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    中醫(yī)分型論治冠心病心絞痛臨床觀察

    2019-06-01 07:13:00茍文亮
    光明中醫(yī) 2019年9期
    關鍵詞:癥見心絞痛發(fā)作

    茍文亮

    冠心病是臨床常見缺血性心臟病,心絞痛是各種誘發(fā)因素下導致的冠脈血供減少,心肌急劇短暫的缺血、缺氧而引起一種臨床常見心臟缺血缺氧性疾病。許多病因可誘發(fā)冠心病心絞痛的發(fā)生,其臨床特點為發(fā)作性前胸壓榨疼痛或憋悶感,主要位于胸骨后部或心前區(qū),少數(shù)患者可放射至左上肢尺側[1],,本病男性多于女性。中醫(yī)理論認為該病屬“厥心痛”“真心痛”“胸痹”“卒心痛”“心悸”的范疇[2],中醫(yī)經典《傷寒雜病論》認為胸痹的病機主要為“陽微陰弦”。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛可分為氣虛血瘀、瘀血阻絡、心脾氣血兩虛、痰瘀互結、肝胃不和等類型,病位主要在心[3],與肝、脾、腎亦有關。瘀血與痰濁是冠心病的重要發(fā)病因素?,F(xiàn)代醫(yī)學研究表明冠心病患者多數(shù)存在濃、稠、黏、凝、聚的瘀血狀態(tài)。西醫(yī)多采用硝酸甘油片含服,抗血小板、降脂等治療,本研究通過癥狀及舌苔、脈象辨證綜合分析,筆者采用分型論治的方法治療心絞痛取得了較為滿意的療效,因為中醫(yī)治療冠心病不僅能改善患者癥狀且能從整體調節(jié)臟腑功能平衡,減少痰濕、瘀血的發(fā)生,阻斷各種發(fā)病高危因素,故能收良效,以此供同道參考,提供些許思路。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取我院2010年1月—2018年12月在本科治療的180例心絞痛患者,隨機分為A、B 2組,每組90例。其中A組90例中男73例,女17例;年齡48~77歲,50歲以下者8例,51~60歲患者17例,61~70歲患者57例,71~77歲患者8例;其中A組穩(wěn)定型心絞痛72例,不穩(wěn)定型心絞痛13例,變異型心絞痛5例。B組90例中男68例,女22例;年齡46~79歲,50歲以下者11例,51~60歲患者27例,61~70歲患者47例,71~77歲患者5例;其中B組穩(wěn)定型心絞痛78例,不穩(wěn)定型心絞痛10例,變異型心絞痛2例。2組患者的年齡分布、性別、心絞痛類型等基本情況比較無明顯差異(P>0.05)。

    1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準:診斷標準參照《心絞痛診斷和治療建議》[4]。心絞痛的診斷標準主要包括:1)癥狀及體征:發(fā)作性心前區(qū)絞痛胸痛胸悶,發(fā)作時間數(shù)秒、數(shù)分鐘不等,不超過15 min,疼痛可以放射至左肩及左上肢;伴隨心悸心慌;發(fā)作時面色蒼白、大汗淋漓、心率加快,心尖部第一心音有所減低。2)心電圖改變;若為勞力性心絞痛,則S-T段壓低,T波減低或倒置,若為自發(fā)性心絞痛,則S-T段壓低,T波改變,若為變異型心絞痛,則部分導聯(lián)S-T段抬高,常常伴隨有室性心律失常。3)冠狀動脈CTA。4)冠狀動脈造影:診斷心絞痛的金標準,利用造影劑原理,打入冠脈內進行冠脈CT,進行冠脈DSA造影,確診度較高,當造影結果為陰性,心絞痛發(fā)病幾率較??;造影結果為陽性,狹窄超過75%,為重度心絞痛。中醫(yī)辨證分型標準:參照《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學》及《中藥臨床研究指導原則》[5]。

