Ivor-Lewis食管癌術(shù)中營養(yǎng)管順行置入的應(yīng)用效果

楊純杰, 胡顏江, 史建國

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 住院部12A心胸外科, 江蘇 溧陽, 213300)

食管癌是常見惡性腫瘤，典型癥狀是進行性吞咽困難，常伴不同程度的營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良是影響食管癌預(yù)后的獨立危險因素[2], 因此有效的營養(yǎng)支持在食管癌治療中意義重大[3]。營養(yǎng)支持分腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況，降低肺部感染和吻合口瘺發(fā)生率[4-5]。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管和空腸造瘺?？漳c造瘺增加手術(shù)時間，造成腸道創(chuàng)傷，術(shù)后帶管時間長，存在一定弊端[6]。Ivor-Lewis 食管癌術(shù)由于先行腹部操作，后行胸腔內(nèi)胃-食管吻合術(shù)，常規(guī)置管法不可行。本研究使用新方法置管取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月—2018年8月溧陽市人民醫(yī)院心胸外科Ivor-Lewis食管癌手術(shù)患者68例，順行置管的35例為觀察組，空腸造瘺的33例為對照組。所有病例嚴格遵照食管癌診療規(guī)范，均行Ivor-Lewis手術(shù)。2組在一般資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組均行雙腔氣管插管復(fù)合靜脈全麻手術(shù)。先囑患者采取平臥位，腹腔游離胃，上至食管裂孔，下至幽門，清掃腹腔各組淋巴結(jié)，再改左側(cè)臥位，胸腔游離食管，用直線切割縫合器將胃裁制成寬約3.5 cm的管狀胃，胃食管使用強生吻合器吻合，漿肌層包埋，清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)，置縱隔引流管和胸管引流。置管材料采用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)的CH10-130復(fù)爾凱聚氨酯鼻腸管(帶引導(dǎo)鋼絲)。觀察組游離幽門，松解腹腔粘連，適當擴大食管裂孔，使管胃無張力通過食管裂孔，術(shù)者三指通過裂孔觸及幽門，采用“插秧式”手法協(xié)助麻醉師將營養(yǎng)管通過幽門，囑麻醉師邊用針筒注水邊送營養(yǎng)管。避免營養(yǎng)管彎曲，置管遇阻時捏住營養(yǎng)管適當退管再進。 對照組腹腔操作結(jié)束時，在距屈氏韌帶遠側(cè)25 cm空腸處切開，遠端置入鼻腸管，雙荷包縫合，與腹膜四點縫合固定，腹壁外固定造瘺管。術(shù)后第1天攝床邊片，判斷營養(yǎng)管是否在位，輸液泵管飼5%GNS 250 mL+10%氯化鉀10 mL。第2天加量至500 mL, 隨后漸加量至1 500 mL/d, 室溫低時使用加溫器，患者術(shù)后1周飲水。

1.3 觀察指標

觀察2組置管時間、術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)排氣時間、營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥、出院體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及胃管引流等情況。采用Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)評分隨訪患者舒適度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

觀察組35例中有2例置管失敗，置管成功率94.2%; 對照組無失敗病例。實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中對照組1例不能耐受，改行腸外營養(yǎng)。

觀察組置管時間較對照組短，術(shù)后恢復(fù)排氣較早，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組在術(shù)后吻合口瘺及肺部感染、心律失常方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 對照組術(shù)后發(fā)生腸梗阻的發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05); 對照組營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，觀察組咽部不適較多，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組出院時BMI與入院時比較無顯著差異(P>0.05); 觀察組出院隨訪時GCQ舒適評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組臨床效果對比

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

食管結(jié)構(gòu)狹窄細長，癌變易梗阻影響攝食，加之腫瘤高消耗特性，以BMI<18.5 kg/m2為判定標準，約50%～80%的患者就診時已發(fā)生營養(yǎng)不良[6]。營養(yǎng)不良能顯著增加食管癌術(shù)后并發(fā)癥，嚴重影響預(yù)后。術(shù)后長時間禁食以及手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致分解代謝增加，會加重營養(yǎng)不良。最新薈萃研究[7]證明，腸內(nèi)營養(yǎng)是最安全有效的營養(yǎng)支持方式。

