，不能適應(yīng)造口，也不能有效預(yù)防并發(fā)癥，故術(shù)后腹壁造口的護(hù)理是值得臨床關(guān)注的問(wèn)題。本研究選取80例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的尿流改道腹壁造口患者作為研究對(duì)象，探討前瞻性護(hù)理在造口并發(fā)癥中的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2016年5月收治的40例尿流改道腹壁造口患者納入對(duì)照組，另選取2016年6月—2018年6月收治的40例尿流改道腹壁造口患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均為浸潤(rùn)性膀胱癌，知曉自身病情，簽署知情同意書(shū); ② 行根治性手術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定; ③ 未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移; ④ 初中以上學(xué)歷; ⑤ 無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙; ⑥ 無(wú)腹壁大手術(shù)史; ⑦ 理解能力、溝通能力正常; ⑧ 能自我進(jìn)行造口護(hù)理; ⑨ 全身皮膚狀況完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 生活不能自理; ② 術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良者; ③ 既往精神病史、心理疾病史; ④ 酗酒、藥物成癮; ⑤ 合并有其他惡性腫瘤; ⑥ 合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病; ⑦ 生存期間不能滿足研究要求者。對(duì)照組中，男25例，女15例; 年齡45～78歲，平均(56.38±13.45)歲; 造口類(lèi)型: 輸尿管末端皮膚造口19例，回腸代膀胱造口12例，可控性回腸代膀胱造口9例; 文化程度: 小學(xué)14例，中學(xué)18例，大專(zhuān)及以上8例。觀察組中，男24例，女16例; 年齡44～76歲，平均(57.25±13.32)歲; 造口類(lèi)型: 輸尿管末端皮膚造口21例，回腸代膀胱造口11例，可控性回腸代膀胱造口8例; 文化程度: 小學(xué)12例，中學(xué)17例，大專(zhuān)及以上11例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組的手術(shù)、麻醉方式均衡，手術(shù)醫(yī)護(hù)構(gòu)成人員資質(zhì)基本相同。對(duì)照組: 采用常規(guī)護(hù)理，有關(guān)造口方面的護(hù)理為術(shù)后給予造口常規(guī)護(hù)理，包括觀察腹壁造口瘺的血運(yùn)情況，對(duì)造口護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)(更換造口袋時(shí)間、更換方法、注意事項(xiàng)等[3]), 在護(hù)士的協(xié)助和指導(dǎo)下更換尿袋(一般每隔3 d更換1次)，保持造口清潔、干燥。出院前，對(duì)患者造口護(hù)理技能及相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行考察。出院時(shí)僅給予出院指導(dǎo)，囑患者合理飲食、保持大便通暢、定期復(fù)查，將病區(qū)電話告知患者，有疑問(wèn)時(shí)可來(lái)電咨詢(xún)，出院后不另干預(yù)。

