金肖青針灸防治難治性面癱經(jīng)驗

劉濤孫穎穎金肖青

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2浙江醫(yī)院

難治性面癱是由于患者面神經(jīng)損傷嚴重、早中期失治誤治等原因，致使癥狀恢復(fù)時間較長，或存在明顯的面肌運動障礙、眼瞼下垂、鱷魚淚、倒錯現(xiàn)象等后遺癥而形成的[1]。金肖青教授為浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、浙江省名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、享受國務(wù)院特殊津貼的專家。金師從事針灸臨床、科研、教學(xué)30余年，經(jīng)驗豐富，對針灸治療各類常見病及疑難病有獨特的思維和臨證經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將金師防治難治性面癱經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《靈樞·經(jīng)筋》曰，“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為僻，眥急不能卒視”“足陽明之筋……其病……頰筋有寒，則急引頰移口，有熱則筋弛縱緩不勝收，故僻”。金師認為，面部是手足陽明經(jīng)所在，也是手足少陽、太陽經(jīng)所過或起止的部位，還有任督脈、肝足厥陰經(jīng)支脈，共有9條經(jīng)絡(luò)在這里走行，臨床上要根據(jù)經(jīng)絡(luò)走行部位的病情判斷經(jīng)氣盛衰，來取穴治療。早期多由風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪乘虛侵襲少陽、陽明、太陽經(jīng)絡(luò)，致使面部經(jīng)氣阻滯，筋肉縱緩不收；而正氣不足或痰濕體質(zhì)者，經(jīng)絡(luò)阻滯日久，痰、瘀、虛等病理因素夾雜，脈絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致面癱日久遷延不愈。

2 預(yù)后判斷

在面癱早期就需要對疾病進行預(yù)后判斷，不僅可以評估面癱的嚴重程度、預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況、是否可能發(fā)展為難治性面癱，還有助于理清診療思路，加強醫(yī)患溝通，獲得患者的理解與配合，提高療效，最大程度上預(yù)防難治性面癱。金師常從以下方面進行預(yù)后判斷。（1）病毒感染：若面癱伴有眼裂耳后和耳內(nèi)疼痛，外耳道及耳廓部位皰疹等，可能有病毒感染，恢復(fù)時間較長。（2）嚴重程度：若面癱伴有眼裂較大，或下瞼外翻，一側(cè)表情肌完全癱瘓，面神經(jīng)功能評分[2]（House-Brackmann）在5分以上，發(fā)病1～2周患側(cè)面神經(jīng)傳導(dǎo)測定[3]復(fù)合肌肉動作電位波幅不足健側(cè)10%，針極肌電圖檢測不到自主收縮的電信號時，難治性可能較大。（3）針刺前后改善程度：如針刺后患者抬眉、閉眼、慫鼻、鼓氣、露齒等動作與針刺前比較好轉(zhuǎn)不明顯，則面癱較為難治。（4）自身情況：患者年齡、基礎(chǔ)疾病對預(yù)后影響較大。有的患者雖然面神經(jīng)完全麻痹，但年紀輕，平時身體健康，即便有病毒感染，預(yù)后也較好。年老體弱的患者，或有糖尿病、高血壓、動脈硬化、心絞痛、心肌梗死病史等基礎(chǔ)疾病的患者，成為難治性面癱可能較大。

3 分期防治

為防止患者成為難治性面癱，對于判斷預(yù)后較差的患者，金師采用分期治療。根據(jù)面癱的診治規(guī)律將其分為3個時期：急性期，面神經(jīng)水腫進展期，發(fā)病1周內(nèi)；恢復(fù)期，發(fā)病3個月內(nèi)；后遺癥期，發(fā)病3個月至半年以上。另外也有將急性期后1周（7～15天）稱為靜止期。

