“可以避免”的醫(yī)療糾紛？

以國(guó)際上約1‰—3‰的發(fā)病率計(jì)算，中國(guó)每年約有3萬新生兒患有不同程度的臂叢神經(jīng)損傷?！靶律鷥罕蹍采窠?jīng)損傷已成為產(chǎn)科的主要醫(yī)療糾紛。”

“臂叢寶寶”大部分為巨大兒，臂叢神經(jīng)損傷案例大多發(fā)生在縣級(jí)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院。幾乎所有案件均認(rèn)定醫(yī)方需承擔(dān)部分責(zé)任，賠償金額低則幾萬，高則數(shù)十萬。

二孩政策放開后，孕婦因?yàn)槿焉锾悄虿〉仍颍沟锰后w重過重，分娩過程中容易出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷，“孕婦一定要注意控制孕期體重的增加”。

南方周末記者馬肅平 發(fā)自上海

1歲零3個(gè)月的辰辰想把桌上的瓶子拿給爸爸，卻失敗了。他的右手至今無法抓握，稍稍使勁就成了“鷹爪手”。使用左手活動(dòng)，是他最舒服的狀態(tài)。

事發(fā)一年多，在經(jīng)歷最初的崩潰之后，河南濮陽人晁帥已漸漸能接受辰辰患病的事實(shí)：兒子有異于常人，是個(gè)“臂叢寶寶”。

如同一張地鐵交通網(wǎng)，臂叢神經(jīng)錯(cuò)綜復(fù)雜地支配著上肢的感覺和運(yùn)動(dòng)。因分娩等原因造成臂叢神經(jīng)撕裂，從而導(dǎo)致上肢部分或完全癱瘓，這種疾病被稱為分娩性臂叢神經(jīng)損傷，俗稱“產(chǎn)癱”，這些寶寶被稱為“臂叢寶寶”。

“知道產(chǎn)癱患兒的人都會(huì)嘆息：太可憐了；不知道的，會(huì)叫一聲‘怪物?！睆?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院（即上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱仁和醫(yī)院）康復(fù)科的兒童治療室里，一位陪伴“臂叢寶寶”康復(fù)治療的母親感嘆。

這是一個(gè)鮮為人知的群體。中國(guó)沒有相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，但以國(guó)際上新生兒約1‰-3‰的發(fā)病率計(jì)算，中國(guó)每年1500萬左右的新生兒中，約有3萬人患有不同程度的臂叢神經(jīng)損傷。其中80%不需要手術(shù)，通過康復(fù)訓(xùn)練可自行恢復(fù)，其余需要通過神經(jīng)或功能重建手術(shù)恢復(fù)上肢功能。

2019年5月15日，一條新聞在多個(gè)“臂叢寶寶”微信群瘋轉(zhuǎn)：四川達(dá)州一名產(chǎn)婦分娩時(shí)，因主治醫(yī)生不在場(chǎng)，導(dǎo)致男嬰手臂癱瘓。法院二審并未當(dāng)庭宣判，但在一審時(shí)認(rèn)定醫(yī)院全責(zé)，判決涉事醫(yī)院賠償14萬余元。

晁帥看到這條新聞時(shí)，辰辰正在一旁玩耍。再過不到一個(gè)月，起訴辰辰出生醫(yī)院的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案也將開庭?！叭绻?dāng)初堅(jiān)持自己的想法，讓妻子去另一家醫(yī)院生產(chǎn)，孩子是不是本可避免這場(chǎng)災(zāi)厄？”晁帥忍不住自責(zé)。

更多的臂叢家庭正在索賠路上。“新生兒臂叢神經(jīng)損傷已成為產(chǎn)科的主要醫(yī)療糾紛?！鄙虾５谝粙D嬰保健院原院長(zhǎng)段濤說。

危險(xiǎn)的手術(shù)漫長(zhǎng)的康復(fù)

2018年2月，辰辰在河南濮陽市第三人民醫(yī)院出生了。因重度窒息導(dǎo)致的缺血缺氧性腦病，他隨即被轉(zhuǎn)往兒科接受治療。

晁帥還沉浸在初為人父的喜悅中，直到兒科大夫委婉提起孩子面條般耷拉著的“廢手”，“可能是臂叢神經(jīng)損傷”。

晁帥從沒聽說過這個(gè)專業(yè)名詞。按照醫(yī)學(xué)教科書《兒科學(xué)》的表述，這是新生兒周圍神經(jīng)損傷中最常見的一種，由于難產(chǎn)、肩娩出困難等因素，使臂叢神經(jīng)過度牽拉受損。

