直腸癌腹腔鏡手術中不同麻醉方法對手術效果的影響分析

金立聳

(三門縣人民醫(yī)院，浙江 臺州，317100)

直腸癌一直是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年發(fā)病率呈現升高趨勢，目前主要采取手術切除作為根治性方案，但手術作為外界刺激源會導致患者出現較強的應激反應，抑制體內免疫功能，嚴重影響了術后恢復[1]。近年,腹腔鏡手術在臨床廣泛應用，具有創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)點，腹腔鏡直腸癌手術已成為直腸癌患者的標準手術切除方案，但術中由于建立CO2氣腹及體位變化可能造成患者心肺功能降低，因此選擇合理的麻醉方法對手術成功具有至關重要的意義[2-3]。本研究觀察腹腔鏡直腸癌手術中應用不同麻醉方法對患者胃腸功能的影響，以期為臨床合理選擇麻醉方法提供依據，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年6月至2017年12月我院腹腔鏡手術治療的120例直腸癌患者按照數字表法分為對照組與觀察組，兩組患者臨床資料具有可比性，見表1?；颊呔洸±韺W確診為直腸癌，在我院接受腹腔鏡手術治療，患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經我院倫理學委員會通過后實施。排除精神疾病、血液系統(tǒng)疾病及合并嚴重肝腎功能不全的患者。

組別性別(n)男女年齡(歲)分化程度(n)高分化中分化低分化 體重指數(kg/m2)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期對照組411958.43±3.139114022.1±2.632217觀察組392158.38±3.2211143521.9±2.233189t/χ2值0.78320.93270.61770.88240.8534P值0.34610.23210.06210.15290.1672

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測心電、血壓、血氧并開放靜脈通路，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米鈉0.1 g。對照組：患者采用靶控麻醉方法，靜脈注射咪唑安定2 mg，靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/mL，患者呼喚無反應后輸注瑞芬太尼5～6 μg/mL、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管，術中根據患者麻醉深淺調控瑞芬太尼濃度，手術結束前30 min停止丙泊酚輸注。觀察組：患者先行硬膜外穿刺，取左側臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻后，于胸11～12椎間隙進針，硬膜外導管置入頭端，無異常后注入1.5%利多卡因4 mL，觀察5 min后，如無蛛網膜下腔神經阻滯征象，注入0.25%布比卡因10 mL，15 min檢查麻醉平面，符合要求開始行靜脈全身麻醉，予以依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg及鹽酸芬太尼3 μg/kg靜脈注射，氣管插管后行機械通氣，予以丙泊酚3～9 mg/kg持續(xù)靜脈泵入，每60 min硬膜外追加入0.25%的布比卡因4 mL，術中根據患者麻醉深度間斷予以維庫溴銨2 mg/次與鹽酸芬太尼0.05～0.1 mg/次維持麻醉效果。

1.2.2 手術方法 分別于左、右上腹部穿刺5 mm Trocar，臍下兩側腹部穿刺10 mm Trocar，臍部為觀察孔，常規(guī)探查腹腔內臟器，采用內、外側法按解剖層次，在盆筋膜壁層與臟層的安全界面銳性分離，保留盆腔植物神經，游離結直腸使其成為腹腔游離狀態(tài)，清除引流區(qū)域淋巴結，用鈦夾夾閉血管，隨后切斷血管，然后做小切口切除病變腸管，吻合器吻合，關閉切口。術后予以常規(guī)抗炎支持治療。

1.3 觀察指標 比較術后兩組患者恢復情況，包括腸道功能恢復時間、進食時間及下床活動時間。抽取手術前、術后第1天空腹靜脈血10 mL，3 000轉/min離心20 min分離血清待檢，采用流式細胞儀測定患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化情況；采用全自動生化分析儀測定肝功能變化，包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶。記錄兩組發(fā)生譫妄、躁動、惡心嘔吐、尿潴留、認知障礙等并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1 兩組患者術后情況的比較 觀察組術后胃腸功能恢復時間、進食時間、下床活動時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者免疫功能指標變化情況 術前兩組患者免疫功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。術后兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均較術前降低，CD8+較術前升高(P<0.05)；兩組間相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者肝功能指標的比較 術前兩組患者肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。術后兩組患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組麻醉并發(fā)癥的比較 觀察組術后麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

組別腸道功能恢復時間進食時間下床活動時間對照組34.32±5.1242.33±5.4638.65±5.01觀察組27.43±2.8131.54±2.6129.94±3.03t值8.412711.524810.0364P值0.00000.00000.0000

組別CD4+(%)術前術后CD8+(%)術前術后 CD4+/CD8+術前術后對照組43.41±5.9732.37±2.65*27.85±1.5632.09±5.81*1.69±0.431.41±0.11*觀察組43.42±6.0138.02±4.13*27.98±1.6230.16±3.43*1.68±0.451.55±0.29*t值0.64155.65470.82146.01340.88715.0118P值0.85240.00000.34160.00000.64120.0000

