超聲引導(dǎo)下定位腰麻在臨床麻醉教學(xué)實踐中的應(yīng)用

張碧鳳，雷定才，張 璇

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 貴州 貴陽 550004）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取每月進入我科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，總計17個月，共100名，年齡22～25歲，男46名，女54名，隨機分組分為A、B兩組，每組50名；A組（觀察組）：由熟悉超聲應(yīng)用的老師帶教進行超聲引導(dǎo)定位腰麻技術(shù)操作；B組（對照組）由其他老師帶教進行傳統(tǒng)方法的腰麻技術(shù)操作。

1.2 操作方法

1.2.1（1）每月入我科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生進行崗前培訓(xùn)一周：由高年資醫(yī)師采取集中理論授課的學(xué)習(xí)方式進行多媒體教學(xué)，包括腰麻操作的相關(guān)解剖知識、操作步驟、并發(fā)癥等。同時對實驗組進行超聲知識培訓(xùn)，采用視頻教學(xué)培訓(xùn)超聲的基本知識、操作流程、注意事項；并進行模擬培訓(xùn)，選擇一位志愿者模擬患者學(xué)習(xí)如何在超聲下進行簡單的腰麻定位，考核確認實驗組每一位學(xué)生都會使用超聲進行簡單定位后再進入臨床進行實際操作。（2）由住院醫(yī)師一對一臨床帶教：住院醫(yī)師根據(jù)實習(xí)醫(yī)學(xué)生掌握的具體情況，指導(dǎo)腰麻操作（A組由熟悉超聲應(yīng)用的醫(yī)師帶教；B組由其他醫(yī)師帶教）。（3）對比A、B兩組在我科的實習(xí)情況：出科時由高級職稱老師對實習(xí)醫(yī)師進行腰麻操作的考核。（4）考核內(nèi)容包括：一次穿刺成功率，血管損傷（出血），穿刺時易感，術(shù)后感染等；統(tǒng)計出科操作考核成績，對比研究分析兩組教學(xué)模式，得出初步結(jié)論。

1.2.2（1）超聲的選擇：椎骨由椎體、棘突、橫突、小關(guān)節(jié)突等融合而成，中間為椎孔。各椎骨通過韌帶、筋膜、肌肉包繞連結(jié)形成椎管結(jié)構(gòu)，椎管內(nèi)含有脊髓、脊髓包膜、腦脊液、脂肪、血管、神經(jīng)、淋巴管等。它們的超聲圖像各不相同，因此可以運用超聲研究其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。臨床多采用2～5MHz的凸陣探頭，采取旁正中矢狀位成像，可以減少超聲區(qū)域內(nèi)鈣化結(jié)構(gòu)的影響，擴大椎間隙“可視窗口”的利用率。這種入路可大大提高了硬脊膜及蛛網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的成像。（2）超聲判定穿刺椎間隙：腰部脊柱區(qū)域椎骨連結(jié)不如胸椎部位緊密，且椎間隙較骶骨部位明顯，最適宜超聲檢查。且L2、L3、L4各椎體較獨立，因此，從圖像中可以準確的辨認各個棘突及椎間隙。臨床工作中發(fā)現(xiàn)有12%的人會發(fā)生腰椎骶化或骶椎腰化，對于L5間隙與骶骨間隙辨別不清的患者，可以采用從上往下觀察的辦法，即從T12起（浮肋）向下依次數(shù)，直至L3～4間隙。（3）超聲深度測量：應(yīng)用超聲，能測量皮膚到蛛網(wǎng)膜下腔的距離，指導(dǎo)進針深度。腰麻操作時，正中入路穿刺路線要經(jīng)過皮膚、皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，硬膜外腔，硬脊膜，硬膜下腔，蛛網(wǎng)膜最后到達蛛網(wǎng)膜下腔。 穿刺所經(jīng)過的各層結(jié)構(gòu)在超聲下的圖像有所區(qū)別，韌帶的圖像為較強的回聲，硬膜外腔組織復(fù)雜，圖像回聲不一致，而蛛網(wǎng)膜下腔為腦脊液，回聲為液性暗區(qū)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

見表1。

表1

3 討論

超聲技術(shù)[1]為醫(yī)學(xué)很多專業(yè)帶來了變革，麻醉學(xué)科也不例外，近年來超聲技術(shù)越來越多地應(yīng)用于麻醉學(xué)各領(lǐng)域[2]，如：超聲引導(dǎo)下椎管內(nèi)[3]和椎管周圍阻滯；超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯[4]；超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺[5]、動脈穿刺等?，F(xiàn)已成為麻醉科醫(yī)師不可或缺的技術(shù)，超聲引導(dǎo)下的技術(shù)明顯提高了麻醉各操作的精確度，減少了重復(fù)穿刺的次數(shù)，提高了穿刺的成功率，避免了傳統(tǒng)操作反復(fù)盲探的痛苦。

腰麻又稱為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，是通過腰穿，把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，使脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度麻醉。然而腰穿做為執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的必備項目之一，需要每位醫(yī)學(xué)生都去掌握這一項技能。由于我院屬于中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，醫(yī)學(xué)生在我科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時間短暫，要快速熟練的掌握腰穿這項技術(shù)比較困難。

傳統(tǒng)的腰穿方法是利用體表解剖標志定位來進行穿刺，在進針時操作者通過阻力消失感和觀察到有腦脊液流出作為判斷依據(jù)。在大部分患者中，棘突可以做為一個比較可靠的體表解剖標志，但是對于肥胖、水腫、有脊柱畸形可能或者有背部手術(shù)史的患者，棘突并不易于識別或者說其并不是一個可靠的體表標志。有研究表明，臨床估測椎間隙可能會導(dǎo)致穿刺針進針位置高于目標位置1～2個節(jié)段，腰麻后出現(xiàn)脊髓損傷[6]被認為是由于錯誤估計了脊髓水平。

超聲引導(dǎo)技術(shù)可用于定位并可顯示出骨性標志之間的空間關(guān)系，這有利于估計正確的位置以及進針深度。有研究顯示，麻醉醫(yī)師采用傳統(tǒng)方法進行腰麻定位，準確率只有約30%。而超聲定位的準確率有71%，雖然超聲不能準確無誤的定位椎間隙水平，但相比傳統(tǒng)方法定位的準確率更高。也有研究發(fā)現(xiàn)對于有困難腰麻史、腰椎變形、或者BMI大于33kg/m者，應(yīng)用超聲技術(shù)可以減少穿刺次數(shù)。

本研究顯示，在超聲教學(xué)組出科考核時一次穿刺成功率，血管損傷（出血），穿刺時易感優(yōu)于對照組；應(yīng)用超聲引導(dǎo)下定位腰麻進行麻醉教學(xué)，在既保證醫(yī)療安全的同時又可以使醫(yī)學(xué)生更加直觀的了解腰麻的解剖，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥，同時使醫(yī)學(xué)生在有限的實習(xí)時間內(nèi)更加快速熟練的掌握腰麻這項技能。