中西醫(yī)診治失眠研究進(jìn)展

韋艷麗 陸富泉 黃霞

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院，柳州，545001)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組給出的報(bào)告顯示:在一個(gè)隨機(jī)進(jìn)行的調(diào)查中，有45.4%的被調(diào)查者表示：在過去的1個(gè)月中，經(jīng)歷了不同程度的失眠[1],國外也有調(diào)查,平均每3個(gè)成年人中，有一個(gè)出現(xiàn)睡眠問題[2],常見癥狀有：入睡困難(入睡超30 min),伴有日間功能障礙[3];失眠的日間功能障礙癥狀表現(xiàn)為：疲倦感(軀體性、精神性)、對(duì)事物缺乏主動(dòng)性、情緒異常(心情差，易緊張、焦慮或激惹)、軀體感覺不舒適(頭痛、頭暈、頸肩部僵硬感、身體某處觸痛、胃腸道功能紊亂)、認(rèn)知功能下降(注意力、反應(yīng)力、計(jì)算力和記憶力下降)，社交障礙，工作能力下降，工作中事故率增加，生活中幸福感下降等[4]。

值得注意的是,那些感覺失眠很痛苦,時(shí)常談?wù)摰脑掝}多是失眠及失眠的困擾,日間就一直擔(dān)憂晚上會(huì)失眠,并想要解決的主訴及行為也等同于一種失眠的功能障礙表現(xiàn)[4]。我國從古代開始就有關(guān)于失眠的記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有記“目不瞑”“不得臥”,《傷寒論》中有“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”,《難經(jīng)》里所記載失眠稱為“不寐”，沿用至今?！稄埵厢t(yī)通》記有:“平人不得臥,多起于勞心思慮,喜怒驚恐,是以舉世用補(bǔ)心安神藥,鮮克有效,曷知五志不伸,往往生痰聚飲”。吳澄《不居集·上集·卷之二·心經(jīng)虛分陰陽》中記載:“心經(jīng)因使心費(fèi)神,曲運(yùn)神機(jī),心血被耗,心氣必虧,心包之火逆甚,則心神必不寧而蕩散,心煩壯熱,不寐怔忡”?！皯嵟^,肝氣上逆,內(nèi)邪蘊(yùn)滯,煩擾不寐”。張景岳云:“忿怒之不寐者,皆由內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也”?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·不寐》記載:“憂思抑郁,最損心脾……心為君主之官,脾乃后天之本,精因神怯以內(nèi)陷,神因精傷而無依,以故神擾意亂,竟夕不寐”。對(duì)于大部分失眠的人來說,失眠癥狀一般能在數(shù)周內(nèi)自動(dòng)好轉(zhuǎn)直至完全消失,但對(duì)于癥狀較重的,約有50%的人會(huì)發(fā)展成慢性失眠[6],本文對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行搜索,從失眠障礙疾病的流行病學(xué)、病理生理機(jī)制和診療進(jìn)展予以綜述,擬為更妥善治療該疾病提供部分新的臨床證據(jù)。

