32例經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防的護(hù)理體會(huì)

趙寶玉

【摘 要】目的：總結(jié)并探討南京鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科32例經(jīng)皮左心耳封堵（Left Atrial Appendage Closure， LAAC）術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)。方法：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，嚴(yán)密觀察術(shù)中病情變化，尤其是凝血指標(biāo)的變化;術(shù)后做好常規(guī)及抗凝治療相關(guān)護(hù)理。結(jié)果：32例患者均在順利完成手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理到位，未出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者均安全出院。結(jié)論：熟練掌握經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的手術(shù)過程，密切關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥，準(zhǔn)確做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，對(duì)手術(shù)成功有重要意義。

【中圖分類號(hào)】? R249? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）05-03-163-01

心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation， AF）是臨床上最常見的一類心律失常疾病，血栓栓塞，特別是栓塞引起的缺血性腦卒中是其最主要的并發(fā)癥，其發(fā)病率比正常人高5-8倍，致死率高，預(yù)后較差[1]。左心耳是房顫患者血栓形成的主要部位，因此，有效預(yù)防左心耳內(nèi)的血栓形成是臨床上防止房顫并發(fā)腦卒中的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)的一線治療策略是口服抗凝藥，但有一部分患者因?yàn)橐缽男圆?、抗凝藥物不耐受或存在抗凝禁忌而無法從中獲益[3]。隨著介入手術(shù)和器械研發(fā)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（Left atrial appendage closure， LAAC）是近年發(fā)展起來的有效預(yù)防房顫并發(fā)缺血性腦卒中的介入手術(shù)方法。該方法具有出血量極小，手術(shù)安全性高，術(shù)后無需再終身服用抗凝藥等優(yōu)勢(shì)，而圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)手術(shù)十分重要[4]。我院心血管內(nèi)科自2016年至今已完成32例該手術(shù)，積累了一定的相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 我院2016年1月至2018年7月共收治32例LAAC術(shù)房顫患者，其中男性20例，女性12例，平均年齡68.9±9.6歲。所有患者入院診斷均為非瓣膜性房顫，其中5例為永久性房顫，27例為陣發(fā)性房顫，房顫病史5個(gè)月至6年。栓塞風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASC評(píng)分平均為4.2±0.3分，出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分平均為為3.7±0.4分。術(shù)前所有患者均口服抗凝藥且經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖確認(rèn)左心房、左心耳均無血栓。

1.2 方法 患者全麻平臥手術(shù)臺(tái)，穿刺左股靜脈，置入cs電極和右心室電極。穿刺右股靜脈，置入導(dǎo)引鋼絲。經(jīng)鋼絲置入長(zhǎng)鞘管，并經(jīng)鞘管穿刺房間隔。通過左心耳輸送鞘，送豬尾導(dǎo)管至左心耳并造影。通過食道超聲及造影判斷左心耳內(nèi)徑及開口直徑，選擇合適大小的左心耳封堵器送至左心耳并尋擇合適的位置將其固定，牽拉實(shí)驗(yàn)證實(shí)封堵器固定良好，造影和食道超聲證實(shí)封堵傘周圍無分流、無露肩，拔出鞘管，壓迫止血，麻醉復(fù)蘇后安返病房。

1.3 結(jié)果 所有32例患者均完成LAAC術(shù)，其中1例患者因封堵器型號(hào)選擇偏小而進(jìn)行術(shù)中更換。術(shù)后第2天及出院前一天復(fù)查超聲均示封堵良好，無殘余血流。術(shù)后未出現(xiàn)滲血、心包填塞等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 在國(guó)內(nèi)，LAAC是一項(xiàng)新近開展的手術(shù)，公共宣傳資料較少，患者對(duì)此了解甚少，此外，房顫患者年齡較大，常年飽受疾病本身或長(zhǎng)期抗凝治療帶來的痛苦。因此，患者及其家屬在對(duì)手術(shù)本身存在較高期望值的同時(shí)，也會(huì)有較多的疑慮以及較大的精神壓力。為此，主刀醫(yī)生及導(dǎo)管室護(hù)士在術(shù)前對(duì)不同情況的患者及家屬采用個(gè)體化的方式進(jìn)行充分溝通，告知其該手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)外開展的情況，手術(shù)流程，手術(shù)方法，注意事項(xiàng)，手術(shù)效果及遠(yuǎn)期預(yù)后，讓他們充分了解病情，術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及相應(yīng)的處理措施;幫助他們建立信心，減輕術(shù)前焦慮和緊張，積極配合手術(shù)完成。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，以判斷左心耳及左心房的血栓情況。告誡患者術(shù)前禁食6-8小時(shí)。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防給藥。參與術(shù)前討論，模擬手術(shù)過程，制定術(shù)中護(hù)理配合方案及緊急情況處理預(yù)案，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.3 藥物及耗材準(zhǔn)備 需準(zhǔn)備藥品包括肝素、阿托品、腎上腺素、多巴胺、注射用胺碘酮等。此外還需準(zhǔn)備麻醉劑、除顫儀、負(fù)壓吸引裝置及相應(yīng)的介入耗材。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 X射線防護(hù) 為盡量降低手術(shù)過程中X射線對(duì)患者甲狀腺和性腺的損傷，應(yīng)采用0.5鉛當(dāng)量的防護(hù)用品對(duì)相應(yīng)位置進(jìn)行遮擋。