觀察組: 為預(yù)防術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，采用前瞻性護(hù)理。① 造口健康知識(shí)宣教: 于術(shù)后1～2 d內(nèi)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士介紹兩件式造口袋的使用方法、造口附件產(chǎn)品的使用、造口的護(hù)理(涂防漏膏、護(hù)膚粉等保護(hù)造口周?chē)つw)、造口周?chē)つw問(wèn)題、腹帶使用方法、尿液觀察、日常生活問(wèn)題(注意個(gè)人衛(wèi)生，戒煙，適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉等[4])等。用評(píng)估—教育—評(píng)價(jià)的方法鞏固患者造口護(hù)理知識(shí)，針對(duì)患者的薄弱環(huán)節(jié)講解造口護(hù)理知識(shí)。強(qiáng)調(diào)造口自我護(hù)理的重要性，樹(shù)立患者的自我護(hù)理意識(shí)?；卮鸹颊叩膯?wèn)題，盡可能緩解患者的焦慮、恐懼情緒。② 造口護(hù)理技巧培訓(xùn): 于術(shù)后3～4 d內(nèi)進(jìn)行，主要方法為播放視頻、護(hù)士演示，內(nèi)容包括底盤(pán)的剪裁方法、尿袋的粘貼技巧、更換流程(佩戴→摘除→檢查[5])、造口的保護(hù)、造口腸黏液的清洗方法等，讓患者在造口模型上獨(dú)立更換造口袋以及使用灌洗用具、皮膚保護(hù)劑等，護(hù)理人員糾正和補(bǔ)充。講解造口并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，鼓勵(lì)患者對(duì)傷口進(jìn)行觸摸，增強(qiáng)對(duì)造口的適應(yīng)性[6]。③ 集中授課: 每個(gè)月組織1次造口護(hù)理講座，由資深醫(yī)師或護(hù)理人員擔(dān)任講師，時(shí)間為2 h, 介紹一些造口新產(chǎn)品、護(hù)理新措施，示范造口護(hù)理及尿袋管理等。④ 微信平臺(tái)輔助護(hù)理: 出院前囑患者及其家屬記錄患者院外的造口護(hù)理情況(護(hù)理時(shí)間、次數(shù)等)、造口周?chē)つw情況、有無(wú)并發(fā)癥等。建立尿流改道腹壁造口微信群，定期發(fā)送術(shù)后康復(fù)、造口用品的選擇和使用、造口周?chē)つw狀況、造口管理狀況、飲食注意事項(xiàng)等知識(shí)，方式有文字、視頻、圖片等。患者及家屬可通過(guò)微信群反饋造口情況、心理動(dòng)態(tài)、排尿情況，護(hù)理人員看到后及時(shí)給予回復(fù)并進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者分享自身實(shí)踐的小竅門(mén)，相互借鑒學(xué)習(xí)，對(duì)其負(fù)性情感、消極觀點(diǎn)予以及時(shí)更正。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者日常生活情況和造口情況，對(duì)患者遇到的問(wèn)題逐一指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 尿路造口護(hù)理能力: 于患者出院前、出院后3個(gè)月采用梁靜等[7-8]設(shè)計(jì)的《尿路造口自我護(hù)理能力調(diào)查問(wèn)卷》，該問(wèn)卷是結(jié)合自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)以及尿流改道腹壁患者的護(hù)理特點(diǎn)和康復(fù)影響因素設(shè)計(jì)的，包括自我護(hù)理意愿(對(duì)造口接受程度和自我護(hù)理意愿，共12題，總分12～48分)、自我護(hù)理知識(shí)(包括飲水原則、造口皮膚觀察、護(hù)理、活動(dòng)原則等，共20題，總分0～20分)和自我護(hù)理技能(造口用物的使用，共8題，總分0～8分)3個(gè)方面。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.845, 內(nèi)容效度系數(shù)(CVI)為0.830。

1.3.2 造口周?chē)つw評(píng)估工具(DET)[9]: 采用DET對(duì)造口處3個(gè)方面的癥狀進(jìn)行觀察，變色(面積、嚴(yán)重程度)、侵蝕(面積、嚴(yán)重程度)、組織增生(面積、嚴(yán)重程度)。其中面積情況評(píng)分0～3分，嚴(yán)重程度評(píng)分1～2分，總分為3項(xiàng)癥狀相加，滿分為15分，得分越高說(shuō)明造口處的皮膚損傷程度越嚴(yán)重。

1.3.3 造口并發(fā)癥: 于術(shù)后3個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)2組患者的造口周?chē)ぱ?、造口皮膚黏膜分離、造口皮瓣缺血性壞死、造口狹窄的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 尿路造口護(hù)理能力比較

觀察組出院當(dāng)天、出院后3個(gè)月時(shí)的造口護(hù)理自我意愿、護(hù)理技能、護(hù)理知識(shí)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者尿路造口護(hù)理能力比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 造口皮膚狀況及并發(fā)癥比較