辰辰隨后被送往復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院就診，該醫(yī)院是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的分娩性臂叢損傷（產(chǎn)癱）診治權(quán)威機(jī)構(gòu)。遵循該院手外科主任醫(yī)師陳亮的建議，辰辰需先觀察能否自行恢復(fù)。

陳亮告訴南方周末記者，判斷是否需要手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是3個(gè)月時(shí)能否開始屈肘動(dòng)作的改善。另外，若是3個(gè)月時(shí)手指不能動(dòng)，也需要手術(shù)。手術(shù)主要是在頸部和鎖骨下區(qū)域進(jìn)行，通常需要從小腿上取神經(jīng)，用以橋接頸部斷裂的臂叢，盡可能地使之恢復(fù)功能。

“嬰兒不比成人，血量太少，一旦頸部大出血，很可能救不回來?！标惲琳f，產(chǎn)癱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，必須在具備兒科搶救條件的手術(shù)室進(jìn)行，需要富有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)共同完成。

“光上海就去了三四次，糾結(jié)到最后，還是得做手術(shù)?！笨粗鴥鹤硬弊?、手臂和腿上的11處刀口，晁帥心疼不已。

手術(shù)過后則是漫長(zhǎng)的康復(fù)，恢復(fù)程度取決于傷勢(shì)輕重?！笆种敢稽c(diǎn)不能動(dòng)的，開完刀后讓他寫字、拿調(diào)羹吃飯，多數(shù)病人還是困難?！标惲琳f。

如果沒能及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的手功能訓(xùn)練，損傷一側(cè)或雙側(cè)肌肉就會(huì)發(fā)生萎縮、肌力降低、關(guān)節(jié)攣縮。幾年前，仁和醫(yī)院康復(fù)科治療師陸宏晴曾遇到一個(gè)10歲的臂叢寶寶，兩條胳膊長(zhǎng)度相差了五六厘米，受傷的手只能抬升一丁點(diǎn)，屈肘、抓握等功能幾乎全部喪失。

2019年5月27日這天上午，陸宏晴和同事要為近二十名“臂叢寶寶”進(jìn)行手部按摩。這里是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多專門從事產(chǎn)癱康復(fù)的機(jī)構(gòu)，6年來，陸宏晴每天都要面對(duì)來自各地的“臂叢寶寶”，“甘肅、新疆都有”。

康復(fù)價(jià)格不菲。光是電刺激、手部按摩兩個(gè)項(xiàng)目，每天就需要接近三百元。很少有人能體會(huì)那種常年憂心如焚的生活。很多臂叢家庭的經(jīng)濟(jì)狀況一度遭遇危機(jī)。

“臂叢寶寶”桐桐的父親周前平帶著孩子先后前往成都、上海等地治療，早已負(fù)債累累，但后續(xù)的康復(fù)費(fèi)用仍是無底洞。他一度在成都的公園、廣場(chǎng)跪地乞討。

由于身心俱疲，有的夫妻離了婚，留下身體和心靈上都無處依存的孩子。有患者家屬介紹，因?yàn)榻邮懿涣撕⒆邮恰氨蹍矊殞殹钡默F(xiàn)實(shí)，家在湖南婁底的一名“臂叢寶寶”媽媽吳鳳云瘋了，被送進(jìn)了當(dāng)?shù)氐木癫≡骸?/p>

可以避免的醫(yī)療事故？

按照陳亮的建議，辰辰的康復(fù)需要至少持續(xù)到12歲。晁帥沒有太多奢求，只要能恢復(fù)大部分功能，他就“謝天謝地”了。

和很多家庭一樣，他接受不了孩子可能“有異于常人”的現(xiàn)實(shí)，已經(jīng)走上了維權(quán)之路。南方周末記者在裁判文書網(wǎng)上以“臂叢神經(jīng)”“新生兒”為關(guān)鍵詞檢索，查閱到從2010年至今，已有七百余起訴訟。

“訴訟可能僅占三分之一，調(diào)解量更大，主要集中在衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院這一層級(jí)?！贝磉^多起產(chǎn)癱案件的福建順濟(jì)律師事務(wù)所律師史羊拴告訴南方周末記者。

