顯微外科手術治療青年男性精索靜脈曲張的療效及安全性分析

董新強, 李 鵬, 孟慶澤, 孫文功

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 泌尿外科, 河南 鄭州, 450007)

精索靜脈曲張(VC)的發(fā)病率為10%～15%, 是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見疾病，在青壯年中發(fā)病率更高。VC的主要病因為精索靜脈返流受阻、靜脈瓣失效等引起血液淤滯，最終導致靜脈不同程度擴張和迂曲。在部分患者中，可出現(xiàn)陰囊腫脹、局部墜脹、隱痛等癥狀，勞累或久站可加重癥狀，而平臥休息后癥狀可減輕或者消失[1-2]。此外，不育是青年男性VC患者重要的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻[3]報道，精索靜脈曲張引起不育的機制可能為其導致睪丸萎縮、精子質(zhì)量受損等。外科手術是治療精索靜脈曲張的主要方法，常見的手術方式有腹膜后精索靜脈高位結扎術、腹腔鏡精索靜脈高位結扎術和顯微外科精索靜脈結扎術[4]。近年來，微創(chuàng)技術成為外科手術治療的新趨勢。本研究回顧性分析本院顯微外科治療的青年精索靜脈曲張患者的療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月—2018年4月收治的VC患者46例，年齡22～32歲，平均(25.60±3.80)歲。所有患者經(jīng)物理、藥物治療后仍有睪丸或會陰部酸痛、墜脹、隱痛等相關臨床癥狀，具有超過1年正常性生活但不育史，最終經(jīng)體格檢查以及超聲檢查確診為原發(fā)性精索靜脈曲張Ⅱ度以上。排除嚴重肝腎功能不全、高血壓、惡性腫瘤、繼發(fā)性VC、其他原因引起的睪丸疾病、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 手術方法

手術體位為平臥位，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呗樽沓晒笙句伣?，在患側腹股溝外環(huán)口下方切開長約2 cm切口，并逐層分離皮膚、皮下組織、腹外斜肌和提睪肌，充分暴露精索內(nèi)筋膜，分離出精索，使用鉗子或拉鉤牽出精索，提起精索并固定。使用10～15倍放大的顯微鏡，在鏡下打開精索內(nèi)筋膜，結扎所有的精索內(nèi)靜脈屬支，注意保護輸精管和伴行的精索內(nèi)動脈、睪丸動脈和淋巴管，為準確辨認出睪丸動脈，術中可在精索表面滴加1%利多卡因擴張動脈以幫助辨認。手術結束后仔細檢查，確定手術部位有無活動性出血，如無出血逐層關閉手術切口。術后送患者回病房休息。

1.3 評價標準

患者返回病房后抬高陰囊以促進陰囊靜脈回流，切口處予1 000 g鹽袋加壓1 d, 臥床休息并減少活動，觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如陰囊疼痛、睪丸萎縮、鞘膜積液等。隨訪時間為術后第1、6、12個月，進行常規(guī)檢查，并檢測精液參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗; 計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

46例患者均獲得手術成功，手術時間30～90 min。所有患者術中出血量小于50 mL。患者術后恢復快，無明顯疼痛，術后3 d均出院。隨訪期間，所有患者未發(fā)生術后出血、睪丸萎縮、陰囊水腫和鞘膜積液等, 6例患者(13.00%)出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊墜脹不適，經(jīng)對癥治療后緩解。術前均有陰囊腫脹、隱痛、局部墜脹等臨床表現(xiàn)，術后34例(73.90%)癥狀消失, 9例(19.60%)癥狀減輕, 3例(6.50%)癥狀無明顯改善。

與手術前相比，本研究患者術后的精液量無顯著變化(P>0.05)。術后第1、6、12個月的精子密度較術前顯著增加(P<0.05)。與術后第1個月相比，術后第12個月的精子密度顯著增加(P<0.05)。精子總數(shù)方面，術后較術前顯著增加(P<0.05), 術后第6、12個月與術后第1個月相比，精子總數(shù)增加更為顯著(P<0.05)。精子存活率方面，術后第1、6、12個月均較術前顯著升高(P<0.05)。a級和a+b級精子活力方面，術后第6、12個月與術前、術后第1個月相比顯著提高(P<0.05)。精子DNA碎片率方面，術后第6、12個月與術前相比顯著下降(P<0.05), 術后第12個月與術后第1個月相比，精子DNA碎片率也顯著下降(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術前后精液質(zhì)量比較

