特發(fā)性心肌病診治指南

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

1 概述

心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病。由各種不同原因(常為遺傳原因)引起，伴有心肌機(jī)械和(或)心電活動(dòng)障礙，常表現(xiàn)為不適當(dāng)心室肥厚或擴(kuò)張，可導(dǎo)致心功能不全或心血管死亡。原發(fā)性心肌病是指病變僅局限在心肌，根據(jù)發(fā)病機(jī)制，又分為遺傳性、遺傳和非遺傳混合性及獲得性3種。此處特發(fā)性心肌病(idiopathic cardiomyopathy)主要指以遺傳性為主(包括混合性)的心肌病，包括特發(fā)性或家族性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常型右室發(fā)育不良/心肌病、特發(fā)性或者家族性限制型心肌病、左室致密化不全以及遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白相關(guān)心肌淀粉樣變。

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是指以左室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征的一種疾病，其中約50%無法明確病因，將其定義為特發(fā)性DCM(idiopathic dilated cardiomyopathy)，對這些患者進(jìn)行3～4代詳細(xì)的家族史詢問并對一級親屬進(jìn)行臨床篩查，發(fā)現(xiàn)其中20%～35%患者具有基因突變和家族遺傳背景，被稱作家族性擴(kuò)張型心肌病(familial dilated cardiomyopathy, FDCM)。致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病(arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy, ARVD/C)是一種以心律失常、心力衰竭及心源性猝死為主要表現(xiàn)的非炎性、非冠狀動(dòng)脈心肌疾病，病理特點(diǎn)為右室心肌細(xì)胞被脂肪或纖維脂肪組織進(jìn)行性取代，致使右室彌漫性擴(kuò)張、收縮運(yùn)動(dòng)減弱。限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy, RCM)是最為少見的心肌病，通常由于室壁僵硬，導(dǎo)致嚴(yán)重的舒張期功能障礙和充盈受限，臨床表現(xiàn)為以右心為主的全心衰。絕大多數(shù)患者心室無擴(kuò)張、室壁厚度正常且左室收縮功能正常。RCM可以為特發(fā)、家族性或者系統(tǒng)性疾病所致。此處指特發(fā)和家族性RCM。左室致密化不全(left ventricular non-compaction,LVNC)是一種以左室心肌小梁突出和小梁間隱窩深陷為特征，導(dǎo)致收縮和舒張功能障礙、傳導(dǎo)異常和血栓栓塞事件的心肌疾病。孤立性LVNC是指不合并其他心臟或非心臟先天性異常的情況下發(fā)生的LVNC。遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白相關(guān)淀粉樣變(hereditary transthyretin amyloidosis,hATTR)是常染色體顯性遺傳，由轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白基因突變產(chǎn)生異常TTR蛋白沉積在多個(gè)組織器官，導(dǎo)致淀粉樣變，以進(jìn)行性神經(jīng)病變和心肌病為主要特征。

2 病因和流行病學(xué)

FDCM大多為常染色體顯性遺傳，但各種遺傳方式都有(常染色體隱性遺傳、X連鎖遺傳和線粒體遺傳)。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)30多個(gè)基因突變，多為肌節(jié)蛋白基因突變。ARVC家族性發(fā)病占30%～50%，已經(jīng)證實(shí)主要為編碼橋粒的基因突變所致。家族性RCM常以常染色體顯性遺傳為特征，主要累及肌節(jié)蛋白基因，少數(shù)可能與常染色體隱性遺傳(如HFE基因突變或糖原貯積病引起的血色素沉著癥)有關(guān)，或與X連鎖遺傳有關(guān)。孤立性LVNC發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是胚胎發(fā)育過程中胎兒心肌原基的疏松網(wǎng)狀組織致密化過程停滯所致。直到現(xiàn)在，孤立性LVNC到底是一種獨(dú)立的疾病還是其他心肌病的特殊表現(xiàn)還有爭議，12%～50%的LVNC患者有家族史，其遺傳方式大多為常染色體顯性遺傳，也可為X連鎖遺傳或常染色體隱性遺傳。遺傳性ATTR是TTR基因突變所致，目前已知突變類型超過120種。

估計(jì)特發(fā)性DCM患病率是36.5/100 000(約為1/2 700)，家族性DCM在其中通常占20%～35%，估測患病率在1/10 000～5/10 000。ARVC一般人群的患病率為1/2 000～1/1 000。特發(fā)性和家族性RCM具體患病率不詳，估計(jì)在1/100 000～9/100 000。尚不明確LVNC在一般人群中的患病率，早期在接受超聲心動(dòng)圖檢查的患者中的患病率為1.4/10 000。據(jù)估計(jì)，全球遺傳性ATTR多發(fā)性神經(jīng)病(ATTR-PN)的患者約有10 000人，其中中國的患者人數(shù)約2 000人。

3 臨床表現(xiàn)

特發(fā)性心肌病的臨床表現(xiàn)有心力衰竭、胸痛、低血壓、暈厥、心源性猝死、心律失常和血栓栓塞等。遺傳性ATTR還會有心臟外的表現(xiàn)，如周圍神經(jīng)病、自主神經(jīng)病和胃腸道癥狀等。

4 輔助檢查

4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 進(jìn)行相關(guān)檢查除外繼發(fā)原因所致的心肌疾病。對于淀粉樣變，血清和尿免疫電泳以及血清游離輕鏈比值有助于鑒別前體蛋白。

4.2 心電圖 可以出現(xiàn)異常，無特異性。

4.3 超聲心動(dòng)圖 發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的結(jié)構(gòu)和功能異常(見診斷標(biāo)準(zhǔn))。