3.1 急性期 此期風(fēng)邪初入，病在皮毛肌膚，面部常有麻木、板滯感，治以疏風(fēng)祛邪、透邪外出為主，取穴宜少而精，手法應(yīng)輕淺，并配合遠道取穴。取穴：患側(cè)陽白、迎香、地倉、頰車、牽正、雙側(cè)風(fēng)池、合谷、太沖等。留針20分鐘，每日1次。針灸治療的同時可配合使用激素、穴位注射、抗病毒（如有病毒感染）等方法[4]。不能使用激素者，可使用三寸針神道穴透刺筋宿。金師強調(diào)，此期防治的重點在于不可使用透刺、深刺、密集刺或電針等強刺激手法，避免加重局部水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)因受壓進一步損傷，加重病情。

3.2 恢復(fù)期 金師認為，此期病程長，病勢穩(wěn)定不再進展，這個時期應(yīng)平衡肌群力量，給予針對性治療。常規(guī)使用透刺的方法：額紋消失，眼裂增寬，抬眉、蹙眉困難者，取陽白透魚腰、攢竹透絲竹空、承泣透四白、瞳子髎、頭維等；鼻唇溝變淺、口角歪向健側(cè)、鼓腮、吹氣漏風(fēng)，食物滯留者，取地倉透頰車、迎香、顴髎、下關(guān)、水溝、承漿等；耳后疼痛，取翳風(fēng)、風(fēng)池。遠道取穴，可取合谷、足三里、太沖等穴益氣活血，激發(fā)經(jīng)氣。留針20分鐘，間歇動留針，隔日1次。周末可配合使用撳針。

金師注重患者的細節(jié)變化，每次治療前均要求患者做各種面部運動，觀察肌群恢復(fù)情況?；謴?fù)好的，局部減少刺激，避免刺激過量導(dǎo)致面肌痙攣、倒錯等后遺癥；恢復(fù)較慢的肌群，可以增加局部刺激，并要求患者鍛煉患側(cè)面肌。除普通針刺外，金師常在面癱較重的部位配合使用閃罐、拔罐治療。罐印紫黑色處，每次附近著重拔罐，直至顏色變淺，并用彌可保穴位注射營養(yǎng)神經(jīng)。金師主張在面癱的治療過程中慎用電針，避免或減少面癱患者在后遺癥期出現(xiàn)倒錯、面肌痙攣、聯(lián)帶運動等情況。

3.3 后遺癥期 對于少數(shù)未能在3個月內(nèi)痊愈，進入后遺癥期的患者，金師認為只要治療得當(dāng)，大部分患者最終也能逐漸恢復(fù)。面癱后遺癥期以面肌癱瘓、面肌痙攣、聯(lián)帶運動、“鱷魚淚”等癥狀為主要表現(xiàn)。對于難以恢復(fù)的面肌癱瘓，金師在沿用恢復(fù)期治療方法的同時，針對明顯氣血不足、絡(luò)脈空虛者，常予老十針、腹針等扶助正氣。對于面肌痙攣、倒錯等癥狀，應(yīng)避免局部強刺激，采用頭皮針、遠道穴、巨刺法刺激健側(cè)相應(yīng)穴位。

4 典型病例

患者，男，45歲，2017年10月16日初診。右側(cè)口眼歪斜6天?；颊?天前晨起時突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)口眼歪斜，伴面部麻木、閉目困難等，發(fā)病2天前有右側(cè)耳后疼痛。發(fā)病當(dāng)天來我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，診斷“面神經(jīng)炎”，予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀無明顯改善，現(xiàn)來我科就診。刻診：閉目右側(cè)眼裂0.6cm，右側(cè)額紋消失，鼻唇溝消失，人中溝、口角歪向左側(cè)，顰額、皺眉、鼓腮困難，伸舌居中，H-B評價Ⅵ級。四肢肌力V級，肌張力正常，雙下肢巴氏征（-），感覺及共濟運動正常。身形壯碩，舌偏紅，苔膩，脈弦滑。2017年10月18日行面神經(jīng)傳導(dǎo)測定，患側(cè)潛伏期延長，與健側(cè)比較，患側(cè)波幅多數(shù)為10%以下，最低為2.6%，最高19.3%，提示恢復(fù)時間較久，有較大可能成為難治性 面癱。見表1。