晁帥始終認(rèn)為，如果醫(yī)生盡職盡責(zé)，這本是一場(chǎng)“可以避免的醫(yī)療事故”。和大多數(shù)家長(zhǎng)一樣，他希望醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療損害的全部責(zé)任，并要求高額賠償。

判決結(jié)果往往并不如意?！氨蹍矊殞殹蹦饶鹊哪赣H總結(jié)，想要獲得理想的賠償全憑“醫(yī)院良心”。女兒被診斷為臂叢神經(jīng)損傷后，她跑到醫(yī)院大鬧一場(chǎng)，醫(yī)院出于好心，暫時(shí)墊付了治療和康復(fù)費(fèi)用。

作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，段濤則是另一番考量。產(chǎn)癱是因難產(chǎn)、肩娩出困難等因素而起，其中可能有醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)，也可能有孕產(chǎn)婦自身的原因?！皩⑺械漠a(chǎn)癱都定性為醫(yī)療事故并不準(zhǔn)確。”

就醫(yī)前，一些孕產(chǎn)婦就存在有別于常人的身體因素。“臂叢寶寶”大部分為巨大兒（體重超過4千克），這明顯提高了肩難產(chǎn)發(fā)生的幾率，即胎頭娩出后，胎兒肩膀卡在骨盆出口處，不能娩出，這一情況尤其發(fā)生在體重超過4500克的巨大兒。

胎位異常也是產(chǎn)癱的高危因素?！巴挝划a(chǎn)時(shí)，腳和屁股先出來，頭被卡在骨盆內(nèi)，如果6分鐘內(nèi)無法娩出，胎兒就會(huì)有窒息死亡的風(fēng)險(xiǎn)?！倍螡X得，此時(shí)用力牽拉身體屬于迫不得已，難免會(huì)造成損傷。

安徽治邦律師事務(wù)所律師李軍在“臂叢”圈小有名氣。他發(fā)現(xiàn)，在接手的多起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，這成了醫(yī)院的抗辯理由：產(chǎn)癱是肩難產(chǎn)的并發(fā)癥，醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

但李軍不認(rèn)同這一觀點(diǎn)?！秼D產(chǎn)科學(xué)》等多本權(quán)威教科書中均提到，即便發(fā)生肩難產(chǎn)，如果手法正確，絕大多數(shù)可以避免臂叢神經(jīng)損傷?！霸诖蠖鄶?shù)案件中，因?yàn)橐环教幚聿灰?guī)范、粗暴操作，直接造成了臂叢神經(jīng)損傷?！?/p>

醫(yī)院有否盡責(zé)告知

目前，全國(guó)大多數(shù)省份實(shí)行醫(yī)療鑒定“雙軌制”——患者可以和醫(yī)方一起委托醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，也可在起訴后走司法鑒定程序。因擔(dān)心醫(yī)學(xué)會(huì)偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大多數(shù)家長(zhǎng)選擇了司法鑒定。

南方周末記者注意到，產(chǎn)癱的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案相似度頗高：幾乎所有案件均認(rèn)定醫(yī)方需承擔(dān)部分責(zé)任，但具體的責(zé)任程度從30%到85%不等，賠償金額低則幾萬，高則數(shù)十萬。

“對(duì)于醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系、責(zé)任大小的判斷，其實(shí)有章可循?！焙蓖瑵?jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心司法鑒定人劉良告訴南方周末記者。

2017年底，最高人民法院出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的司法解釋，將責(zé)任大小分為六檔：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的損害承擔(dān)全部責(zé)任（100%）、主要責(zé)任（60%-90%）、同等責(zé)任（50%）、次要責(zé)任（20%-40%）、輕微責(zé)任（10%以內(nèi)）和無責(zé)任。

劉良解釋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)認(rèn)定，還要綜合考慮患者病情的緊急程度、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平等多重因素。因此，“在不同情況下，判斷的出入很大”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說明義務(wù)，也是醫(yī)療損害鑒定的一項(xiàng)重要內(nèi)容。南方周末記者梳理多份判決文書發(fā)現(xiàn)，臂叢神經(jīng)損傷案例大多發(fā)生在縣級(jí)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院。

2017年6月，安徽蚌埠人王偉的女兒在固鎮(zhèn)縣康惠康復(fù)醫(yī)院出生，出生體重著實(shí)把所有人嚇了一跳：10斤。“產(chǎn)前預(yù)估體重8斤，醫(yī)生沒有建議剖腹產(chǎn)，也沒有告知肩難產(chǎn)可能導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。”王偉告訴南方周末記者。