    1.3 納入與排除標準納入標準:1)符合西醫(yī)冠心病心絞痛診斷標準;該病的癥狀和體征。心肌缺血的客觀依據(jù):發(fā)作時ST-T的缺血型改變;心電圖運動試驗陽性;心肌灌注顯影試驗提示心肌缺血性改變;冠狀動脈造影提示有狹窄。2)癥狀證候符合中醫(yī)辨證分型;痰濁阻絡型,癥見心胸悶塞疼痛,氣喘痰多,肢乏體重,素體肥胖,舌肥大邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑弦。陰寒凝滯型,癥見胸痛寒甚發(fā)作,心悸氣短,面色蒼白,舌淡紅,苔白,脈沉細緊。心腎兩虛型,癥見胸悶疼痛,勞則加劇,心悸氣短,失眠難安,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌紅光無苔,脈細數(shù)澀。心血瘀阻型,胸悶氣短,心胸疼痛較劇,痛有定處,劇則見肢冷唇青,舌苔白,質紫暗,舌下靜脈擴張迂曲青紫,脈弦澀、結代促。氣虛血瘀型,癥見心胸刺痛,勞則加重,神疲乏力,體多倦怠懶言,舌淡暗有齒痕,苔薄白,脈細弱無力、結代。3)年齡40~78歲。4)簽署臨床治療倫理知情同意書。排除標準:1)血液病、惡性腫瘤、感染等。2)急慢性心力衰竭、急性心肌梗死、心動過緩、重度心律失常、重度神經官能癥、房室傳導阻滯、外周血管病者等其他心臟疾病所致胸痛。3)經皮冠狀動脈介入術(PCI)3個月以內或6個月以內。4)嚴重心力衰竭,NYHA分級Ⅲ級及以上。5)嚴重肝功能不全或既往有藥物性肝損害的患者[6]。6)既往有嚴重消化性潰瘍、慢性胃腸疾病者。

