從絡(luò)虛瘀滯論治頸動脈粥樣硬化斑塊

彭 娟，金慶江2，過偉峰

頸動脈粥樣硬化斑塊(CAS)是動脈粥樣硬化(AS)發(fā)展的嚴(yán)重階段，極易引起腦部動脈供血區(qū)缺血、梗死，為缺血性腦血管病中最主要的病因之一。研究表明，伴有頭頸部動脈粥樣硬化狹窄的腦卒中是導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾與死亡的主要類型，而高效、穩(wěn)定、持久的調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及抗栓可預(yù)防血栓形成，進(jìn)而降低腦血管事件的發(fā)生。當(dāng)前西醫(yī)對于本病的處理主要以他汀類調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗栓等藥物治療為主[1]。然而由于對于CAS的認(rèn)識不足及懼怕服用他汀類藥物帶來的諸如肝功能損害、橫紋肌溶解、肌痛、胃腸道不適等不良反應(yīng)[2]，因而使病人按指南用藥的依從性較低。所以尋求一種安全、有效、依從性較好的藥物具有非常重要的意義。CAS在中醫(yī)學(xué)中并無統(tǒng)一的病名，多是依據(jù)其主要臨床表現(xiàn)如頭暈、頭痛、耳鳴、耳聾、視物模糊、肢麻、乏力、健忘等，將其歸屬于“中風(fēng)”“眩暈”“頭痛”等疾病范疇。近年來，筆者通過查閱經(jīng)典文獻(xiàn)及結(jié)合現(xiàn)代研究，認(rèn)為“元?dú)馓澨摗⒔j(luò)脈瘀滯”是CAS的基本病機(jī)，臨證治宜“補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)”為主，現(xiàn)將立論基礎(chǔ)探討如下。

1 元?dú)馓澨摗⒔j(luò)脈瘀滯是頸動脈粥樣硬化斑塊形成基本病機(jī)

1.1 頸動脈粥樣硬化斑塊與中風(fēng)關(guān)系密切，歷代經(jīng)典文獻(xiàn)多從虛、瘀論治 中醫(yī)學(xué)中雖無頸動脈粥樣硬化斑塊形成的明確記載，但因其與中風(fēng)發(fā)病關(guān)系密切，因而可從對中風(fēng)病因病機(jī)的描述中窺見一斑。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有從虛、瘀論治中風(fēng)的記載?！鹅`樞》曰：“虛邪客于身半，其入深者，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)衰則其氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！笔状蚊鞔_提出中風(fēng)的病因病機(jī)是正氣不足，邪氣獨(dú)留。而《素問·陰陽應(yīng)象大論》亦有“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)者宜決之，氣虛者宜掣引之”的論述，論述了益氣與活血的治則。明·張景岳在《景岳全書》中指出：“中風(fēng)麻木不仁等證，因其血?dú)獠恢?，所以不知痛癢，蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已，偏枯痿廢，漸至日增?！边M(jìn)一步指出中風(fēng)癥狀如肢麻、偏枯痿廢等歸因于氣血虛弱。清·王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于脈管……必停留而瘀”，強(qiáng)調(diào)元?dú)馓澨摚\(yùn)血無力，腦脈瘀滯是中風(fēng)發(fā)病的內(nèi)在原因，治療上強(qiáng)調(diào)在大補(bǔ)元?dú)獾幕A(chǔ)上配合活血化瘀藥以達(dá)到氣旺血行，脈管通暢，并創(chuàng)立補(bǔ)陽還五湯應(yīng)用至今。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)研究多以補(bǔ)氣化瘀論治頸動脈粥樣硬化斑塊 CAS為慢性病，好發(fā)于中老年人，多在多種慢性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，總病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要責(zé)之于肝腎不足、元?dú)馓澨摗Ｍ跚迦巍夺t(yī)林改錯》記載：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于脈管……必停留而瘀”。腎寓藏元陽元陰，五臟六腑之陽，非腎陽不能溫煦，五臟六腑之陰，非腎陰不能滋養(yǎng)。年老五臟虧虛，以腎為著，腎陽虛衰，不能溫煦脾陽，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，脂濁內(nèi)停；陽虛運(yùn)血無力，血行遲緩發(fā)為血瘀，日久血滯痰凝，痰瘀膠結(jié)，著于血脈，斑塊乃成?，F(xiàn)代臨床研究表明，運(yùn)用具有補(bǔ)腎益氣、活血祛痰作用的復(fù)方中藥均可通過改善脂代謝紊亂，減輕炎癥反應(yīng)，縮小頸動脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊體積，減少不穩(wěn)定斑塊數(shù)目等途徑，延緩CAS病人動脈粥樣硬化進(jìn)程[3-5]。