1 分類綜述

1.1 失眠的診斷與評(píng)估 1)失眠指即使有合適的睡眠機(jī)會(huì)與良好的睡眠環(huán)境,但對(duì)睡眠的時(shí)間和(或)睡眠的質(zhì)量仍感覺不滿意,且明顯影響到日間生活的一種主觀感受[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：失眠是機(jī)體生物鐘紊亂，對(duì)覺醒的失調(diào),生理上會(huì)表現(xiàn)出機(jī)體的代謝率、大腦的糖代謝、血壓及皮質(zhì)醇等增高,睡眠狀態(tài)下腦電過度活動(dòng)；在對(duì)失眠患者進(jìn)行電生理及PET、SPECT和fMRI等檢查以期了解其神經(jīng)功能的改變,結(jié)果顯示：失眠患者腦部確實(shí)存在異常，在情緒、認(rèn)知等相關(guān)的區(qū)域，多個(gè)局部和整體的功能均有異常；國內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)失眠患者的杏仁核與丘腦、島葉、紋狀體功能連接減弱,跟前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能連接增強(qiáng)；并且發(fā)現(xiàn),匹茲堡睡眠質(zhì)量的指數(shù)跟杏仁核與前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能連接狀態(tài)呈正相關(guān)。有學(xué)者在失眠患者處在不同階段時(shí)的大腦進(jìn)行掃描,發(fā)現(xiàn)失眠患者的大腦某些部位容量減少，如：左額葉皮質(zhì)、松果體、海馬等,并且容量的減少跟失眠的輕重程度呈現(xiàn)相關(guān)性[7-9]?！睹绹窠?jīng)疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)(DSM-IV,1994)里把失眠分原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠[10],之后，此診斷方法沿用20余年。近年來，開展了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的研究,發(fā)現(xiàn)在很多情況下，各種慢性疾病(高血壓、冠心病等)、精神類疾病(焦慮、抑郁癥等)與失眠三者互為因果,原有的原發(fā)與繼發(fā)性失眠的診斷是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。因?美國第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-5)對(duì)失眠障礙的診斷不再進(jìn)行原發(fā)、繼發(fā)的分類,失眠障礙能單獨(dú)診斷,也可診斷為其他疾病的并發(fā)癥[11]?！端哒系K國際分類》(ICSD-3)2014也采用了這個(gè)診斷[4]。DSM-5注重了在診斷失眠障礙時(shí),要考慮失眠是發(fā)作性(病程短，每次發(fā)生在1～3個(gè)月內(nèi))、持續(xù)性(病程持續(xù)3個(gè)月以上)，還是復(fù)發(fā)性(1年內(nèi)有2次以上發(fā)作),根據(jù)發(fā)作的次數(shù)和持續(xù)的時(shí)間將失眠分3類[11]。2)ICSD-3也把失眠分3類：慢性失眠(病程超過3個(gè)月)、短期失眠(病程在1～3個(gè)月內(nèi))和其他失眠[11]。關(guān)于失眠的評(píng)估方法有主觀和客觀方式，主觀評(píng)估包括自評(píng)量表和和他評(píng)量表。常用的量表有:a.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI);b.失眠嚴(yán)重指數(shù)(ISI);c.疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)、生命質(zhì)量自評(píng)量表SF-36;d.漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD);e.睡眠個(gè)人信念和態(tài)度問卷(DBAS)等[12]。多導(dǎo)睡眠圖主要用于睡眠和夢(mèng)境研究以及抑郁癥和睡眠呼吸暫停綜合征的診斷，是評(píng)估睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)工具。目前診斷失眠主要的依據(jù)還是患者主訴睡眠困難,并不必須客觀的睡眠評(píng)估,其他引起睡眠困難的原因，如不定腿綜合征、睡眠呼吸暫停等疾病，以及由精神類疾病引起睡眠困難,則需要行多導(dǎo)睡眠圖的檢查[13]。

1.2 失眠的流行病學(xué)分析 失眠易反復(fù)發(fā)作及慢性持續(xù)，在人群中，慢性的失眠患者由有6%～10%[14]。駱春柳[15]調(diào)研后指出：失眠在青少年中亦較常見,失眠程度跟年齡、性別、抑郁、焦慮有關(guān)。失眠、焦慮、抑郁的程度很可能會(huì)隨年齡增加而提高。而女性出現(xiàn)失眠、焦慮和抑郁較男性高。啜阿丹[16]亦認(rèn)為中青年、女性及腦力勞動(dòng)者是失眠的易患人群。此外，相對(duì)來說,老年人較容易出現(xiàn)的失眠癥狀，如早醒等,此類癥狀較少影響到老年人的日常生活,故診斷老年人失眠的比例并不高。在重度抑郁的患者里,約80%的患者存在失眠,對(duì)這些患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),其實(shí)失眠障礙是早于抑郁的發(fā)生[17],一個(gè)近期的Meta分析顯示了,抑郁癥的患者存在失眠障礙，發(fā)展為重度抑郁事件(Majordepressionevent)的風(fēng)險(xiǎn)比沒有失眠的患者高兩倍[18]。此外,人類長期每晚總的睡眠時(shí)間不足6 h,失眠就成為了冠心病、急性心肌梗死、心功能衰竭、高血壓病、糖尿病等慢性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[19-24]。

