孫杰蓮
廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院感染性疾病科,廣西南寧 530100
終末期肝病容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)便是其中之一,不僅會(huì)加重患者的病情,還會(huì)威脅到患者的生命安全,早期診斷其重要性不言而喻[1]。臨床常采用抗菌藥物進(jìn)行治療,但是往往效果不是非常理想,這與多數(shù)抗菌藥物的藥敏性低有著很大的關(guān)系。隨著抗菌藥物耐藥性的不斷上升,終末期肝病合并SBP 的治療難度越來(lái)越大[1]。因此,針對(duì)終末期肝病合并SBP 病原菌的分布特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥趨勢(shì)的探究非常必要。為此,本研究將廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院2014年1月~2018年6月收治的65 例終末期肝病合并SBP 患者納入樣本中展開探究?,F(xiàn)報(bào)道如下。
選取2014年1月~2018年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院接受治療的65 例終末期肝病合并SBP 患者進(jìn)行研究,其中男41 例,女24 例;年齡43~78 歲,平均(58.3±1.3)歲。疾病類型方面,肝硬化、原發(fā)性肝癌、慢性重癥肝炎各有48 例、6 例、11 例。
腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn):保證無(wú)菌狀態(tài),行腹腔穿刺術(shù),留取腹水使用常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。抽取10mL 腹水,將其注入至血培養(yǎng)皿增液中。
采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
65 例中培養(yǎng)在臨床中并未能全部培養(yǎng)出菌,部份無(wú)菌生長(zhǎng),但腹水常規(guī)中白細(xì)胞++--+++根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥治療,革蘭陰性菌35 株,革蘭陽(yáng)性菌25 株。革蘭陰性菌中,大腸埃希菌17 株,肺炎克雷伯菌9株,洋蔥伯克霍爾德菌3 例,淺金黃色單胞菌3 例,溶血巴斯德菌2 例,微黃球菌1 例。革蘭陽(yáng)性菌中,表皮葡萄球菌16 株,金黃色葡萄球菌4 例,溶血葡萄球菌2 例,釀膿鏈球菌1 例,緩慢葡萄球菌1 例,木糖葡萄球菌1 例。見表1。2014年1~12月,革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)的30.77%(4/13);2015年1~12月,革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)35.71%(5/14);2016年1~12月,革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)42.86%(6/14);2017年1~12月,革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)50.00%(6/12);2018年1~6月,革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)42.86%(3/7)。不同年份區(qū)間相比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.684,P>0.05)。但從中可以看出,革蘭陽(yáng)性菌占比呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。
2.2.1 革蘭陰性菌耐藥性 對(duì)青霉素類抗菌藥物耐藥性比較高,普遍在60%以上;對(duì)于加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物,耐藥性比較低。三代頭孢的耐藥率方面,第一代頭孢最高,第二代頭孢其次,第三代頭孢最低。大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南完全敏感,而對(duì)一代頭孢耐藥率較高,對(duì)環(huán)丙沙星、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥同樣保持在較高水平。見表2。
表1 病原菌的分布情況
表2 革蘭陰性菌和大腸埃希菌耐藥性[n(%)]
2.2.2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性 對(duì)萬(wàn)古霉素、呋西地酸的耐藥菌株未發(fā)現(xiàn);替考拉寧、呋喃妥因等抗菌素耐藥率比較低;諾氟沙星等抗菌藥物的耐藥率相比替考拉寧更高,但普遍在(25±5)%上下。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、呋西地酸、米諾環(huán)素完全敏感;對(duì)青霉素、苯唑西林、慶大霉素、紅霉素耐藥性均較高。見表3。
表3 革蘭陽(yáng)性菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性[n(%)]
終末期肝病患者往往免疫功能不佳,各系統(tǒng)受到細(xì)菌感染的可能性比較大,其中原發(fā)性腹膜炎對(duì)患者的威脅最大[3]。對(duì)于終末期肝病患者而言,如果合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)出現(xiàn),將會(huì)極大地加重患者病情,甚至威脅到患者的生命安全[4]。大量的臨床研究表明,加強(qiáng)對(duì)終末期肝病并SBP 的早期診斷,能夠改善預(yù)后,提升患者的生存率[5]。通過(guò)對(duì)終末期肝病并SBP 病原菌分布特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥趨勢(shì)的分析,能夠?yàn)榕R床抗菌藥物的合理選擇提供參考[6]。
本研究對(duì)65 例患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),并未全部培養(yǎng)出菌,多數(shù)呈陽(yáng)性。其中,革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌各有35 株、25 株,并且從2014年1月~2018年6月,革蘭陽(yáng)性菌的占比不斷增加,這與近年來(lái)臨床相關(guān)研究相一致[7]。在近年來(lái)的臨床研究中,發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌的占比正在逐年上升,革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌的占比越來(lái)越接近[8]。分析原因,可能有由以下兩個(gè)方面的因素造成:(1)終末期肝病的治療中,預(yù)防性抗菌藥物的使用增加;(2)侵入性檢查手段的增加,使得患者更多地暴露于細(xì)菌感染中[9-10]。有關(guān)研究也表明,原發(fā)性腹膜炎感染的細(xì)菌譜處于不斷的變化中,革蘭陽(yáng)性菌引起SBP 的越來(lái)越常見[11]。在藥敏性試驗(yàn)方面,革蘭陰性菌對(duì)青霉素的耐藥保持在較高水平,但是在加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑后,耐藥率明顯下降。相較于亞胺培南、美羅培南等抗菌藥物,三代頭孢-頭孢哌酮/舒巴坦(加了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)的耐壓性明顯更高。大腸埃希菌同樣有著革蘭陰性菌的耐藥性特點(diǎn),并且對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的高度敏感性與亞胺培南、美羅培南相同。這主要是因?yàn)獒槍?duì)現(xiàn)階段抗菌藥物耐藥性的問題,加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠保護(hù)抗菌藥物更好地發(fā)揮作用,擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性[12-13]。革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)方面,對(duì)青霉素、苯唑西林的耐藥率均在60%以上,這可能是因?yàn)槟图籽跷髁制咸亚蚓鷮?duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均呈現(xiàn)耐藥性。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)甲氧西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率均在40%以上,提示耐甲氧西林葡萄球菌在目前SBP 感染中多見,對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的敏感性低,因此應(yīng)當(dāng)引起臨床的重視[14-15]。另外對(duì)于萬(wàn)古霉素、替考拉寧等抗菌藥物的敏感性比較高,可以考慮用于終末期肝病并SBP的治療中。
綜上所述,終末期肝病并SBP 病原菌分布中,革蘭陰性菌占比高于革蘭陽(yáng)性菌,但差距正逐漸縮小。針對(duì)抗菌藥物存在的耐藥性分析,必須要加強(qiáng)對(duì)病原菌耐藥性的分析,從而為臨床治療提供更多參考。