彩超血流量及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測在穩(wěn)定血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用

莫文開 湯慶鋒 劉 威

1.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院B 超室，廣東韶關(guān) 512100；2.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512100

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arterio-venous fistula，AVF）是目前臨床上血液透析患者最常用的血管通路[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)支循環(huán)建立后，由于血管原有血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，因此會(huì)引起橈動(dòng)脈、頭靜脈等側(cè)支循環(huán)部分發(fā)生血管重構(gòu)，同時(shí)也發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的時(shí)間一般為3～4 周，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)支循環(huán)成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張動(dòng)脈化（靜脈擴(kuò)張、靜脈管壁肥厚、存在動(dòng)脈震顫或波動(dòng)）[2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一般于前2 周內(nèi)不能使用，過早使用易導(dǎo)致血管壁損傷、血管纖維化、管腔狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短壽命[3]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，因此早期對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢測對(duì)穩(wěn)定患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有重要臨床意義[4-5]。本研究探討了彩超血流量及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測在穩(wěn)定血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2018年1月于我院接受血液透析的患者為研究對(duì)象。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）所有患者均采用上肢前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺；（2）超聲和物理檢查患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能良好；（3）患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間＞1 個(gè)月，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已成熟；（4）患者無人工血管內(nèi)瘺、轉(zhuǎn)位動(dòng)靜脈內(nèi)漏、高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。最終共納入56 例患者，其中男30 例，女26 例，年齡29～84歲，平均（64.3±6.6）歲?；颊邇?nèi)瘺建立時(shí)間3～39個(gè)月，內(nèi)瘺平均使用時(shí)間為（28.15±11.24）個(gè)月，患者平均每周透析約2～3 次，每次約4h。56 例患者中，原發(fā)病為高血壓腎損害16 例，慢性腎小球腎炎18 例，多囊腎病8 例，慢性腎盂腎炎12 例，原因不明2 例。

1.2 方法

本研究所用超聲儀器為飛利浦iuElite 及飛利浦EPIQ5 型彩色多普勒超聲診斷儀?；颊哂谖以哼M(jìn)行血液透析前2h 進(jìn)行超聲檢查，采用高頻線陣探頭，超聲探頭頻率為7.5MHz。依次使用超聲探頭檢查患者健側(cè)以及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合口、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頭靜脈等部位，超聲圖像下測量患者各部位血管內(nèi)徑、血液收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）以及血管阻力指數(shù)（resistance index，RI）等指標(biāo)[6]。選取肱動(dòng)脈分叉以上部位測量血流量參數(shù)，首先測量血流空間平均流速，與其相應(yīng)的測量處截面積相乘得出血管的血流量參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和處理分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)徑與健側(cè)血管內(nèi)徑差異比較

56 例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈以及頭靜脈血管內(nèi)徑與正常健側(cè)肢體血管內(nèi)徑相比顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者雙側(cè)肢體血管內(nèi)徑比較（±s，mm）

表1 患者雙側(cè)肢體血管內(nèi)徑比較（±s，mm）

血管 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 健側(cè)內(nèi)徑 t P橈動(dòng)脈 4.24±1.01 1.95±0.89 12.730 0.000肱動(dòng)脈 5.53±1.18 3.87±1.03 7.931 0.000頭靜脈 6.64±1.24 5.64±1.21 4.319 0.000

2.2 患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲檢查結(jié)果以及并發(fā)癥分布

56 例患者接受超聲檢查后，超聲檢查結(jié)果提示34 例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺結(jié)果正常，22 例患者伴有不同程度的并發(fā)癥，其中包括狹窄7 例，靜脈瘤狀擴(kuò)張6 例，盜血現(xiàn)象4 例，血栓3 例以及假性動(dòng)脈瘤2 例。56 例患者超聲下測得血流量參數(shù)范圍為214～2297mL/min，平均血流量為（1059±475）mL/min。以800mL/min 以及1500mL/min 為界限，將患者按照血流量指標(biāo)進(jìn)行分組，并統(tǒng)計(jì)不同血流量組并發(fā)癥發(fā)生情況。見表2。

表2 不同動(dòng)靜脈內(nèi)口血流量患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異

表3 各組患者動(dòng)靜脈內(nèi)漏血管血流量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異

2.3 正常及并發(fā)癥各組患者動(dòng)靜脈內(nèi)漏血管血流量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異

56 例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者按照并發(fā)癥種類進(jìn)行分類，分別為正常組、狹窄組、靜脈瘤狀擴(kuò)張組、血栓組、盜血現(xiàn)象組以及假性動(dòng)脈瘤組。比較并發(fā)癥分組與正?；颊叩闹笜?biāo)差異，ANOVA統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果提示，各組在血流量參數(shù)、橈動(dòng)脈（血管內(nèi)徑、PSV）、吻合口（血管內(nèi)徑、PSV、RI）上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在頭靜脈內(nèi)徑上僅狹窄組顯著減少，假性動(dòng)脈瘤組顯著增大，在橈動(dòng)脈RI 上狹窄組顯著增高，假性動(dòng)脈瘤組顯著降低（P＜0.05）。見表3。