    1.4 方法

    1.4.1 治療方法B組采用西醫(yī)常規(guī)治療:1)一般處理:臥床休息1~3天,避免誘發(fā)因素刺激,床旁24 h心電監(jiān)護,吸氧。2)緩解疼痛:給予硝酸甘油片含化,每5 min一次,共用3次。無效者用硝酸甘油注射液加入250 ml或500 ml生理鹽水靜脈輸液泵泵入,以10 μg/min開始,每3~5 min增加10 μg/min,直至心絞痛癥狀緩解。3)抗凝降脂:阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次口服;辛伐他汀20 mg,每天1次口服。4)必要時給予冠脈介入治療[7]。A組采用中醫(yī)理法方藥分型論治,痰濁阻絡型12例、陰寒凝滯型20例、心腎兩虛型9例、心脈瘀阻型38例、氣虛血瘀型11例。痰濁阻絡型,癥見心胸悶塞疼痛,氣喘痰多,肢乏體重,素體肥胖,舌苔黃厚膩或白滑,脈滑弦。治予寬胸豁痰、通陽散結兼以止痛,方用瓜蔞薤白半夏湯:瓜蔞30 g,薤白30 g,姜半夏12 g,黃酒5 ml;加鉤藤15 g,地龍10 g,延胡索15 g,建曲20 g,澤瀉15 g[8]。瓜蔞薤白半夏湯來源于《金匱要略》,由瓜蔞實、薤白、半夏、黃酒組成,有行氣解郁,通陽散結,祛痰寬胸功效。經過現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,瓜蔞、薤白中的有效成分能夠抑制血小板功能、改善脂質代謝等作用,進一步達到改善血液流變學目的,降低血管內皮損傷,減少心肌梗死機率[9]。陰寒凝滯型,癥見胸痛寒甚發(fā)作,心悸氣短,面色蒼白,四肢厥冷,冷汗自出,舌淡紅,苔白,脈沉細緊。治以辛溫通陽、宣痹散寒;方用瓜蔞薤白桂枝湯:枳實12 g,薤白30 g,桂枝20 g,瓜蔞30 g,厚樸12 g;加干姜15 g,黃芪15 g,附片(先煎0.5~1 h,嘴嘗無麻味即可)20 g,細辛3 g。上述藥物通過溫通全身經脈,鼓動血液流動,對抗陰寒凝滯帶來的血液流動緩慢進而引起淤血的狀態(tài),改善心臟血流量,防止心肌缺血缺氧。心腎兩虛型,癥見胸悶疼痛,遇勞加劇,心悸氣短,失眠不安,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌紅光無苔,脈細數(shù)澀。治予養(yǎng)心益腎,滋陰安神,通過交通心腎,水火既濟,上下得安,故能收良效。方用保元湯加減:人參10 g,黃芪15 g,肉桂5 g,甘草6 g;加石斛15 g,丹參15 g,山萸肉15 g,茯苓20 g,天冬15 g,赤芍15 g,白芍15 g。心血瘀阻型,胸悶氣短,心胸疼痛較劇,痛有定處,劇則見肢冷唇青,舌苔白,質紫暗,有瘀斑或舌下靜脈迂曲青紫,脈弦澀、結代促,治以活血通脈、化瘀止痛。方用血府逐瘀湯:當歸9 g,生地黃10 g,桃仁12 g,紅花9 g,枳殼10 g,赤芍10 g,柴胡6 g,桔梗10 g,川芎15 g,牛膝10 g;加郁金15 g,沉香10 g,烏梢蛇20 g,水蛭8 g。該方出自王清任的《醫(yī)林改錯》,方中藥物能夠活血化瘀、通經透絡,從而降低病人血液黏度、提高血液流動動力及改善心肌血液供應,中藥通絡類藥物具有緩解心臟血管痙攣、舒張血管內皮管徑的功能,活血化瘀治療冠心病的機制是通過抗血小板聚集、抗凝血酶、降低纖維蛋白原、溶解纖維蛋白來實現(xiàn)的。調控血管的舒張功能、調節(jié)內皮活性物質分泌、保護內皮功能、改善血液流變學指標。氣虛血瘀型,癥見心胸刺痛,勞則加重,神疲乏力,體多倦怠懶言,舌淡暗有齒痕,苔薄白,脈細弱無力、結代。治以益氣活血、養(yǎng)陰通絡,經西醫(yī)藥理學研究證明補陽還五湯具有改善血液流變學、抗血栓、抗動脈粥樣硬化、抗腦缺血及再灌注損傷等作用。實驗與臨床研究證實,補陽還五湯通過降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇,加速脂質代謝,從而提高周圍組織對胰島素的敏感性,同時還能抗凝,增強纖溶活性,對抗血小板聚集、抑制冠狀動脈血栓形成,改善冠脈血液流變學,降低血液黏稠度,改善心肌缺血缺氧。方用補陽還五湯[10]:黃芪50 g,當歸尾15 g,赤芍10 g,地龍10 g,川芎15 g,桃仁5 g,紅花3 g;加白術15 g,升麻10。以上方劑用法,水煎服,100 ml/次,每日1劑,分2次服用,早晚各1次,8周為一個療程。

    1.4.2 觀察指標觀察治療前后心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作次數(shù)、間隔時間以及治療時心絞痛緩解時間的長短和持續(xù)時間。治療前后每周做相同導聯(lián)心電圖,觀察ST段和T波改變情況。治療前后行血常規(guī),血液流變學指標(纖維蛋白原、全血黏度中切、紅細胞壓積、全血黏度高切及全血黏度低切、CTn-1)肝腎功及血脂[血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]檢查。

    1.4.3 療效評定標準現(xiàn)代醫(yī)學標準,顯效:發(fā)作次數(shù)減少80%以上,硝酸甘油消耗量減少80%以上,ECG恢復至“大致正?!?;有效:發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50%~80%,ECG提示ST段降低,治療后回升0.05 mV以上,但未達到正常水平,在主要導聯(lián)倒置T波變淺、T波由平坦變直立;無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少到50%,ECG基本與前相同;加重:心絞痛癥狀持續(xù)時間、疼痛程度、發(fā)作次數(shù)增加,及前后2次心絞痛癥狀發(fā)作間隔時間縮短,硝酸甘油消耗量增加,ST段較治療前降低0.05 mV以上,出現(xiàn)倒置T波加深或直立T波變平坦,平坦T波變倒置[11]。中醫(yī)療效標準:顯效:心絞痛及其它癥狀完全緩解,精神體力基本康復,舌脈正常;有效:癥狀明顯改善,心絞痛發(fā)作次數(shù)減少至治療前50%以上,舌脈明顯好轉;無效:癥狀無明顯好轉。