表1 2017年10月18日面神經(jīng)傳導(dǎo)測定值

經(jīng)分析辨證，考慮病機為風(fēng)痰阻絡(luò)，金師予分期治療。急性期在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，取患側(cè)陽白、迎香、地倉、頰車、牽正等穴淺刺，配合雙側(cè)風(fēng)池、合谷、豐隆、太沖等遠道穴，隔日1次?；謴?fù)期使用患側(cè)陽白透魚腰、地倉透頰車、瞳子髎、頭維、四白、睛明、顴髎、水溝、承漿，雙側(cè)合谷、風(fēng)池、公孫、豐隆。針刺瀉法，留針20分鐘，隔日1次，每周3次。治療過程中，金師發(fā)現(xiàn)其面癱恢復(fù)速度較慢，究其原因，患者因有“冠狀動脈粥樣硬化”病史，長期口服“阿托伐他?。⑵胀祝?0mg qn”降脂，囑面癱治療期間停藥，并使用撳針、閃罐、穴位注射、針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)等方法治療，面癱恢復(fù)加快。經(jīng)過3個月的治療，患者口眼歪斜基本恢復(fù)，但在復(fù)診時發(fā)現(xiàn)輕微的右側(cè)下眼瞼痙攣，于是立即停止患側(cè)局部針刺，健側(cè)四白、顴髎、地倉等穴巨刺，并配合使用遠道合谷、太沖、內(nèi)庭等穴，每周治療1～2次。1月后，后遺癥也基本消失，患者面癱痊愈。2018年2月28日面神經(jīng)傳導(dǎo)測定顯示，與健側(cè)比較，雖然患側(cè)波幅多數(shù)提高到10%以上，但全部仍在健側(cè)波幅的15%左右，提示面部肌肉功能的恢復(fù)與神經(jīng)損傷恢復(fù)程度不匹配。見表2。

表2 2018年2月28日面神經(jīng)傳導(dǎo)測定值

按：本病案中，患者疾病初期預(yù)后判斷成為難治性面癱可能性較大，雖經(jīng)金師積極治療，但因面神經(jīng)損傷較為嚴重及他汀類藥物的影響，面癱治療療程長達4個月，并出現(xiàn)了輕度后遺癥，成為難治性面癱。治療過程中，金師較為全面地使用了預(yù)后判斷、辨證取穴、分期治療等多種手段，防與治相結(jié)合，使患者的難治性面癱最終得以痊愈。據(jù)研究表明，長期服用他汀類藥物有骨骼肌疼痛、無力等副作用[5]，可能影響面肌恢復(fù)?；颊叻切难芨呶；颊?，故可試驗性地短期停藥，待面癱痊愈，再繼續(xù)服用?；颊呙姘c痊愈后再次行面神經(jīng)傳導(dǎo)測定，與前次相比，潛伏期和波幅均較治療前明顯改善，但較正常值差距明顯，可能面肌恢復(fù)與神經(jīng)恢復(fù)未能完全同步，現(xiàn)未有相關(guān)研究，具體原因還待進一步探討。

5 結(jié)語

難治性面癱，在臨床上并不少見，因其病程長、癥狀顯著，嚴重影響患者的生活質(zhì)量與心理健康。但依據(jù)其定義，面癱只有當(dāng)癥狀恢復(fù)時間較長，或存在明顯后遺癥時才可診斷為難治性面癱。若等面癱發(fā)展為難治性面癱再行規(guī)范治療，不僅病程延長、癥狀加重，還會大大增加治療難度，減少恢復(fù)的可能。因此，需要對可能成為難治性面癱的患者提前進行有效預(yù)防和治療。

金師認為難治性面癱雖病位在面部，卻是經(jīng)絡(luò)氣機不暢、臟腑陰陽失衡在局部的集中反應(yīng)，其病因病機為面癱日久，痰、瘀等病理因素阻滯經(jīng)絡(luò)或正氣不足、脈絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致疾病遷延不愈。主張在面癱早期即進行預(yù)后判斷，對有發(fā)展為難治性面癱趨勢的患者進行分期規(guī)范治療，治療過程中在辨證基礎(chǔ)上予以祛瘀、化痰、扶正，兼顧整體把握與局部細節(jié)變化，中西醫(yī)結(jié)合，以求更好的防治效果。