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    正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位與亞急性腦梗死預(yù)后的相關(guān)性研究

    2019-06-03 03:06:42汪慧陳云李平付斌郭珍立
    神經(jīng)損傷與功能重建 2019年5期

    汪慧,陳云,李平,付斌,郭珍立

    目前,腦梗死發(fā)病率越來(lái)越高,其高致殘率嚴(yán)重阻礙患者重歸社會(huì)生活。因此,積極有效的康復(fù)治療顯得尤為重要。早期客觀評(píng)價(jià)腦梗死患者腦功能損傷程度和預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)制定合理的醫(yī)療方案并盡早采取干預(yù)措施具有重要意義[1]。以前有關(guān)腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)主要是依據(jù)臨床檢查。發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損尤其是運(yùn)動(dòng)功能缺損的程度被認(rèn)為是預(yù)后最有效的預(yù)測(cè)因素[2,3]。急性期肌張力的改變、深感覺(jué)的異常及意識(shí)障礙也被認(rèn)為是腦梗死預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素[4]。

    體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials,SEP)是一項(xiàng)能客觀評(píng)價(jià)感覺(jué)神經(jīng)通路完整性的神經(jīng)電生理方法,它能反映患者皮質(zhì)和皮質(zhì)下感覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性及其功能情況。目前普遍認(rèn)為SEP可預(yù)測(cè)腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)潛能[5-9]。但是,目前大部分有關(guān)SEP的研究關(guān)注的都是遠(yuǎn)期的甚至是腦梗死后數(shù)月的預(yù)后,而不是早期功能的預(yù)后判斷。SEP與腦梗死患者早期預(yù)后的關(guān)系以及它的預(yù)測(cè)價(jià)值目前還不清楚。腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是所有神經(jīng)功能恢復(fù)中一個(gè)重要的終點(diǎn),因?yàn)樗艽蟪潭壬蠜Q定患者是否能夠生活自理。本研究旨在檢測(cè)上肢SEP與亞急性腦梗死患者預(yù)后之間的關(guān)系,評(píng)估SEP的潛在預(yù)測(cè)價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    連續(xù)納入2016年3月至2016年8月本科收治的急性腦梗死住院患者51例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~80歲;初次發(fā)病的大腦中動(dòng)脈單側(cè)腦梗死;發(fā)病48 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血發(fā)作;出血性腦梗死;蛛網(wǎng)膜下腔出血;既往有肢體傷殘、腦卒中、腦外傷、顱腦手術(shù)、癲癇病史;合并有糖尿病、周圍神經(jīng)病變;合并嚴(yán)重的心肺腎疾病、關(guān)節(jié)疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病。

    1.2 方法

    所有患者入院后發(fā)病1周(病情穩(wěn)定)時(shí)行雙上肢正中神經(jīng)SEP檢測(cè)。

    1.2.1 正中神經(jīng)SEP檢測(cè) 患者平臥位,保持安靜,全身肌肉放松,采用Key-Point肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行正中神經(jīng)SEP檢查。記錄電極置于C3'、C4',參考電極置于同側(cè)耳垂,地線置于前臂,刺激電極為間距2 cm的鞍狀電極,放置在腕橫紋上3 cm,分別行健側(cè)和患側(cè)上肢正中神經(jīng)SEP檢查。采用恒流方波脈沖電,頻率為2 Hz,脈寬為0.2 ms,刺激強(qiáng)度以引起肉眼可見(jiàn)的手部肌肉輕微收縮為宜。每側(cè)肢體行兩次正中神經(jīng)SEP檢查,每次均疊加200次。記錄N20的潛伏期和波幅,取2次平均值為觀測(cè)指標(biāo)。SEP分級(jí)參照Cant等研究界定標(biāo)準(zhǔn)[11],Ⅰ級(jí),至少1次雙側(cè)SEP正常,且雙側(cè)均無(wú)N20波缺失;Ⅱ級(jí),無(wú)一次雙側(cè)SEP正常,但雙側(cè)均無(wú)N20波缺失,單側(cè)或雙側(cè)的中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng);Ⅲ級(jí),單側(cè)或雙側(cè)N20波缺失。根據(jù)SEP分級(jí)將患者分為3組:正常組(Ⅰ級(jí))16例、異常組(Ⅱ級(jí))14例、缺失組(Ⅲ級(jí))21例。

    1.2.2 肢體功能和預(yù)后評(píng)定 分別于發(fā)病第1周和第3周評(píng)定上肢Fugl-Meyer量表評(píng)分(Fugl-Meyer assessment,F(xiàn)MA)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)評(píng)分。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,單因素方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床基線特征

    51例患者中,男36例(70.6%),女15例(29.4%);平均年齡為(62.24±12.37)歲;左側(cè)肢體偏癱23例,右側(cè)肢體偏癱28例。各組性別、平均年齡、入院時(shí)平均FMA評(píng)分和NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 3組基線特征比較(x±s)

    2.2 3組發(fā)病第3周FMA評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較

    與正常組比較,異常組、缺失組的FMA評(píng)分低于正常組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024,P=0.000);異常組的NIHSS評(píng)分與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.331),缺失組的NIHSS評(píng)分高于正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026),見(jiàn)表2。