    2 結果

    2.1 2組患者臨床療效對比A組90例中痰濁阻絡型總有效率72.10%,陰寒凝滯型總有效率74.30%,心腎兩虛型總有效率69.40%,心血瘀阻型總有效率92.90%,氣虛血瘀型總有效率93.80%;A組總有效率81.11%。B組90例中顯效41例,有效23例,無效26例,總有效率71.11%。見表1。

    表1 2組患者臨床療效對比 (例,%)

    注:與B組相比,1)P<0.05

    2.2 2組患者不良反應對比A組患者出現(xiàn)腹瀉3例,惡心、燒心2例,經調整用藥后癥狀消失。B組患者5例出現(xiàn)頭暈脹痛、惡心嘔吐、低血壓狀態(tài),經對癥處理后無其他不適。

    3 討論

    冠心病為老年人常見心臟病,相關資料顯示發(fā)病年齡有前移趨勢,與我國經濟飛速發(fā)展和城鄉(xiāng)居民生活水平提高,吸煙、熬夜、缺乏運動等不良生活習慣有一定聯(lián)系,肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病等心血管發(fā)病高危因素隨之增加,冠心病發(fā)病呈增多趨勢。心絞痛屬于中醫(yī)學“心悸”“胸痹”“卒心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇,病位主要在心,其病機有虛實兩方面,胸痹屬本虛標實之證。實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻痹遏胸陽,阻滯心脈;虛為心脾肝腎虧虛,心脈失養(yǎng)?!吨T病源候論》云:“其久心痛者,是心之支別絡,為冷風所乘,痛也,故成疹(病)。不死,發(fā)作有時,經久不瘥也”[12]。這些臨床表現(xiàn),類似現(xiàn)代醫(yī)學中冠心病心絞痛發(fā)作。治療方面,中藥治療老年冠心病的臨床療效確切,在改善患者臨床癥狀、體征和心電圖及血脂方面更具優(yōu)勢,中藥能夠活血化瘀、通經透絡,從而降低病人血液黏度、提高血液流動動力及改善心肌血液供應,中藥通絡類藥物具有緩解心臟血管痙攣、舒張血管內皮管徑的功能,對于調控血管的舒張功能、調節(jié)內皮活性物質分泌、保護內皮功能、改善血液流變學指標也有顯著效果,從而減輕心絞痛癥狀,控制心絞痛發(fā)作時間,延長發(fā)作間隔時間,臨床仍需進一步探討中藥抗冠心病心絞痛的生物分子學機理,以期在中醫(yī)藥防治心血管疾病研究領域具有廣闊前景[13]。而現(xiàn)代醫(yī)學在冠心病治療方面多采用經皮冠狀動脈介入術(PCI)作為嚴重冠心病防治的重要手段,已廣泛應用于臨床。然而術后再狹窄影響了介入治療的效果,PCI術后仍有部分患者會出現(xiàn)再梗死,且術后長期服用抗血小板、抗凝藥物對胃腸道黏膜帶來損傷,降脂藥物還有可能誘發(fā)肌肉溶解綜合征,嚴重者引起腎功能衰竭,不良作用明顯比中藥發(fā)生率高。而中醫(yī)藥通過發(fā)揮綜合調治、既病防變的優(yōu)勢,降低再狹窄的發(fā)生率,減少心絞痛發(fā)作次數(shù),同時將傳統(tǒng)文化與中醫(yī)辨治理論相融合,更好地傳承中醫(yī)思維,顯示出中醫(yī)藥在防治冠心病心絞痛方面的重要作用[14]。綜上所述,通過中醫(yī)辨證論治冠心病心絞痛,能針對心絞痛的不同中醫(yī)證型給予個性化的方藥治療。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學的特色,中藥具有多途徑、多靶點的優(yōu)勢,因此能得到比較滿意的效果[15],為冠心病的臨床治療提供了參考。

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