與術前比較, *P<0.05; 與術后1個月比較, #P<0.05。

3 討 論

VC是男性生殖系統(tǒng)的一種血管病變，常發(fā)生于青年男性，發(fā)病率高達23%, 是男性不育的重要原因之一，主要以外科手術治療為主。傳統(tǒng)的外科手術和腹腔鏡手術在治療精索靜脈曲張方面均具有較好的療效，均能達到阻止靜脈反流、緩解睪丸血液淤滯和緩解陰囊疼痛的目的[5-6]。然而，傳統(tǒng)手術和腹腔鏡手術對曲張不明顯的小靜脈常會造成結扎不徹底。此外，兩種手術對睪丸動脈、淋巴管和輸精管等缺乏有效的保護，可增加睪丸萎縮、鞘膜積液等術后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著顯微外科技術的發(fā)展，顯微外科手術可以更精確地分離和保護睪丸動脈、淋巴管和輸精管等，能顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率[7-8], 成為精索靜脈結扎首選的手術方式。文獻[9]報道，傳統(tǒng)手術、腹腔鏡手術和顯微外科手術治療VC的并發(fā)癥中，陰囊水腫的發(fā)生率分別為6.00%、3.40%和0, 鞘膜水腫的發(fā)生率分別為8.24%、2.84%和0.44%, 復發(fā)率分別為7.50%、6.70%和1.67%。本研究中，出現(xiàn)術后睪丸疼痛等不適的僅有6例患者，并且經(jīng)對癥治療后均緩解，在為期1年的隨訪中，沒有患者出現(xiàn)術后出血、睪丸萎縮、陰囊水腫和鞘膜積液等嚴重并發(fā)癥，也沒有觀察到復發(fā)病例。

研究[10]發(fā)現(xiàn)VC患者的精子質(zhì)量常為異常，并與VC的嚴重程度相關。VC常可導致睪丸局部溫度升高、血液循環(huán)障礙、血管活性物質(zhì)和氧自由基增加，從而造成精子質(zhì)量下降和睪丸損傷。本研究中，患者術前的精液參數(shù)結果顯示，除了精液量外，其他參數(shù)如精子密度、精子總數(shù)、精子活率和精子活力等均有不同程度的下降，表明精索靜脈曲張對精子生成和成熟具有明顯的影響。研究[11]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術、腹腔鏡手術、顯微外科手術均可改善患者精液中的精子密度、精子活力和精子形態(tài)，但是顯微外科在精液濃度、精子活力等方面的改善更加明顯。本研究結果顯示，進行顯微外科手術后，所有患者術后的精液參數(shù)如精子密度、精子總數(shù)、精子活率和精子活力有顯著提高，而精子DNA碎片率顯著下降，術后6個月療效更為顯著。

精索靜脈結扎術是治療VC最有效的方法，可以顯著改善患者陰囊疼痛、陰囊墜脹等臨床癥狀，還能明顯提高患者精子質(zhì)量。精索靜脈結扎術改善精液質(zhì)量的機制可能為: ① 精索靜脈結扎后改善了精索靜脈血流淤滯，降低了蔓狀靜脈叢的壓力，同時緩解睪丸缺氧的狀態(tài)，使其生精功能恢復; ② VC患者氧化應激水平高于正常，可能導致精子DNA發(fā)生氧化損傷，結扎術后精子的DNA、染色質(zhì)的完整性均得到改善，這在多個研究[12-13]中得到證實。此外，文獻[14-15]報道，精索靜脈結扎術可改善患者性激素水平。

綜上所述，顯微外科在治療青年VC方面具有創(chuàng)傷小、住院時間短、住院費用低等優(yōu)勢，可減少術后并發(fā)癥發(fā)生，改善精液質(zhì)量，降低復發(fā)率。