2.2.2 全程心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測(cè) 手術(shù)過程中，由于穿刺導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ыz頂?shù)叫呐K內(nèi)壁或相應(yīng)的傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頻發(fā)房早、頻發(fā)室早甚至是房速或室速，發(fā)作時(shí)心率高達(dá)150-200次/分，若未及時(shí)處理，可能誘發(fā)其他惡性心律失常事件的出現(xiàn)。通常這種情況會(huì)隨著導(dǎo)管或?qū)Ыz位置的調(diào)整或撤離而消失。因此，在整個(gè)手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。另一方面，麻醉、房間隔穿刺以及其他原因?qū)е碌男穆墒С５?，均可誘發(fā)患者術(shù)中血壓下降，威脅患者生命。因此，手術(shù)全程應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)護(hù)患者血壓及生命體征，如患者出現(xiàn)呼吸急促、面部蒼白、出汗等情況時(shí)，應(yīng)配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行升壓處理并做好相應(yīng)記錄。

2.2.3 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 血氧飽和度的降低往往預(yù)示著病情發(fā)生變化。對(duì)于LAAC術(shù)而言，經(jīng)食道超聲幾乎覆蓋整個(gè)手術(shù)過程，在麻醉狀態(tài)下患者口腔易分泌大量粘痰，阻塞氣道，引起血氧飽和度降低。因此，在術(shù)中，應(yīng)讓患者的頭部偏向一側(cè)，在吸痰時(shí)采用大號(hào)吸痰管。此外肺栓塞也有可能導(dǎo)致血氧飽和度的下降，但在本研究的32例患者中并未出現(xiàn)該情況。

2.2.4 凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 本次入選患者的HA2DS2-VASC評(píng)分平均為4.2±0.3分，本身即為血栓高危人群，加上手術(shù)過程導(dǎo)的異物置入，更加加重了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而房顫因血栓栓塞導(dǎo)致的腦卒中預(yù)后更差。因此，術(shù)中抗凝以及對(duì)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。激活全血凝固時(shí)間（Activated Clotting Time，ACT）是指血樣暴露于能夠激活內(nèi)源性凝血途徑的催化劑后，達(dá)到凝固狀態(tài)所需要的時(shí)間，通過ACT值的測(cè)定，可以確定血液所需肝素抗凝及魚精蛋白拮抗的劑量，是確保心臟等手術(shù)安全和成功的有效手段之一。對(duì)于本術(shù)，參照房顫消融術(shù)中的方法，在房間隔穿刺成功后立即以100 UI/kg計(jì)量進(jìn)行肝素化，隨后以1000U/小時(shí)進(jìn)行追加維持。在肝素首次負(fù)荷后10-15分鐘進(jìn)行第一次監(jiān)測(cè)，此后30分鐘監(jiān)測(cè)一次，并根據(jù)ACT及時(shí)調(diào)整肝素用量以保持ACT在250～350s之間[5]。以此將血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 繼續(xù)行心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)以及血氧監(jiān)測(cè) 關(guān)注患者麻醉復(fù)蘇后的意識(shí)，防止患者因身體不適造成的躁動(dòng)。回監(jiān)護(hù)病房后，患者平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道暢通;每隔30分鐘進(jìn)行床旁巡視，傾聽患者的主訴等。另外，術(shù)后仍有發(fā)生惡性心律失常和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此，需持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓及血氧的監(jiān)測(cè)。