    表2 3組發(fā)病3周后FMA、NIHSS評(píng)分比較

    3 討論

    目前,腦梗死患者的病情判斷和預(yù)后評(píng)價(jià)多采用臨床檢查以及影像學(xué)檢查,但這些檢查均不能全面客觀地反映大腦神經(jīng)功能的損害程度。SEP安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可在床邊進(jìn)行、重復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),且不干擾藥物治療、護(hù)理及康復(fù)治療,較臨床體檢更客觀、敏感,且不受意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜藥物的影響[12]。SEP各主波潛伏期和(或波幅)的異常可輔助發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可疑病變、亞臨床病灶以及監(jiān)測(cè)丘腦皮質(zhì)通路的功能狀態(tài),現(xiàn)已廣泛用于脊髓病變、脫髓鞘疾病、腦血管病、丘腦病變、帕金森病及昏迷患者的研究。

    SEP是一種客觀評(píng)價(jià)感覺(jué)神經(jīng)通路完整性的神經(jīng)電生理學(xué)方法,可反映患者皮質(zhì)和皮質(zhì)下感覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性及其功能狀況[13]。目前有關(guān)SEP的確切起源部位尚不明確,但普遍認(rèn)為N20起源于初級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)[14]。張巧俊等[15]提出SEP分級(jí)能客觀評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度。SEP的異常程度可反映腦組織損害的程度和范圍,SEP波幅異常多為軸突傳導(dǎo)阻滯或皮質(zhì)病變,而N20的潛伏期延長(zhǎng)多為白質(zhì)病變[16]。腦梗死灶或腦水腫、腦疝所致的腦組織壓迫和移位可導(dǎo)致腦梗死灶同側(cè)和對(duì)側(cè)大量的神經(jīng)元丟失和軸突中斷,破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路,引起單側(cè)或雙側(cè)N20消失。

    近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者針對(duì)SEP與腦梗死預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行大量的臨床研究。Keren等[6]研究顯示正中神經(jīng)SEP無(wú)法引出的腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能較差,正中神經(jīng)SEP潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低同樣與運(yùn)動(dòng)功能較差結(jié)局有正相關(guān)性。另外有研究顯示SEP N20波幅可預(yù)測(cè)急性期腦梗死患者3月后的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力,而N20潛伏期僅能預(yù)測(cè)患者3月后的上肢運(yùn)動(dòng)功能[7]。Feys等[5]研究指出SEP結(jié)合運(yùn)動(dòng)評(píng)分是腦梗死急性期上肢運(yùn)動(dòng)功能的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。袁志紅等[8]研究發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)SEP N20潛伏期與腦梗死恢復(fù)期患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān),可將正中神經(jīng)SEP N20潛伏期作為判斷腦梗死患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的一個(gè)客觀電生理指標(biāo)。近年來(lái)國(guó)外的Meta分析也顯示SEP可預(yù)測(cè)腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)情況[9]。與此同時(shí),也有研究表明急性期腦梗死患者N20潛伏期和肢體功能的預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性[17]。肖淑英等[18]指出,急性重癥腦卒中患者發(fā)病第1~3天時(shí)SEP和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potentials,BAEP)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)之間無(wú)關(guān)聯(lián)性,發(fā)病4~7 d SEP和BAEP預(yù)測(cè)不良預(yù)后的準(zhǔn)確性較高,其中SEP預(yù)測(cè)靈敏度高達(dá)97.62%。以上研究結(jié)論各異,究其原因,可能是腦梗死急性期腦水腫嚴(yán)重導(dǎo)致部分患者SEP檢測(cè)結(jié)果差,而急性期過(guò)后由于腦水腫消退,部分患者腦功能得到一定程度的恢復(fù),N20檢測(cè)結(jié)果好轉(zhuǎn)。也可能與其所選研究對(duì)象的病程、年齡結(jié)構(gòu)、評(píng)估時(shí)間以及所選擇的預(yù)后評(píng)估參數(shù)不同有關(guān)。綜上,筆者認(rèn)為在腦梗死恢復(fù)期檢測(cè)SEP更能有效準(zhǔn)確地評(píng)估其預(yù)后。

    目前大部分SEP的研究關(guān)注的是腦梗死后數(shù)月甚至更遠(yuǎn)期的預(yù)后,而不是早期功能的預(yù)后判斷??祻?fù)的目標(biāo)不僅是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能,更重要的是恢復(fù)生活自理能力,因此,本研究關(guān)注腦梗死早期整體預(yù)后的同時(shí),也關(guān)注上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),因?yàn)楹笳吆艽蟪潭壬蠜Q定患者是否能夠生活自理。本研究結(jié)果顯示發(fā)病3周后異常組、缺失組的FMA評(píng)分低于正常組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024,P=0.000),這與國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者的研究結(jié)果一致。異常組的NIHSS評(píng)分與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.331),缺失組的NIHSS評(píng)分高于正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。這提示腦梗死恢復(fù)期,SEP分級(jí)能很好地預(yù)測(cè)上肢功能的恢復(fù)情況及整體預(yù)后。由于本研究樣本量較小,尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以提高研究證據(jù)臨床指導(dǎo)意義。

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