安徽天正司法鑒定中心的鑒定意見是：康惠康復(fù)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)可以診斷胎兒系巨大兒可能，存在剖宮產(chǎn)指征，仍建議陰道試產(chǎn)，分娩方式選擇欠妥當(dāng)，存在不足。一審法院認(rèn)為，醫(yī)院的過錯(cuò)行為與右臂叢神經(jīng)損傷之間存在直接的因果關(guān)系，系主要責(zé)任，“結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和診療水平參與程度為60%-70%”。

王偉稱，事發(fā)后，醫(yī)院在其簽過字的病歷上添加了許多免責(zé)手寫文字。正因?yàn)楸煌晟频牟v，導(dǎo)致鑒定減輕了醫(yī)院的責(zé)任參與度。

“如果提前預(yù)估是個(gè)巨大兒，家長(zhǎng)堅(jiān)持順產(chǎn)也可以。但醫(yī)生一定要告知肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，否則屬于未盡告知義務(wù)。”段濤提醒。

“臂叢寶寶” 恐在增多

現(xiàn)在，陳亮每周要接診20-30個(gè)“臂叢寶寶”，做3臺(tái)神經(jīng)重建手術(shù)。他注意到，最近幾年“臂叢寶寶”有增多之勢(shì)。

他解釋，開放二孩政策后，經(jīng)產(chǎn)婦因?yàn)槿焉锾悄虿〉仍?，使得胎兒體重很容易超過4公斤而成為巨大兒，這時(shí)分娩過程中容易出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷。南方周末記者接觸到的“臂叢寶寶”中，大多為二胎甚至三胎。多份法律判決書也印證了這一規(guī)律。

“反正之前生過了，不上心。”晁帥認(rèn)為，醫(yī)生和助產(chǎn)士或多或少存在這樣的心態(tài)。

“如果提前預(yù)測(cè)是個(gè)巨大兒，醫(yī)生一般會(huì)剖。”段濤說。遺憾的是，婦產(chǎn)科醫(yī)生很難準(zhǔn)確預(yù)估胎兒的大小和體重。

不過，巨大兒、肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷之間沒有必然的因果關(guān)系。醫(yī)生馬瑩所在的北京婦產(chǎn)醫(yī)院，2018年分娩近八千個(gè)寶寶，其中約五百個(gè)巨大兒，但沒發(fā)生一例臂叢神經(jīng)損傷。

為了避免一例肩難產(chǎn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生需要多做剖宮產(chǎn)。但剖宮產(chǎn)本身也有傷口愈合不良、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)?！耙虼?，通過剖宮產(chǎn)避免產(chǎn)癱并不現(xiàn)實(shí)?！瘪R瑩說。

在馬瑩看來，這主要和醫(yī)生、助產(chǎn)士的水平有關(guān)?！霸绞侨揍t(yī)院，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量越重視，還會(huì)反復(fù)培訓(xùn)?！彼榻B，很多三甲醫(yī)院都開展了針對(duì)肩難產(chǎn)的培訓(xùn)，甚至引入了機(jī)器模擬肩難產(chǎn)的場(chǎng)景。

防止臂叢神經(jīng)損傷并不單純是醫(yī)生的事，同樣需要產(chǎn)婦的配合。一位曾在日本產(chǎn)子的母親告訴南方周末記者，懷孕時(shí)因?yàn)樘捍?，超過體重增長(zhǎng)范圍，產(chǎn)檢時(shí)常挨罵，還被醫(yī)生要求減肥。“日本的新生兒大部分只有5-6斤，并發(fā)癥少，順產(chǎn)率高?！?/p>

“孕婦一定要注意控制孕期體重的增加，預(yù)防胎兒過重。”段濤提醒。

兩年多來，盡管已經(jīng)花了好幾十萬元，但晁帥覺得值得，畢竟經(jīng)過一年多的康復(fù)后，辰辰快速成長(zhǎng)發(fā)育，手部功能也在慢慢恢復(fù)?！拔移戳嗣蚕霚p輕對(duì)孩子的傷害，盡到做父親的責(zé)任?！?/p>

（文中未成年人均為化名，南方周末記者程涵亦有貢獻(xiàn)）