*P<0.05 vs. 術前

組別谷丙轉氨酶術前術后谷草轉氨酶術前術后對照組23.65±3.1225.45±3.2628.43±4.4629.98±4.55觀察組23.59±3.0925.02±3.1828.67±4.5129.76±4.63t值0.81461.02130.76451.0135P值0.35440.99450.35880.8842

表5 兩組患者麻醉并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別例數譫妄躁動惡心嘔吐尿潴留認知障礙合計對照組602(3.33)3(5.00)4(6.67)2(3.33)2(3.33)13(21.67)觀察組601(1.67)01(1.67)1(1.67)03(5.00)χ2值4.0237P值0.0125

3 討 論

直腸癌屬于消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在全部惡性腫瘤中發(fā)病率居第三，男性患者更為多見。目前我國人群中直腸癌發(fā)病率與死亡率已高于同期世界水平[4-5]。直腸癌患者早期無明顯不適，隨著病情進展，患者會出現便血、腹瀉、大便性狀改變等體征，晚期時出現腸梗阻甚至惡液質，目前臨床治療直腸癌的根治方法為手術切除[6]。外科手術作為應激反應源對人體產生一定損傷，體內發(fā)生神經內分泌或免疫系統(tǒng)的變化，應激反應的程度與患者遭受創(chuàng)傷的程度關系密切[7-8]。近年隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術在臨床廣泛應用，可減輕對人體的刺激，但術中麻醉方法的合理選擇意義重大，目前理想的麻醉狀態(tài)是既要確保手術的安全進行，同時還能調控人體應激反應狀態(tài)，確保器官與功能的正常，有助于患者術后康復[9]。研究發(fā)現，直腸癌患者多為中老年人，多合并高血壓、冠心病等基礎疾病，因此選擇麻醉藥物時應注意是否會對患者血流動力學產生影響。對于合并冠心病的患者，術前應評估心臟功能，必要時術前應開展保護心臟功能、抗心律失常等對癥支持治療。麻醉期間的管理至關重要，尤其建立人工氣腹后患者生命體征會出現波動，一方面由于氣腹建立后增加的腹內壓力會導致腹腔臟器血管、主動脈被壓迫，同時建立人工氣腹后患者腎上腺素、多巴胺及去甲腎上腺素等物質分泌增多，小動脈會出現收縮，因此麻醉過程中也應注意不可為了追求手術條件一味的增加氣腹壓力，導致患者生命體征出現變化。

傳統(tǒng)的手術麻醉方法以全身麻醉為主，但研究發(fā)現，全身麻醉過程中并不能完全抑制手術刺激帶來的患者交感神經-下丘腦-垂體-腎上腺素髓質軸反應過程，刺激人體兒茶酚胺分泌增加，患者生命體征出現波動[10-11]。隨著麻醉方法的改變，近年術中采用聯合麻醉的方式越來越廣泛，通過阻斷傳入神經對應激反應信號的傳導，達到減輕應激程度的作用[12]。本研究聯合硬膜外阻滯麻醉抑制了直腸癌患者下腹應激反應程度，通過影響胸段交感神經傳導性使刺激無法傳至交感中樞，減少了術中引發(fā)的應激反應[13]。聯合麻醉在一定程度上能減輕疼痛沖動的傳導，減輕了創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，有效減少了阿片類止疼藥物的使用量[14]。本研究重點對患者免疫功能變化進行了分析，其中CD4+屬于輔助性、誘導性T細胞，活化后能釋放大量細胞因子，增強抗腫瘤作用，CD8+則是細胞毒與抑制性T細胞，可參與MHC-I類分子的成熟與正性選擇，發(fā)揮病毒清除作用，其含量升高表面體內可識別被感染細胞越多，人體的免疫功能降低，表明人體的免疫系統(tǒng)被抑制，因此術后患者CD4+降低、CD8+升高表明人體免疫系統(tǒng)被抑制，腹腔鏡手術可減輕對患者機體免疫功能的抑制作用[15]。本研究采取全麻聯合硬膜外麻醉方式對患者的免疫抑制更小，而且術后并發(fā)癥少，表明全麻聯合硬膜外麻醉應用于腹腔鏡直腸癌手術中更為安全，同時麻醉藥物的應用對患者肝功能指標的影響波動不大，表明不會產生藥物性肝損傷。全麻聯合硬膜外麻醉一方面可減少全麻藥物用量，術后患者蘇醒迅速，而且硬膜外阻滯能降低體內兒茶酚胺水平，減輕圍手術期應激反應程度，因此患者術后胃腸功能恢復快；另一方面聯合麻醉方式可降低人體心肌耗氧量，術后通過硬膜外導管進行鎮(zhèn)痛，減輕了術后疼痛程度，有助于改善通氣效率，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術中采用全麻聯合硬膜外麻醉對患者免疫抑制更輕微，可降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，有助于術后胃腸功能恢復，值得臨床推廣應用。