血液是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，其由心所主，由脾所統(tǒng)攝、生化，而由肝臟所藏，通過肺臟布散周身，最終由腎施泄，因而與五臟皆相關(guān)聯(lián)。瘀血是血行障礙、血液凝聚而形成的病理產(chǎn)物，瘀滯內(nèi)結(jié)，血液污穢，血不循經(jīng)均可產(chǎn)生瘀血。瘀血阻絡(luò)不僅是CAS的始動因素，而且貫穿于整個發(fā)展和演變過程[6]。現(xiàn)代研究顯示，動脈粥樣硬化斑塊血瘀證病人多存在血液流變學(xué)障礙、血小板激活及血管內(nèi)皮受損表現(xiàn)，因而臨床中多應(yīng)用具有活血化瘀通絡(luò)作用的中藥制劑治療CAS。多項(xiàng)研究表明，活血化瘀代表制劑血府逐瘀方藥可通過降低總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平及升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平而顯著降低頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、斑塊面積及斑塊總積分，從而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用[7-8]。張艷慧等[9]亦通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大黃蟄蟲丸可通過降低AS模型大鼠血清內(nèi)皮素含量，增加血清一氧化氮(NO)含量，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用。

1.3 元?dú)馓澨?、運(yùn)血無力為瘀血形成的病理基礎(chǔ)，二者互相影響 血液運(yùn)行于脈中，輸布滲灌而發(fā)揮濡養(yǎng)周身的作用，脈中血液凝滯成形而為瘀血，溢出脈外的血液積聚成形也成為瘀血。瘀血為貫穿頸動脈粥樣斑塊形成整個病程的病理因素。

氣虛致血瘀緣于“氣能生血、氣能行血”理論。氣為血帥，氣旺可資新血化生之源，氣行可消脈中留滯之瘀，活血則瘀除脈通，新血得生。氣虛則推動無力，脈管內(nèi)外的營衛(wèi)之氣稍有阻滯，血流就可能變得緩慢而形成瘀滯，脈中有形之瘀血阻滯脈絡(luò)，積聚形成斑塊，甚則進(jìn)而閉阻腦竅脈絡(luò)，罹患中風(fēng)。氣虛不僅導(dǎo)致血瘀，還會引發(fā)絡(luò)脈空虛，致邪客于絡(luò)；又絡(luò)主血，血行其中，絡(luò)脈不利與瘀血內(nèi)?；橐蚬?。

此外，氣虛、血瘀可相互影響，進(jìn)一步促使和加劇了頸動脈粥樣斑塊的進(jìn)程。氣為陽，血為陰，陽根于陰，故《靈樞·本神》曰：“陰虛則無氣”，因津血同源，可以看出津液匱乏，氣失所養(yǎng)可致氣虛。對于頸動脈粥樣硬化斑塊形成，瘀血是成病之因，血為氣之母，血瘀則氣失榮養(yǎng)，氣將因瘀而虛。氣為血之帥，氣虛運(yùn)血無力，血又因氣虛而愈瘀。同時，氣血虧虛，更損陰血，使臟腑組織失于滋潤和濡養(yǎng)，日久脈管硬化，血液黏稠、血行遲滯、腦脈瘀閉不通，加劇發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2 補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的基本治則

頸動脈粥樣斑塊形成的核心病理因素為瘀血，“瘀血阻絡(luò)”貫穿病程始終。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，結(jié)合經(jīng)典文獻(xiàn)查詢及現(xiàn)代醫(yī)家觀察，均表明頸動脈粥樣斑塊形成多表現(xiàn)為元?dú)馓澨?、絡(luò)脈瘀滯的病理變化。因此在頸動脈粥樣斑塊的防治過程中，需標(biāo)本兼顧，氣血同調(diào)?；诖耍_立了“補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)”的基本治則，并依據(jù)江蘇省名老中醫(yī)金里千及奚鳳霖主任的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，研制出益氣活血方藥——參龍膠囊。全方由紅參須180 g，三七粉180 g，地龍180 g，紅景天36 g，紅花18 g組成，共同打粉后制成膠囊，便于長期服用。方中紅參須用為君藥，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)腎氣強(qiáng)心氣，意在使氣旺而運(yùn)血有力，脈絡(luò)自易暢通；三七粉養(yǎng)血活血，散瘀通脈，地龍氣腥善行，長于行散走竄，通經(jīng)活絡(luò)，二藥作為臣藥，輔助君藥活血化瘀通絡(luò)；紅花善于活血通絡(luò)，紅景天性寒，善于補(bǔ)腎養(yǎng)血通絡(luò)，二藥作為佐藥，加強(qiáng)補(bǔ)氣活血功效，且紅景天性味偏寒，可佐制諸多補(bǔ)氣活血藥物的溫燥之性。上述五藥合用，使氣足以推動血行，瘀去而脈絡(luò)暢通，達(dá)到使頸動脈斑塊穩(wěn)定、消退之功，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。

