基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行問題探析

呂成飛

關(guān)鍵詞：基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)? 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行? 問題

隨著基層醫(yī)改后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性主體性不斷加強(qiáng)，但與之對(duì)應(yīng)的服務(wù)水平和醫(yī)療設(shè)施卻沒有明細(xì)的改善，縣級(jí)以上醫(yī)院依舊存在看病難、看病貴的問題。早在2015年8月，國務(wù)院便出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，對(duì)解決大醫(yī)院看病難、看病貴的問題有了很好進(jìn)展，意見中指出要切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量比重在總診療量的份額。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來分析，這種比重的提升是要解決公平與效率的對(duì)立統(tǒng)一問題，要想解決這個(gè)問題，便要保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科學(xué)合理。而目前來說，尚存在一些不足。

面對(duì)這些不足，江蘇省寶應(yīng)縣在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行探索時(shí)，則主要采取了以下三個(gè)做法：一是明確政府的投入主體，縣政府出臺(tái)意見、制定相關(guān)制度，在制度層面上落實(shí)政府投入的機(jī)制，經(jīng)常性收支差額和設(shè)備采購都由縣政府承擔(dān);二是要明確收支差額的補(bǔ)助政策，這個(gè)補(bǔ)助辦法按照四個(gè)因素進(jìn)行分配，即收支差額、每職工平均負(fù)擔(dān)住院人次及門診人次、績效考核得分;三是明確收支差額的獎(jiǎng)補(bǔ)政策，要控制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性收支差額，不能超預(yù)算總量，超支不補(bǔ)，結(jié)余獎(jiǎng)補(bǔ)。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行中的問題

（一）地方財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷加重

地方財(cái)政負(fù)擔(dān)逐年加重是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的第一個(gè)問題。新醫(yī)改后，通過績效工資辦法極大提高了基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，農(nóng)民有了新農(nóng)合保障后，對(duì)就醫(yī)需求也大大增加，因此基層醫(yī)療的業(yè)務(wù)收入有了一段時(shí)期的較快增長。但是，我們也不難發(fā)現(xiàn)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口的相對(duì)固定，基層醫(yī)療服務(wù)市場的開拓空間不大，收入結(jié)構(gòu)也幾乎很難繼續(xù)大幅度增長。此外，隨著物價(jià)上漲、醫(yī)務(wù)人員的工資上漲、辦公費(fèi)用上漲等，運(yùn)行費(fèi)用便不斷提高，所以必然會(huì)導(dǎo)致收支差不斷擴(kuò)大，從而導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)的逐年加重。

（二）基層發(fā)展的政策空間缺乏

新醫(yī)改剛實(shí)施的時(shí)候，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一系列的安排，在宏觀層面是對(duì)其進(jìn)行地域性的功能定位，即每一基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有自己的服務(wù)范圍。但在實(shí)際操作中，存在著較大問題。如在江蘇東部，地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平比較高，但診療服務(wù)范圍卻比較窄，同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)不符合規(guī)定，也存在一定的法律風(fēng)險(xiǎn)，這就導(dǎo)致了許多能在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治的病人不得不去縣級(jí)醫(yī)院，這也使群眾看病更加困難、更加昂貴，使政策原本的出發(fā)點(diǎn)發(fā)生了一些偏移，也不利于分級(jí)診療的實(shí)施。

（三）薪酬制度的制定實(shí)施不符合行業(yè)特點(diǎn)

目前來說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)義務(wù)人員的薪酬是通過機(jī)構(gòu)自身盈利以及政府財(cái)政對(duì)收支差額部分進(jìn)行補(bǔ)助組成的。其薪酬標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作量。但是，在實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間和機(jī)構(gòu)內(nèi)部職工之間的工作量是不一樣的，且工作內(nèi)容和工作效率也是不一樣的。而現(xiàn)行的績效工資政策與一般事業(yè)單位是差不多的，即基本工資及基礎(chǔ)性績效工資固定發(fā)放，而獎(jiǎng)勵(lì)性工資則由人社部門按人頭核對(duì)，而這種薪酬制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上是不合理的，沒有考慮到各機(jī)構(gòu)的效率因素，因此這種獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資給機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核的調(diào)控余地不大，不能有效的把激勵(lì)原則獎(jiǎng)懲機(jī)制作用發(fā)揮出來。

