高血壓性腦出血早期應(yīng)用小劑量甘露醇對血腫擴(kuò)大的影響評析

刁加桂

（山東淄博市淄川區(qū)醫(yī)院，山東 淄博 255100）

0 引言

高血壓性腦出血可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，既往臨床認(rèn)為其形成過程是短暫的，但新時(shí)期研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高血壓性腦出血發(fā)生后，患者的病情會在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步加重[1-3]。有資料稱，嚴(yán)重影響高血壓性腦出血患者的預(yù)后甚至導(dǎo)致患者死亡的因素，主要與繼續(xù)出血有關(guān)[4]。甘露醇是一種單糖且無毒的高滲性脫水劑，由于具有抑制神經(jīng)細(xì)胞膜氧化、清除氧自由基以及控制神經(jīng)元的不可逆性受損等作用，近年常被用于高血壓性腦出血的治療，但本品使用不當(dāng)，同樣可能對患者預(yù)后產(chǎn)生不利的影響[5-6]。本課題研究中，我們在70例高血壓性腦出血患者發(fā)病早期使用125mL、250mL劑量甘露醇治療，以探討何種劑量甘露醇用藥對避免高血壓性腦出血患者血腫擴(kuò)大更具價(jià)值，現(xiàn)對用藥情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治于2016年10月至2018年10月的70例高血壓性腦出血患者做課題研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床系統(tǒng)檢查后明確診斷，與高血壓性腦出血的診斷依據(jù)吻合[7]；②出血量10~40mL；③于發(fā)病6h內(nèi)入院；④意識較清楚；⑤患者及家屬已簽署課題研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎谟蓜用}瘤或血管畸形等所致出血；③精神異?；驀?yán)重昏迷；④伴腦疝、腦梗死等疾病。利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)數(shù)表分組，A組35例，包括男性20例，女性15例，年齡40~80歲，平均（65.3 4.6）歲；B組35例，其中男性19例，女性16例，年齡40~80歲，平均（66.2 5.2）歲；采取統(tǒng)計(jì)軟件處理A、B組間的基線資料，P>0.05，適合進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。

1.2 方法

在常規(guī)低流量吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、降壓以及積極處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療下，向兩組提供20%甘露醇靜脈滴注，于發(fā)病后24h給藥，每隔8~12h靜滴1次，其中A組甘露醇每次用量取250mL，B組每次用量取125mL。

1.3 評估項(xiàng)目

記錄兩組課題研究期間的血腫擴(kuò)大發(fā)生情況，同時(shí)測定兩組用藥首日、用藥后3周的腦血流動力學(xué)指標(biāo)，主要包括平均血流速度（Vm）與搏動指數(shù)（PI）兩項(xiàng)[8]。

以全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為參照，評估兩組的臨床療效：①基本治愈：經(jīng)神經(jīng)功能缺損評估，顯示較治療前減分超過90%，且病殘程度為0級；②顯著進(jìn)步：經(jīng)神經(jīng)功能缺損評估，顯示較治療前減分介于46%~90%，且病殘程度為1~3級；③進(jìn)步：經(jīng)神經(jīng)功能缺損評估，顯示較治療前減分介于18%~45%，且病殘程度為4~5級；④無效/惡化：經(jīng)神經(jīng)功能缺損評估，顯示較治療前減分不足18%甚至加分，或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析

此次課題研究選擇SPSS 19.0軟件對計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料做處理，具體經(jīng)卡方檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，P<0.05，說明組間/組內(nèi)數(shù)據(jù)有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組的血腫擴(kuò)大情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

B組有3例出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大率為8.6%（3/35），A組血腫擴(kuò)大的例數(shù)與占比分別為10例與28.6%（10/35），可見B組的血腫擴(kuò)大率相比A組顯著降低，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 A組與B組的腦血流動力學(xué)記錄結(jié)果

兩組用藥首日測定的Vm、PI指標(biāo)值對比，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用藥后3周，A組與B組的Vm、PI指標(biāo)值較用藥首日均有明顯改善，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但組間數(shù)據(jù)對比無顯著差異，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 A組與B組的腦血流動力學(xué)記錄結(jié)果（±s）