1.3 失眠的治療 目前，治療失眠的主要方式有3種；1)認(rèn)知行為療法；2)是藥物干預(yù)；3)中醫(yī)藥干預(yù)。對(duì)于失眠的療效，跟很多因素相關(guān),失眠程度的輕重，持續(xù)時(shí)間的長短，是否有合并癥，失眠患者是否愿意進(jìn)行認(rèn)知行為療法，使用藥物所產(chǎn)生的副作用的耐受情況，以及中醫(yī)藥對(duì)方干預(yù)治療的正確認(rèn)識(shí)和依從性。

1.4 認(rèn)知行為療法(Cognitivebehavioraltherapy,CBT) CBT是通過改變不良的心理和行為以達(dá)到治療效果的方式,包括睡眠健康教育、對(duì)刺激的控制、對(duì)睡眠限制的認(rèn)識(shí)、對(duì)矛盾意念的控制、放松治療、認(rèn)知治療、多組分的治療和對(duì)失眠的認(rèn)知和行為進(jìn)行治療[25]。CBT是一對(duì)一或團(tuán)體進(jìn)行(一般6～8人),理論上,這是一種較理想的治療方法,可現(xiàn)實(shí)中，該治療需專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo),費(fèi)時(shí),相對(duì)來說，療效亦慢。而有治療資質(zhì)的該專業(yè)的醫(yī)生不多,患者亦難持續(xù)地堅(jiān)持治療,故認(rèn)知行為療法在我國國內(nèi)未能普及,得到該治療的患者不多，事實(shí)上在全世界,慢性失眠的患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法的也不到1%[26]。

1.5 西藥治療

1.5.2 褪黑素受體激動(dòng)劑 普通的褪黑素因?yàn)榘胨テ谔蹋茨苁芘鷾?zhǔn)用于治療失眠。但有資料顯示，對(duì)輕度的失眠患者可能是有效的[37]。褪黑素受體激動(dòng)劑的代表藥物有雷美爾通、特斯美爾通等。雷美爾通(Ramelteon)能通過特異受體介導(dǎo)，發(fā)揮調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律及促進(jìn)睡眠的作用，是一種新的褪黑激素,其可以縮短入睡時(shí)間,但似乎并不能延長整晚睡眠的總時(shí)間，因其能縮短患者睡眠的潛伏期,一般用于治療入睡困難的患者,后發(fā)現(xiàn)該藥可能也間接地增加失眠患者的睡眠總時(shí)間；現(xiàn)該類藥物也用于治療晝夜節(jié)律失調(diào)的患者,尤其適合老年失眠患者使用[38]。

1.5.3 具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥 抗抑郁類藥物具有腎上腺素能拮抗、抗組胺、抗膽堿能等作用,所以低劑量的抗抑郁藥物常可用于治療失眠障礙。多慮平(Doxepin)是三環(huán)類抗抑郁藥,美國食品及藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)多慮平用于治療失眠障礙,短期使用該藥，能減少患者的睡眠覺醒次數(shù)，并能延長總的睡眠時(shí)間[39],且多慮平低劑量使用不良反應(yīng)較少。米氮平(Mirtazapine)亦是FDA推薦用于治療失眠的藥物,當(dāng)失眠患者有較明顯的焦慮和抑郁的情緒時(shí)，可考慮加用該藥,但是此藥可增加患者體質(zhì)量[40]。