2.3.2 穿刺傷口護(hù)理 拔出鞘管后，協(xié)助醫(yī)生對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎。因術(shù)中進(jìn)行肝素化，每隔30分鐘觀測(cè)有無穿刺點(diǎn)出血滲出，同時(shí)觀測(cè)該側(cè)肢體血液循環(huán)情況及有無淤青的出現(xiàn)。如出現(xiàn)淤青則及時(shí)松綁減輕壓力。此外，告知患者手術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)，24小時(shí)候可下床活動(dòng)。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 心包填塞是書中及術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及生命。如患者術(shù)后突發(fā)心前區(qū)壓迫感或悶疼，或出現(xiàn)臉色蒼白、大汗、呼吸急促以及脈壓差下降等癥狀時(shí)，應(yīng)立即懷疑是否出現(xiàn)心包填塞，告知上級(jí)醫(yī)生，配合其行心臟彩超加以確認(rèn)。如確認(rèn)是心包填塞，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。另外，如患者出現(xiàn)下肢麻木等癥狀，應(yīng)考慮是否存在下肢靜脈栓塞等情況出現(xiàn)。術(shù)后抗凝藥物的使用可導(dǎo)致出血風(fēng)向增加，因此應(yīng)密切關(guān)注患者有無牙齦出血，皮下淤青，術(shù)后2天后有無黑便、便血以及血紅蛋白下降的情況的發(fā)生。

2.3.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者在飲食上以高蛋白、易消化、清淡口味的食物為主;避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，每日定時(shí)排便，保持大便暢通。出院后服用華法林45天，每周定時(shí)監(jiān)測(cè)INR，使其維持在2～3之間，45天后應(yīng)通過經(jīng)食道超聲檢測(cè)封堵器封堵是否良好;如封堵效果滿意則改為阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，并在6個(gè)月后改為終身服用阿司匹林抗血小板治療。此外，需告知患者，出院后入出現(xiàn)黑蒙、惡心、反復(fù)心悸等癥狀，應(yīng)及時(shí)回醫(yī)院復(fù)診。

3 體會(huì)與小結(jié)

房顫引起的缺血性腦卒中在近年來越來越受到人們的重視，這也是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有致死率、致殘率高，預(yù)后差等特點(diǎn)。因此，抗凝防卒中的護(hù)理也成為了房顫患者最重要的護(hù)理方面之一。擬行LAAC術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行抗凝治療3周，3周后行經(jīng)食道超聲檢測(cè)，若左心房及左心耳內(nèi)無血栓，則可進(jìn)行手術(shù)[6]。因此，術(shù)前遵醫(yī)囑，告知病人嚴(yán)格按時(shí)按量服用抗凝藥物。如服用華法林，還需其在與肝素進(jìn)行橋接時(shí)需關(guān)注患者有出血及血栓發(fā)生事件。術(shù)中，在全身肝素化后應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，特別是對(duì)ACT的監(jiān)測(cè)，用以判斷肝素用量是否達(dá)標(biāo)。術(shù)后1-2天內(nèi)，患者臥床或活動(dòng)量下，也應(yīng)當(dāng)警惕下肢靜脈血栓的形成。因此，對(duì)于行LAAC術(shù)的房顫患者，術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的抗凝監(jiān)護(hù)護(hù)理是值得重點(diǎn)關(guān)注的部分。

此外，對(duì)于LAAC術(shù)本身而言，它是一項(xiàng)較為前沿的與防血栓栓塞事件發(fā)生的治療方法，手術(shù)量較小，手術(shù)過程存在醫(yī)護(hù)配合不熟練的過程。通過對(duì)我科32例手術(shù)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)作為護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前培訓(xùn)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，熟知手術(shù)流程，做好患者心理輔導(dǎo)，預(yù)備緊急情況處理方案;術(shù)中配合醫(yī)生，密切監(jiān)測(cè)血壓、血氧及做好心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)做好應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的準(zhǔn)備;術(shù)后協(xié)助傷口管理，用藥管理，飲食教育以及長(zhǎng)期出院教育等。這是提高手術(shù)成功率達(dá)重要保障，也為患者的康復(fù)起到重要作用。本研究的樣本量為32例，因此今后還需對(duì)更多的臨床實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)和歸納，才能更好的幫助患者、協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Lip G Y H， Lane D A. Stroke prevention in atrial fibrillation： a systematic review[J]. Jama， 2015， 313（19）： 1950-1962.

[2] Doukky R， Garcia-Sayan E， Patel M， et al. Impact of diastolic function parameters on the risk for left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation： a prospective study[J]. Journal of the American Society of Echocardiography， 2016， 29（6）： 545-553.

[3] Holmes D R， Doshi S K， Kar S， et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation： a patient-level meta-analysis[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2015， 65（24）： 2614-2623.

[4] Regueiro A， Cruz-Gonzalez I， Bethencourt A， et al. Long-term outcomes following percutaneous left atrial appendage closure in patients with atrial fibrillation and contraindications to anticoagulation[J]. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology， 2018， 52（1）： 53-59.

[5] 黃從新， 張澍， 黃德嘉等. 心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志， 2018（4）.

[6] 吳書林， 薛玉梅， 黃俊. 心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志， 2012， 4（12）： 8-12.