Ivor-Lewis因術(shù)式原因無法按傳統(tǒng)方法置營養(yǎng)管，國外多選擇空腸造瘺[9-10]?？漳c造瘺雖能有效進行營養(yǎng)支持，但存在諸多缺陷[9], 如增加腸道和腹壁損傷，存在造瘺口滲液、竇道、膿腫、腹腔感染可能; 腸功能恢復(fù)時間延遲[11]; 將原本游離的空腸固定在腹壁，增加腸梗阻及腸扭轉(zhuǎn)率[12]; 出院后需常規(guī)帶管，對生活造成不便，舒適度差等。本研究空腸造瘺組中發(fā)生腸梗阻2例，另有1例術(shù)后1年發(fā)生極為嚴重的腸扭轉(zhuǎn)壞死。除空腸造瘺外，有學(xué)者選擇逆行置管法[12], 但同樣存在操作麻煩、易造成污染的問題。目前，順行置管方面的報道較少，主要因為順行置管成功率不高[13], 因此應(yīng)用受到限制。

本研究通過改良提高了營養(yǎng)管置管的成功率，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下: ① 充分游離腹腔，尤其是幽門及十二指腸降部與側(cè)腹膜之間要重點松解，使幽門能上提到食管裂孔附近，在游離完后試提觀察有無張力。② 適當擴張食管裂孔，容三指為宜，術(shù)者三指通過食管裂孔觸及幽門，采用“插秧式”手法協(xié)助麻醉師將營養(yǎng)管通過幽門，準確引導(dǎo)，這一手法需要一定的經(jīng)驗積累。在腹腔可用手指感受一下幽門管，如厚度、肌緊張度，是否存在肌痙攣等，必要時可行手法幽門括約肌捏斷以方便置管[14]。③ 營養(yǎng)管通過幽門后囑麻醉師邊用針筒注水邊送營養(yǎng)管。一方面注水使腸腔適當充盈并起到潤滑導(dǎo)管作用以減少腸壁阻力，另一方面可以產(chǎn)生反沖力彈開阻滯在腸道皺褶處的導(dǎo)管頭，同時還可增加營養(yǎng)管自身張力，不易蜷曲。④ 術(shù)者全程協(xié)助避免營養(yǎng)管彎曲，管胃越粗，營養(yǎng)管越容易蜷曲，管胃寬度控制在3.5 cm時營養(yǎng)管在胃腔不容易蜷曲。⑤ 置管有阻力時不要盲進，可以退為進。

本研究結(jié)果顯示，鼻置管最明顯的缺點在于咽部不適，這也與很多文獻報告[15]相符?；颊叱Ｓ醒什慨愇锔小⒏砂W、惡心、痰堵感，嚴重者不能耐受而自行拔管?？紤]原因有以下幾個方面: 插拔胃管營養(yǎng)管以及術(shù)后返流對咽部黏膜的刺激產(chǎn)生局部炎癥; 用嘴呼吸，容易口干舌燥; 黏痰黏附于咽喉部管壁，產(chǎn)生痰堵感。本研究采用黏液溶劑乙酰半胱氨酸、開喉劍通過長嘴噴霧器定時噴喉，霧化濕化空氣，胃管營養(yǎng)管經(jīng)同一側(cè)鼻孔，鼓勵患者使用鼻呼吸，頸前使用毛巾熱敷改善局部微循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)。乙酰半胱氨酸不僅能溶解白痰也能溶解膿性痰，局部用藥是安全、可行的[16]。開喉劍具有抗炎、消腫、止痛作用，對于咽喉炎有極佳療效[17]。朱麗霞等[18]研究表明, Kolcaba的GCQ量表能較好反映患者的舒適狀況。

通過學(xué)習(xí)和改進，營養(yǎng)管順行置法可以獲得越來越高的成功率，有效減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)進食即可拔管，不用長期帶管，更易為患者接受。