4.4 心臟磁共振（MRI） 有助于各種心肌病的診斷和鑒別診斷。

4.5 冠狀動(dòng)脈CT成像或者造影 除外缺血所致的心肌病變。

4.6 核素顯像 99mTC-DPD或者PYP骨掃描顯像陽性有助于ATTR的診斷。

4.7 心肌活檢 為診斷特殊類型心肌病如淀粉樣變的金標(biāo)準(zhǔn)，還可以除外心肌炎。

5 診斷

5.1 家族性DCM診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下2項(xiàng)。

5.1.1 超聲心動(dòng)圖檢查 ①左心室舒張期末內(nèi)徑＞5.0 cm(女性)和＞5.5 cm(男性)(或大于年齡和體表面積預(yù)測值的117%，即預(yù)測值的2倍SD+5%)；②左室射血分?jǐn)?shù)＜45%和(或)左心室縮短速率＜25%。

5.1.2 家族性發(fā)病 一個(gè)家系中包括先證者在內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上DCM患者，或在DCM患者的一級親屬中有不明原因的35歲以下猝死者。

5.2 ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2010年ARVC/D工作組標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷需要符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。臨界診斷需要符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1～3個(gè)不同項(xiàng)目中的次要標(biāo)準(zhǔn)見表1。

5.3 特發(fā)或者家族性RCM的診斷 需聯(lián)合臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查：二維超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)是雙側(cè)心房中度至明顯增大，心室未擴(kuò)張且室壁無增厚，收縮功能正?；蛘咻p度下降，心室舒張功能障礙呈限制型充盈模式，即二尖瓣血流頻譜：E/A＞0.8同時(shí)組織多普勒二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)的e’＜8 cm/s或者E/E’＞15。心臟磁共振檢查能評價(jià)房室大小和功能，明確心肌病變或心內(nèi)膜病變性質(zhì)，因此價(jià)值更大。右心導(dǎo)管檢查是限制型病理生理改變的確診手段。除外繼發(fā)因素所致限制性血流動(dòng)力學(xué)改變(見鑒別診斷)。

5.4 LVNC診斷標(biāo)準(zhǔn) 包括超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)和心臟MRI標(biāo)準(zhǔn)。

5.4.1 超聲心動(dòng)圖檢查 符合以下所有條件。①左心室壁增厚，包括2層：一層薄的致密化心外膜層和一層顯著增厚的非致密化心內(nèi)膜層，內(nèi)層有數(shù)目眾多的突出小梁形成和深陷的小梁間隱窩，收縮末期胸骨旁短軸切面的非致密化心肌與致密化心肌的最大比值大于2∶1。②彩色多普勒成像可見深陷的小梁間隱窩內(nèi)血流與心腔相通的證據(jù)；主要在左室中下段、心尖部為主的小梁網(wǎng)狀組織，室間隔基底部基本正常。

5.4.2 MRI標(biāo)準(zhǔn) 在舒張末期非致密化心肌與致密化心肌的最大比值＞2.3。

5.5 遺傳性ATTR診斷 心內(nèi)膜心肌活檢顯示剛果紅陽性物質(zhì)沉積，同時(shí)質(zhì)譜檢測法或者免疫組化證實(shí)前體蛋白為TTR蛋白或者核素顯像顯示心肌有中高度攝取。基因檢測顯示TTR基因突變。血清和尿免疫固定電泳均為陰性以及血清游離輕鏈比值無異常。

表1 ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)

6 鑒別診斷

家族性DCM需要除外繼發(fā)因素所致，包括高血壓、缺血、心律失常、慢性全身性疾病、心肌炎所致以及與瓣膜病、分流性心臟疾病、肺心病、圍生期心肌病相鑒別。ARVC/D需要除外一些可以導(dǎo)致右心增大、功能減低的疾病，包括肺高壓、右心瓣膜病、結(jié)節(jié)病、心肌炎、分流性心臟疾病和肺心病等，常需行右心導(dǎo)管測肺動(dòng)脈壓。特發(fā)性或者家族性RCM需要與肥厚型心肌病、系統(tǒng)性淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、硬皮病、心內(nèi)膜心肌纖維化、嗜酸細(xì)胞增多癥、自身免疫疾病(血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等)、代謝性疾病(含鐵血黃素沉積、糖原儲積癥、Fabry病)、縮窄性心包炎、放療和(或)化療及藥物(5-羥色胺類藥物、麥角新堿、麥角衍生物和白消安)所致限制性心力衰竭相鑒別。LVNC也需要與其他心肌病、繼發(fā)因素、長期運(yùn)動(dòng)等所致肌小梁增多相鑒別。遺傳性ATTR需要與輕鏈和其他前體蛋白所致的淀粉樣變以及系統(tǒng)性老年性(即野生型)ATTR相鑒別。

7 治療

治療目標(biāo)：阻止心肌損害，有效控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防栓塞和猝死，提高患者的生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。治療方法：藥物治療、器械/消融治療和手術(shù)治療。

7.1 藥物治療 包括射血分?jǐn)?shù)減低時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)改善預(yù)后的藥物治療、利尿治療、血管活性藥物治療、抗心律失常治療、必要時(shí)的抗凝治療等。針對遺傳性ATTR，目前國外已經(jīng)有TTR穩(wěn)定劑氯苯唑酸(tafamidis)上市，并且有Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示可以降低此類心肌病患者的病死率。

7.2 器械/消融治療 對于嚴(yán)重的室性心律失?？紤]消融治療。對于有相應(yīng)指征患者可以考慮植入心臟電復(fù)律除顫器或心臟再同步化治療。

7.3 手術(shù)治療 部分患者盡管采用了最佳的治療方案仍進(jìn)展到心力衰竭的終末期，需要考慮進(jìn)行心臟移植。

(下載網(wǎng)址：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s76 59/201902/61d06b4916c348e0810ce1fceb844333.shtml)