二、關(guān)于完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的幾點(diǎn)建議

（一）調(diào)整經(jīng)濟(jì)保障政策，改善財(cái)政壓力

新醫(yī)改后，基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)政策和環(huán)境發(fā)生了變化。一般來說，無論什么政策，都有自己的生命階段、發(fā)展階段，當(dāng)一個(gè)政策發(fā)展到一定階段時(shí)，必然會(huì)遇到困難瓶頸，所以實(shí)施者必須要根據(jù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)整完善，這也是生命周期理論的內(nèi)容。因此，基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性收支差額不能簡單的進(jìn)行定額補(bǔ)助或按差額進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助。要根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展規(guī)律，綜合考慮多方面的因素去進(jìn)行補(bǔ)助。如結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)、考慮不同機(jī)構(gòu)的經(jīng)營效益、引入競爭機(jī)制等，建立完善以激勵(lì)為導(dǎo)向、考核對(duì)主線的財(cái)政補(bǔ)助政策。同時(shí)，政府要發(fā)揮財(cái)政的杠桿作用，在堅(jiān)持基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性前提下，使其正常運(yùn)行。激發(fā)機(jī)構(gòu)職工的工作積極性和提高機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，從而做到服務(wù)群眾，解決看病難的問題。

（二）保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策空間

為了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，必須實(shí)施分級(jí)診療制度。但如何使分級(jí)診療制度有效運(yùn)用，還需要進(jìn)一步考察。筆者多年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)此建議：一是，簡政放權(quán)原則，即縣級(jí)衛(wèi)生主管部門要詳細(xì)分析轄區(qū)內(nèi)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，包括人員構(gòu)成、服務(wù)水平、業(yè)務(wù)能力等等，從而確定機(jī)構(gòu)的診療范圍;二是，根據(jù)調(diào)查來對(duì)地方用藥習(xí)慣的非基本藥物進(jìn)行集中采購，對(duì)零差率銷售的藥品納入報(bào)銷范圍。在江蘇省揚(yáng)州地區(qū)，農(nóng)村區(qū)域性基層醫(yī)療衛(wèi)生中心要求按照二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)去進(jìn)行建設(shè)，并且要安排三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生專家坐診，這就給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力提升了較高的空間，也有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平和專業(yè)能力的提升。除此之外，在政策上新農(nóng)合報(bào)銷向基層傾斜，一方面是保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有良好的發(fā)展空間;另一方面來說，這也是解決群眾就醫(yī)難、看病貴的問題的有效措施，也有利于保障分級(jí)診療制度的有效實(shí)施。

（三）完善基層員工的待遇分配制度

一個(gè)科學(xué)合理的待遇分配制度能夠十分有效的激發(fā)員工的工作積極性，給單位帶來更多的發(fā)展?jié)摿?，從而推?dòng)單位自身的發(fā)展。相對(duì)于其他的事業(yè)單位而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更需要上級(jí)的衛(wèi)生主管部門重視其績效工資制度，注意所制定的制度的科學(xué)性和合理性，滿足醫(yī)療行業(yè)的需求。激勵(lì)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資制度的主要方面，當(dāng)基礎(chǔ)工作和要求達(dá)標(biāo)后，要對(duì)超額完成的工作量和完成成績優(yōu)秀的工作單位進(jìn)行表揚(yáng)，可以是按其業(yè)績增長的一定比例來突破原有績效工資，也可以是固定的額外績效獎(jiǎng)金，通過績效金的增加來促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的積極性。

參考文獻(xiàn)

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