2.4 頭靜脈并發(fā)癥圖片

見圖1～2。

圖1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，頭靜脈狹窄并發(fā)癥

圖2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，頭靜脈血管瘤樣擴(kuò)張并發(fā)癥

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將患者相鄰近的動(dòng)靜脈血管，通過外科手術(shù)吻合從而建立起來的血流通道?；颊邉?dòng)脈血液通過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可直接流至靜脈內(nèi)。由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為具有較低阻力的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，因此早期會(huì)引起側(cè)支循環(huán)血流量的增加[7]。側(cè)支循環(huán)血流量的增加，導(dǎo)致原有血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，在血管內(nèi)血流壓力作用下，血管結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生適應(yīng)性改變，成為血管重構(gòu)[8]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中靜脈由于血流量增加、血流剪切力作用，使靜脈血管擴(kuò)張，靜脈血管發(fā)生動(dòng)脈化血管重構(gòu)，繼而使血流量增加。理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)具有以下特征：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不影響患者正常生活，不影響患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位美觀；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量足夠，約為300～3000mL/min；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成、感染等并發(fā)癥發(fā)生較少；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間較長[9]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管重構(gòu)過程是一種多因素作用調(diào)控的復(fù)雜生理過程，且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位局部血流動(dòng)力學(xué)改變是引起血管發(fā)生重構(gòu)改變的主要因素。因此，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部血流動(dòng)力學(xué)檢測對(duì)了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否正常，是否發(fā)生并發(fā)癥有重要的臨床意義。此外，隨著血液透析患者除了原發(fā)性疾病外，常合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，因此患者血管順應(yīng)性較差，易出現(xiàn)病理改變，從而增加自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

目前，美國臨床血管通路協(xié)會(huì)于2006年頒布的指南建議常規(guī)檢測自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，將多普勒超聲檢測手段作為常規(guī)檢測的首選[11]。對(duì)于進(jìn)行血液透析的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，側(cè)支循環(huán)血管血流量是評(píng)價(jià)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能最為重要的指標(biāo)。研究顯示，通過多普勒超聲測得多個(gè)心動(dòng)周期中血管的空間平均流速從而計(jì)算出患者血管血流量參數(shù)，結(jié)果較為穩(wěn)定可靠，且推薦將肱動(dòng)脈最為測量首選位置，主要因?yàn)檠和肝龌颊邉?dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量主要來自于繞尺動(dòng)脈，而僅測量橈動(dòng)脈會(huì)造成血管血流量低估，由于肱動(dòng)脈血流大部分進(jìn)入患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處，且血流方向?yàn)檩S向，因此可以更準(zhǔn)確反應(yīng)患者血管血流量[12]?，F(xiàn)有研究表明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量為300～3000mL/min，本研究中56 例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者平均血管血流量約為（1059±475）mL/min，與既往研究結(jié)果相符[13]。此外，本研究中將患者按照血流量差異進(jìn)行分組，結(jié)果顯示低和高血流量組患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，且低血流量者應(yīng)注意排除狹窄等并發(fā)癥，如圖1，而血流量較高者因注意排除盜血等并發(fā)癥。對(duì)不同并發(fā)癥患者血流量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈瘤擴(kuò)張為血液透析患者最為常見的并發(fā)癥，如圖2，由于本研究中靜脈瘤擴(kuò)張患者病情均為輕度，因此其不影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺合并狹窄的患者透橈動(dòng)脈RI 顯著增高，頭靜脈內(nèi)徑減小。臨床中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄若位于靜脈端位置，易由于檢查不全面和加壓過大造成誤診漏診，因此超聲血流動(dòng)力學(xué)檢測具有一定的輔助診斷價(jià)值[14]。此外，本研究中3 例血栓患者血流量和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變不明顯，分析原因可能與患者血栓附著位置以及患者側(cè)支靜脈回流通暢有關(guān)。3 例患者中，2 例患者血栓位于擴(kuò)張靜脈除，因此對(duì)血流影響較小，另外一例患者由于存在周圍側(cè)支靜脈循環(huán)建立，因此血流指標(biāo)變化較小。4 例存在盜血現(xiàn)象患者，由于尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈存在代償性擴(kuò)張，繼而滿足動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量和肢體末端供血，因此患者無臨床缺血癥狀和血流量降低現(xiàn)象。本研究中2 例假性動(dòng)脈瘤患者，血流量顯著增高，橈動(dòng)脈RI 下降，對(duì)患者進(jìn)行壓迫治療后，患者病情穩(wěn)定。

綜上所述，接受血液透析的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者可存在靜脈瘤狀擴(kuò)張、狹窄、血栓、盜血現(xiàn)象以及假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，對(duì)于血流量參數(shù)較低（＜800mL/min）和較高（＞1500mL/min）的患者，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行檢查，防止內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于存在橈動(dòng)脈RI 和頭靜脈血管內(nèi)徑異常患者，已仔細(xì)進(jìn)行掃查，防止各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生[15]。