表1 A組與B組的腦血流動力學(xué)記錄結(jié)果（±s）

組別 Vm（cm/s）PI用藥首日 用藥后3周 用藥首日 用藥后3周A組（n=35）44.82±4.65 58.83±5.01 1.03±0.11 0.96±0.03 B組（n=35）44.78±4.72 59.32±3.99 1.04±0.12 0.95±0.04

2.3 A組與B組的臨床療效記錄結(jié)果

B組治療后的好轉(zhuǎn)率為80.0%，明顯較A組的好轉(zhuǎn)率60.0%提高，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 A組與B組的臨床療效記錄結(jié)果[n(%)]

3 討論

既往臨床認(rèn)為，高血壓性腦出血的出血過程僅20~30min，而顱內(nèi)水腫所致顱內(nèi)壓增高才是患者病情加重的主要原因[9]。但隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入以及顱腦CT的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)高血壓性腦出血患者在發(fā)病后較長一段時(shí)間內(nèi)繼續(xù)出血，該時(shí)間可持續(xù)6~24h[10]。甘露醇是治療高血壓性腦出血的一種重要脫水劑，但能夠使組織間液的水分轉(zhuǎn)移向血漿內(nèi)，若在高血壓性腦出血發(fā)病超早期（<6h）使用，極可能增加腦出血的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е禄颊卟∏榧又豙11]。

相關(guān)研究表明，早期高血壓性腦出血的病情惡化多與血腫擴(kuò)大有關(guān)，而患者發(fā)病48h后出現(xiàn)病情惡化，則通常是由腦水腫引起[12]。馬在臣[13]研究對60例高血壓性腦出血患者的臨床資料分析顯示，患者發(fā)病后24h內(nèi)使用甘露醇發(fā)生血腫擴(kuò)大的概率明顯高于發(fā)病24h后，認(rèn)為甘露醇的使用時(shí)間應(yīng)慎重選擇。鑒于此，本研究選擇于患者發(fā)病24h后使用甘露醇靜脈滴注，但在用藥劑量方面，目前尚存在一些爭議。

有學(xué)者認(rèn)為，對急性期高血壓性腦出血患者使用半量或全量甘露醇治療，對早期血腫擴(kuò)大的影響并無明顯差異，但半量甘露醇治療的臨床療效明顯更理想。有研究對78例高血壓腦出血患者的甘露醇使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)半常規(guī)劑量（125mL）甘露醇較常規(guī)劑量用藥更利于減輕神經(jīng)功能損傷，并且能夠減輕腎功能損害程度。有研究稱，甘露醇引起的血腫擴(kuò)大問題，主要與其滲透性脫水作用、擴(kuò)容作用有關(guān)。在滲透性脫水作用下，血腫與腦組織間的壓力梯度增大，可導(dǎo)致新形成的血栓脫落而引發(fā)出血；而擴(kuò)容產(chǎn)生的滲透壓，可降低血細(xì)胞比容與血黏度，使血栓的形成與固定受影響，由此增加繼續(xù)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；為避免血腫擴(kuò)大，宜采取半常規(guī)量甘露醇或給予先速尿后甘露醇用藥。

本課題研究中，我們在70例高血壓性腦出血患者發(fā)病后24h使用125mL、250mL劑量的甘露醇進(jìn)行用藥治療，結(jié)果顯示，兩組用藥后3周的Vm、PI指標(biāo)較用藥首日均有明顯改善，說明不同劑量甘露醇對高血壓性腦出血患者的腦血流動力學(xué)均有較好的改善作用；但B組出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的概率僅為8.6%，較A組的血腫擴(kuò)大率28.6%明顯下降，提示小劑量甘露醇對預(yù)防血腫擴(kuò)大的發(fā)生效果更好；并且臨床療效記錄顯示，B組好轉(zhuǎn)率達(dá)到80.0%，優(yōu)于A組的好轉(zhuǎn)率60.0%，提示小劑量甘露醇在早期高血壓性腦出血患者中的應(yīng)用更理想、高效，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[13]。

綜上所述，對高血壓性腦出血患者早期使用不同劑量甘露醇治療均可有效促進(jìn)患者腦血流的恢復(fù)，但與常規(guī)劑量（250mL）相比，小劑量（125mL）甘露醇用藥對減少血腫擴(kuò)大發(fā)生、減輕神經(jīng)缺損狀況更有幫助，值得推薦。