1.5.4 食欲素受體拮抗劑 FDA批準(zhǔn)食欲素受體拮抗劑(Suvorexant)用于治療失眠障礙是在2014年,觀察試驗(yàn)證明：短期使用(<12周)能縮短入睡時(shí)間,減少睡眠中覺醒次數(shù)，并可延長睡眠的總時(shí)間[41]。但目前并不推薦大劑量使用該藥,因?yàn)榧s10%患者服用該藥的第2天，出現(xiàn)嗜睡[42]。

1.6 中醫(yī)藥治療方法

1.6.1 內(nèi)治法(湯劑) 隋曉琳[43]以調(diào)和營衛(wèi)、疏暢氣機(jī)作為治療失眠癥的治法,選用經(jīng)典方藥柴胡桂枝湯，加茯苓、夏枯草、磁石等，臨床治療60例患者,臨床療效較好。范吉平以清心除煩、養(yǎng)陰柔肝為法，作者認(rèn)為：失眠早期，以肝郁為主,熱相不顯,清心理氣疏肝可取效；病程較長時(shí),則心肝火旺,并陰虛,此時(shí)虛實(shí)夾雜,需加大養(yǎng)陰清熱力度,則臨床療效較好[44]。路志正提出脾胃“持中央以運(yùn)四旁”理論,他認(rèn)為脾胃位于中焦,是人體氣血、陰陽、氣機(jī)、水火出入升降樞紐,治療上益調(diào)理脾胃為主,脾胃之病臨床常見4個(gè)證型：脾胃虛弱、血不養(yǎng)心,脾虛不運(yùn)、痰濕阻滯,脾虛濕阻、痰熱擾心，胃腑不和、心神不寧,以該法治療失眠，臨床上能取得滿意療效[45]。張華等[46]使用酸棗仁湯、交泰丸、天王補(bǔ)心丹、朱雀丸、朱砂安神丸及孔圣枕中丹等治療心腎不交型的失眠治療，療效明顯。阮益亨等[47]予黃連溫膽湯加味(川黃連6 g,竹茹6 g，陳皮6 g,制半夏9 g，茯苓30 g,枳實(shí)9 g,甘草6 g,生姜6 g，酸棗仁30 g,知母9 g,柴胡12 g,白芍15 g)為底方，伴盜汗加煅龍骨30 g先煎、煅牡蠣30 g先煎,有心悸胸悶加薤白9 g，瓜蔞皮12 g,出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)加生龍齒30 g先煎、綠梅花6 g、合歡皮30 g。以上方案治療觀察112例,總有效率達(dá)91.96%。張昊文等[48]觀察心脾兩虛的失眠患者62例，使用歸脾熟眠湯(黃芪15 g，遠(yuǎn)志15 g,當(dāng)歸20 g，炒酸棗仁30 g,白術(shù)15 g，北柴胡15 g,五味子25 g，夜交藤30 g,香附15 g,合歡花20 g)治療,總有效率達(dá)71.88%。顏德馨考慮：失眠癥主要是因氣血失調(diào)引起,氣血失調(diào)是發(fā)病和加重的重要原因。發(fā)病初期，以邪實(shí)為主,部分患者在病初即有表現(xiàn)因?qū)嵵绿?此時(shí)見虛實(shí)夾雜之證,發(fā)病后期，以正虛為主，偶見實(shí)證。顏德馨提出氣血失調(diào)的治法-衡法來調(diào)和氣血。分別辯證為肝郁氣結(jié)(丹梔逍遙散加減),氣滯血瘀(血府逐瘀湯加減),氣郁化火(柴胡加龍骨牡蠣湯加減),氣血兩虛(歸脾湯加減),總則是氣血流通為貴，取得良好療效[49]。張明雪提出：治療失眠與脾、胃、心、肝四臟相關(guān)；脾胃不和及脾虛失運(yùn)，可致痰盛，肝郁、氣滯可化火，心火上炎可擾神。以上病機(jī)始終貫穿失眠過程,他提出治當(dāng)調(diào)中焦脾胃，疏瀉肝火、清心,治痰理脾、胃,祛火調(diào)心、肝,方選黃連溫膽湯加減，療效良好[50]。

