公立醫(yī)院績效改革探討

李洪

關鍵詞：公立醫(yī)院? 績效? 探討

2015年，國務院辦公廳發(fā)布了《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）和《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），明確了公立醫(yī)院綜合改革的總體要求和主要目標。而作為公立醫(yī)院綜合改革重要內(nèi)容之一的薪酬制度改革無疑是醫(yī)院關注的重點，其不但關乎全院員工的切身利益，其分配方案合理與否還直接影響到醫(yī)院的發(fā)展及百姓的健康。2018年重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院院進行了績效改革，現(xiàn)將筆者的體會與大家分享。

一、與時俱進開展績效改革

醫(yī)院績效政策要與時俱進，歸納起來，績效改革動因大概有如下兩種：

（1）績效改革是公立醫(yī)院綜合改革的政策要求。首先，績效政策應順應國家公立醫(yī)院薪酬制度改革相關政策。如國辦發(fā)〔2015〕33號、38號文件就是國家層面對績效改革提出的要求。其次，績效改革還必須符合地方政策，如為推進重慶市公立醫(yī)院薪酬制度改革，重慶市政府多部門聯(lián)合下發(fā)《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（渝人社發(fā)〔2017〕139號）等文件，對公立醫(yī)院薪酬改革作了具體要求。醫(yī)院的績效改革必須符合國家和地方的大政方針。

（2）績效改革是醫(yī)院發(fā)展的需要。或是為了引導改變收入結構、提升收入質(zhì)量;或是為了調(diào)動全院職工的工作積極性等。總之，以前的績效方案已不適應醫(yī)院發(fā)展，績效改革勢在必行。

二、完善績效改革頂層設計

首先，績效改革必須是一把手工程。其次，績效改革必須全員參與，醫(yī)院要成立績效改革領導小組，由主要領導擔任組長，各副院長為副組長，小組成員包括醫(yī)療、護理、人事、財務等職能部門及臨床科室中層干部，具體事務由調(diào)精兵強組成的經(jīng)營管理辦公室負責。醫(yī)院要明確績效改革領導小組職責，績效方案還須職工代表大會表決通過，必要時報相應主管部門審批或備案。

三、深入開展調(diào)研工作

績效調(diào)研是績效改革的基礎工作，必須扎實開展，調(diào)研工作應注意如下問題：

（1）明確調(diào)研目的。即調(diào)研要有目的性，建議制定調(diào)研內(nèi)容清單，并在調(diào)研過程中不斷補充完善，通過調(diào)研收集與制定績效方案相關的信息，如科室的資源配置、科室業(yè)務的特殊性等。

（2）精心組織、全面開展調(diào)研工作。首先要制定詳細調(diào)研計劃，發(fā)布調(diào)研時間表，確保各科室80%的人員參加調(diào)研工作。其次調(diào)研要實現(xiàn)全院覆蓋，確?？冃Х桨阜从橙焊骺剖倚穆?。

（3）及時梳理調(diào)研資料，挖掘有用信息，以利于科學合理制定績效方案。

四、綜合運用各種績效設計理念

建議外出學習、交流，首先是參加醫(yī)院績效管理的相關培訓，了解績效管理的先進理念;其次要與同等級的醫(yī)院深度交流，了解各醫(yī)院在績效管理方面的思路，吸收先進經(jīng)驗。最終的設計績效方案應是多種理念的綜合體，既包含了舊績效方案中全院職工認可的元素，也包含了已認定失敗方案中的可取元素;既包括績效培訓機構的先進理念，也包含了其它醫(yī)院好的做法。

五、要實現(xiàn)績效總額可控，適度增長目標

（1）要實現(xiàn)績效總額可控。首先，要根據(jù)醫(yī)院歷年的財務數(shù)據(jù)準確測算可承受的績效總額范圍。然后，在此范圍內(nèi)按收支結余或非藥材收入等財務指標的一定比例發(fā)放，從而確?？冃Э傤~可控。

（2）績效總額要適度增長。在醫(yī)院層面，維持績效總額的適度增長是績效改革成功的前提。在科室層面，若如某個科室其原有績效水平不合理（偏高），在設計此類科室績效方案時，建議其績效水平降幅不得超過5%，要通過提高其它科室的績效來解決之前績效方案的不合理狀況。

六、績效方案要體現(xiàn)醫(yī)院的公益性

目前國家對公立醫(yī)院的投入有限，政府“六項投入（國辦法[2015]33號第13條）”責任基本不到位，雖然醫(yī)院的運行更多是作為市場主體，但公益責任仍是國家對公立醫(yī)院的法理意義上的定位。目前公立醫(yī)院承擔了公共衛(wèi)生任務和緊急救治、支農(nóng)、支邊等公共服務，并由相應科室承接了此部分工作，在績效方案設計時，要對此類科室適當予以政策傾斜。

七、績效方案須講究“求大同、存小異”

古語云：“不患貧，患不均”，所以績效方案要“求大同”，即同質(zhì)科室的績效方案基本相同。如在設定各種分值或系數(shù)時，外科系統(tǒng)內(nèi)的科室基本一致，內(nèi)科系統(tǒng)內(nèi)的科室基本一致;在內(nèi)科系統(tǒng)內(nèi)也存在差別，跟精神疾病有關的科室基本一致，康復類科室要基本一致等。經(jīng)驗表明，績效方案確定之后，每個科室都會“上看下看，左看右看”，即科室會跟本其歷史的績效水平比較，會與其它與本科室業(yè)務相近的科室的績效水平比較，所以求大同的目的就是實現(xiàn)綜合平衡。

科室申請增加績效是績效改革過程中的常見現(xiàn)象，并且理由貌似都非常充分、合理。這些科室均只是站在自己的立場考慮問題，從局部來看有一定道理，但放到全院的大環(huán)境中，其理由根本站不住腳。醫(yī)療專業(yè)多，每個專業(yè)均有其特殊性，醫(yī)療服務價格已經(jīng)考慮了其風險和技術等因素，所以在績效方案設計時不需再考慮其特殊性，所以績效方案要“存小異”。

八、明確績效導向，實施單項激勵

績效政策就是“指揮棒”，它反映的是醫(yī)院的長期戰(zhàn)略與階段性目標。如醫(yī)院的長期戰(zhàn)略是改變收入結構，則績效方案中不將科室藥品、衛(wèi)生材料收入納入核算。若醫(yī)院今年的階段性工作目標是做好臨床路徑管理，則在制定績效方案時，視科室的臨床路徑完成情況另予績效激勵;如為了發(fā)展民族醫(yī)學，則對中藥處方另予績效激勵等。并且單項激勵有時限，會隨醫(yī)院戰(zhàn)略或階段性目標的調(diào)整而進行變化，支持醫(yī)院各項工作的順利開展。

九、“有效溝通”是成功的關鍵

溝通工作尤為重要。第一，調(diào)研就是一種很好的溝通方式，確?？冃Х桨冈O計元素盡可能周詳;第二，通過績效專題會與職能部門及院領導互動，確?？冃Х桨妇o扣科室實際;第三，在科室宣講績效方案，為科室簡要規(guī)劃藍圖，明確奮斗目標，鼓舞士氣，同時對科室進行績效政策培訓，讓科室認可績效方案。第四，醫(yī)院績效方案須在全院中層干部會和職工代表大會上達成共識。

當然，績效方案設計過程中需注意的問題還會很多，這里不一一列舉，需大家在工作中不斷探索和解決，從而制定出盡可能科學合理的績效方案，在促進醫(yī)院的健康發(fā)展的同時，提升患者滿意度，讓醫(yī)務人員有更多的獲得感、成就感。