3 典型病例

病人，男，70歲，初診時間：2016年2月29日。主訴：間斷性頭暈20 d，發(fā)作時無視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐，頭重腳輕感明顯，腰酸，乏力，食納一般，夜寐尚安，舌紫暗，中裂紋，脈細(xì)弦。既往有糖尿病、高脂血癥病史。頸動脈彩超顯示：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)頸總動脈IMT 1.1 mm，右側(cè)頸總動脈膨大處后壁可見一個強(qiáng)回聲斑塊，大小約5.1×1.9 mm；左側(cè)頸總動脈IMT為 0.7 mm，左側(cè)頸總動脈膨大處后壁可見一個強(qiáng)回聲斑塊，大小約5.0×2.0 mm(見圖1)。血脂四項(xiàng)：總膽固醇6.55 mmol/L，三酰甘油 2.1 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.47 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 4.1 mmol/L。肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)12 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)15 U/L，尿素氮5.36 mmol/L，血肌酐50 μmol/L，血尿酸 392 μmol/L。心電圖：竇性心律，正常心電圖。西醫(yī)診斷：頸動脈粥樣硬化斑塊形成、糖尿病、高脂血癥。中醫(yī)診斷：眩暈、氣虛血瘀證。治以補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)，給予參龍膠囊口服，每次4粒，每天3次，共3個月。服藥后復(fù)診：頭暈、四肢乏力明顯改善，腰酸減輕，納可，舌淡，苔薄白，中裂紋，脈細(xì)弦。復(fù)查頸動脈彩超顯示：右側(cè)頸動脈內(nèi)中膜稍增厚。右側(cè)頸總動脈IMT 0.7 mm，膨大處局部增厚，厚約1.3 mm；左側(cè)頸總動脈IMT 0.7 mm(見圖2)。復(fù)查血脂四項(xiàng)：總膽固醇4.78 mmol/L，三酰甘油1.78 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.40 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.29 mmol/L。肝腎功能：ALT 12 U/L，AST 16 U/L，尿素氮5.34 mmol/L，血肌酐50 μmol/L，血尿酸395 μmol/L。心電圖顯示：竇性心律，正常心電圖。病人臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果表明：參龍膠囊應(yīng)用于頸動脈粥樣硬化斑塊的治療，具有顯著的降脂、縮小斑塊體積及穩(wěn)定斑塊性質(zhì)的功效，且安全性高。

4 結(jié) 語

頸動脈粥樣硬化斑塊是觀察全身動脈粥樣硬化的一個窗口，是好發(fā)于中老年人群的一種常見疾病，亦是缺血性心腦血管疾病的重要原因，臨床防治任務(wù)十分艱巨。當(dāng)前對于并發(fā)有腦卒中、缺血性心臟病等病人，其應(yīng)用抗栓、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等西醫(yī)方案的短期依從性尚可，而臨床中很多頸動脈粥樣硬化斑塊病人尚未發(fā)生心腦血管事件，致使該類病人忽視其危害，且因懼怕調(diào)脂藥物的副作用，而極大地降低了應(yīng)用抗栓、調(diào)脂的依從性。

通過查閱文獻(xiàn)及結(jié)合臨床實(shí)踐，提出元?dú)馓澨?、絡(luò)脈瘀滯是CAS的基本病機(jī)，創(chuàng)制具有補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)功效的復(fù)方制劑參龍膠囊，其具有明顯的降脂、縮小斑塊體積及穩(wěn)定斑塊性質(zhì)的作用。

圖1 治療前頸動脈彩超

圖2 治療后頸動脈彩超