1.6.2 外治法 張睿英[51]研究了電針治療的時(shí)效性與量效性后提出,在做電針治療時(shí)，較長時(shí)間地留針和延長施術(shù),能明顯提高睡眠的質(zhì)量，入睡時(shí)間縮短、總睡眠時(shí)間延長，睡眠效率提高，并對(duì)日間功能起到改善作用。楊金亮等[52]針刺百會(huì)、心腧、腎腧、脾腧、腰陽關(guān)、神門、內(nèi)關(guān)，并行耳穴貼壓(神門、心、脾、腎、交感),治療陽虛型的失眠,試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)降低了患者神經(jīng)遞質(zhì)NE的含量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這是腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)，還提高了腦內(nèi)抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、GABA/Glu，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)含量。許飛等[53]亦采用針灸治療失眠患者55例，取穴如下：主穴為安眠穴、內(nèi)關(guān)穴,辨證為心脾兩虛者，加用百會(huì)、心俞、脾俞,辨證為胃腑不和者，加中脘、豐隆,辨證為陰虛火旺者，加太溪穴、三陰交穴,辨證為肝郁化火者，加太沖穴、肝俞穴。治療后觀察總有效率高達(dá)96.36%。張麗芬[54]進(jìn)行了一些觀察研究，結(jié)論是治療失眠癥，單用神門耳穴按壓跟使用多穴按壓，療效并沒有明顯差異。陳月娥等[55]使用耳針加耳穴壓丸的治療方法治療體質(zhì)偏頗引起的失眠患者66例,療效良好。王瑜等[56]采用穴位埋線加藥線點(diǎn)灸的方法治療失眠患者80例,總有效率高達(dá)97.5%。

2 小結(jié)

失眠是心腦血管疾病、抑郁癥、焦慮癥及糖尿病等疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,理論上,我們通過CBT及相關(guān)西藥、中醫(yī)學(xué)等治療方式的干預(yù)，達(dá)到治愈或緩解失眠障礙患者的癥狀,以降低相關(guān)疾病發(fā)病率，或改善這些相關(guān)疾病預(yù)后,要達(dá)到這個(gè)預(yù)期，我們需要更多、更長期、更客觀的觀察研究，驗(yàn)證這個(gè)假設(shè)。目前臨床上，幾乎所有用于治療失眠障礙的西藥都有一定不良反應(yīng),CBT雖然無明顯不良反應(yīng)，但因患者依從性問題，療效較低。中醫(yī)內(nèi)服中藥湯劑及外治法(針灸、耳穴壓豆、埋線等)對(duì)目前單純采用西醫(yī)藥治療，是一種很好的補(bǔ)充,但中醫(yī)內(nèi)服中藥湯劑需辨證論治,而外治方法操作亦較復(fù)雜(取穴、手法),進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的施治較困難,這些局限性，常常會(huì)導(dǎo)致在不同的醫(yī)療環(huán)境里，可重復(fù)性不高(尤其是國外),將來需要更多高質(zhì)量的，標(biāo)準(zhǔn)化的，隨機(jī)對(duì)照觀察試驗(yàn)，證明中醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥治療在失眠障礙中是有效的。

3 結(jié)論

失眠是睡眠障礙中最為常見的問題,3大主癥是：持續(xù)睡眠時(shí)間短、早醒、入睡困難。在失眠患者中，如有明顯生活事件，推薦在急性期使用藥物,無明顯誘因的慢性失眠患者，推薦CBT加西藥治療,后期逐漸減少西藥的用量，以CBT治療為主。如有條件，從整體出發(fā),根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、生活環(huán)境、情志偏頗等，施以辨證論治,選擇合適的中醫(yī)藥方法,尤其是一些簡便廉效的中醫(yī)藥治法,是不錯(cuò)的選擇。