觀察組出院時(shí)的造口皮膚評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組出院后3個(gè)月的造口皮膚評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。出院后3個(gè)月，觀察組的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表2 2組患者造口皮膚狀況評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者造口相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)雖然能夠延長(zhǎng)患者的生存期，但腹壁上開(kāi)放的造口會(huì)伴隨患者一生。造口作為一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，護(hù)理不當(dāng)容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)患者自身形象、社會(huì)功能及心理狀態(tài)都造成嚴(yán)重影響。研究[10]顯示，造口周?chē)つw護(hù)理問(wèn)題是尿流改道腹壁造口患者常遇到的問(wèn)題，特別是老年患者。但常規(guī)的造口護(hù)理模式計(jì)劃性不足，目標(biāo)不明確，健康教育也多流于形式，內(nèi)容晦澀難懂，患者常有畏難情緒，導(dǎo)致效果不理想。前瞻性護(hù)理是一種預(yù)防性護(hù)理措施，其融入了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理的理念，是為了防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)而制定的對(duì)策，能夠有效地規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，前瞻性護(hù)理組的患者出院前、出院后3個(gè)月的造口護(hù)理自我意愿、護(hù)理技能、護(hù)理知識(shí)評(píng)分顯著更高(P<0.05)。自我護(hù)理是指?jìng)€(gè)體為了維護(hù)自身健康而進(jìn)行的自我照顧的實(shí)踐及行為，是一種后天學(xué)習(xí)而得的并受外界環(huán)境因素和個(gè)人身心狀況影響的能力[11]。自我護(hù)理能力好的患者往往擁有較好的臨床結(jié)局。王寧紅等[12]研究報(bào)道，增強(qiáng)輸尿管腹壁造口患者的護(hù)理能力，能夠進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理模式對(duì)尿流改道腹壁造口患者的自我護(hù)理能力重視程度不足，護(hù)理人員大多僅重視指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，對(duì)實(shí)際操作、提升自我護(hù)理能力方面則很少提供機(jī)會(huì)，患者住院期間往往難以掌握術(shù)后護(hù)理知識(shí)，自我護(hù)理能力差。前瞻性護(hù)理首先通過(guò)造口知識(shí)教育使患者意識(shí)到造口存在的必要性和護(hù)理的重要性，從心理上接受造口，其次通過(guò)造口護(hù)理技能培訓(xùn)，讓患者學(xué)會(huì)使用和更換造口系統(tǒng)，具備造口護(hù)理能力，這不僅使患者從身體上適應(yīng)造口，而且也能減少造口問(wèn)題對(duì)患者社會(huì)功能的影響。造口周?chē)つw狀態(tài)的改善以及皮炎的減少，有利于患者對(duì)造口的適應(yīng)，而患者對(duì)造口適應(yīng)性的提高，又促使患者能夠積極參與到造口護(hù)理中，提升造口管理能力，形成良性循環(huán)。微信平臺(tái)的應(yīng)用使患者能夠隨時(shí)、隨地學(xué)習(xí)造口管理知識(shí)，避免了患者出院后隨著時(shí)間延長(zhǎng)而遺忘，強(qiáng)化了對(duì)造口的認(rèn)知和自我管理[13]。定期集中授課不僅能夠完善患者的造口護(hù)理知識(shí)和技能，而且也增強(qiáng)了患者與醫(yī)護(hù)人員之間、患者與患者之間的交流，有利于患者更好地融入社會(huì)[14]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，前瞻性護(hù)理組出院后3個(gè)月時(shí)的造口周?chē)つw狀況好，并發(fā)癥少(P<0.05), 表明自我護(hù)理能力的提高對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥具有積極效果[15]。前瞻性護(hù)理通過(guò)院內(nèi)培訓(xùn)、院外講座以及微信隨訪讓患者具備了使用和更換、維護(hù)造口系統(tǒng)的能力，能促進(jìn)患者腸造口自我管理操作的標(biāo)準(zhǔn)化，有效預(yù)防因造口管理不當(dāng)引發(fā)的并發(fā)癥。此外，微信推送中的一些指導(dǎo)措施，如合理飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，有利于提高患者免疫力，促進(jìn)新陳代謝，延緩細(xì)胞衰竭，對(duì)于提高患者預(yù)防并發(fā)癥的能力也有積極意義。

綜上所述，前瞻性護(hù)理干預(yù)能夠提高尿流改道腹壁造口手術(shù)患者的造口護(hù)理能力，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生。