出院準備服務對腦卒中吞咽障礙患者康復效果和睡眠質(zhì)量影響的研究

李秀霞 謝麗玉 溫清秀

(1 福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福州，350003； 2 福建省康復產(chǎn)業(yè)研究院，福州，350003)

中風是由各種原因引起的急性腦血管損傷，局灶性腦功能障礙持續(xù)超過24 h[1]。中風是一種常見病多發(fā)病，并且殘疾率和復發(fā)率高[2]。腦卒中是最常見的致殘性疾病之一。除了引起患者運動功能障礙外，還可引起不同程度的吞咽功能障礙。吞咽功能障礙不僅會影響水和營養(yǎng)素的攝入，還會因吸入而導致咳嗽和肺部感染。對于中風性吞咽困難沒有特殊的醫(yī)學治療，康復訓練已成為主要的治療手段。由于醫(yī)療條件的限制，大多數(shù)患者在急性期后返回社會，或者發(fā)病初期治療一小段時間后就出院，沒有進行后續(xù)培訓。有可能使已有的吞咽康復效果衰退，從而影響患者的家庭生活、社會生活和職業(yè)能力。因此及早發(fā)現(xiàn)并及時治療，可以降低腦卒中患者的致殘率，提高其吞咽功能，減少不良事件的發(fā)生率，提高其生命質(zhì)量。本研究采用隨機對照臨床試驗，建立腦卒中患者的出院準備服務計劃，探討該出院準備服務計劃對腦卒中后吞咽困難患者的影響。本文旨在探索護理準備服務干預對卒中后吞咽功能障礙患者的康復效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院腦病康復科一科和二科收治的腦卒中后吞咽困難患者60例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男14例，女6例，平均年齡(48.8±5.5)歲,平均病程(7.5±3.8)年。對照組中男13例，女17例，平均年齡(49.7±5.4)歲；平均病程(11.3±3.8)年。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 1)符合第四屆全國腦血管學術(shù)會議修訂《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中關(guān)于腦卒中的診斷標準，并通過CT或MRI診斷為卒中患者。2)經(jīng)洼田飲水實驗，達到3級或3級以上的腦卒中患者診斷為吞咽障礙。

1.3 納入標準 1)符合腦卒中吞咽障礙者；2)首次發(fā)病的腦卒中患者，生命體征穩(wěn)定，且意識清楚；3)同意參與本研究并簽署知情同意書者；4)年齡45～75歲者。

1.3 排除標準 1)有嚴重并發(fā)癥或病情加重惡化者；2)意識障礙、嚴重失語和無法與研究者合作者；3)年齡<45或>75歲者。

1.4 脫落與剔除標準 1)被發(fā)現(xiàn)與入選標準不一致或未按照試驗方案規(guī)定的方法治療者；2)受試過程中發(fā)生了嚴重不良事件或并發(fā)癥者；3)退出或未完成整個療程、影響療效或安全判斷者；4)誤入且不符合納入標準者；5)發(fā)生2次或以上中風者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 進行常規(guī)康復治療和護理。常規(guī)康復治療：1)行為治療：如冰刺激訓練；2)電刺激：低頻，中頻;3)針灸治療；4)營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)；5)吞咽器官運動訓練；6)攝食訓練。常規(guī)康復護理：根據(jù)中風病護理常規(guī)，對患者施行護理措施。包括生活護理、飲食護理、營養(yǎng)護理、情志護理、功能鍛煉操(呼吸操、吞咽操)、穴位按摩、并發(fā)癥護理、健康宣教。

1.5.2 觀察組

在常規(guī)康復治療和護理基礎(chǔ)上增加出院準備服務。即在患者入院后就成立出院準備服務小組，包括醫(yī)生、吞咽師、營養(yǎng)師等，由責任護士負責協(xié)調(diào)和溝通，經(jīng)評估討論后并制定出院準備服務計劃表。出院準備服務的步驟包括評估，計劃、實施、評價。評估出腦卒中后吞咽障礙患者在的準備出院前需要解決的問題或未達到的護理目標，記錄在自制的出院準備服務表里，針對患者的吞咽問題做好個性化的干預計劃和干預措施、最后對實施措施后的效果進行評價。

1.5.2.1 評估內(nèi)容 評估患者和照護者目前和預期的身心需要。自患者入院開始完成評估工作，在24 h之內(nèi)完成，初步確定患者存在的吞咽問題，以便盡早擬定出院準備服務健康宣教內(nèi)容，具體到每周要達到的目標；評估時間為在入院后24 h內(nèi)，出院前1周、入院后1個月；評估人員：強調(diào)專人負責，首診負責制，由首次接待的責任護士負責(經(jīng)過一定的培訓，有一定的臨床經(jīng)驗和資歷)；評估工具：一般調(diào)查表格和出院準備服務計劃(改進)，匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)；評估內(nèi)容：包括患者的一般情況、文化水平、家庭情況、日常生活活動能力、疾病知識知曉情況、身心狀況、醫(yī)保情況、經(jīng)濟支持、社會支持、主要照護者和照顧能力、需求、目標、睡眠質(zhì)量等。

1.5.2.2 計劃與實施 根據(jù)患者和主要照顧者的需求情況，制定個性化的出院準備服務計劃時間安排表，并具體實施，其中包括以下幾個方面：每周的個性化宣教內(nèi)容和宣教方式、每周要達到的目標、教育對象、最佳出院時間、宣教者和評價者簽名。一對一，在其他專業(yè)的幫助下，負責任的護士每周為患者和護理人員提供健康指導。每次實施完針對性的護理措施和評價完成一個護理目標，在相應的出院準備服務計劃表上做記錄。未完成的患者，則下次繼續(xù)進行宣教和評價，盡量滿足對患者的出院需求。個性化宣教：針對患者病情，責任護士采用示范、演練、材料閱讀等形式對患者及主要照護者進行疾病知識、照護技能操作。責任護士針對照護者的不足，進行再示范，直至照護者熟練掌握。每間病房內(nèi)放置一本關(guān)于吞咽障礙的健康教育手冊，以便患者及其家屬隨時閱讀。在患者準備出院時，責任護士會檢查患者及其家屬吞咽知識和技能的掌握情況，并給予相應的教學和建議。個性化的在患者出院1周內(nèi)進行電話隨訪，在此之后每1～2周電話隨訪1次，建立微信群咨詢平臺和電子檔案管理。團隊1周集中開會1次，討論已達標情況，對未達標的方法和措施加以改進。

1.6 觀察指標 觀察指標有：吞咽能力、平均住院天數(shù)、滿意度、主要并發(fā)癥發(fā)生率、睡眠質(zhì)量。睡眠質(zhì)量采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評價患者睡眠質(zhì)量，評分低即睡眠質(zhì)量好。

1.7 療效判定標準 洼田飲用水試驗用于測量患者入院和出院時的吞咽能力，洼田飲水實驗和吞咽療效評定、主要并發(fā)癥的發(fā)生率、滿意度調(diào)查量表、平均住院日。顯效：患者的吞咽困難基本消失，未發(fā)現(xiàn)咳嗽或嚴重并發(fā)癥，營養(yǎng)狀況良好；有效：患者的吞咽困難明顯改善，偶爾咳嗽，營養(yǎng)狀況良好；無效：患者的吞咽困難沒有改善或惡化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽功效總有效率比較 對照組總有效率為73.33%，觀察組總有效率為93.33%，對照組顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者總有效率比較[例(%)]

注:與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者主要并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組主要并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，對照組主要并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者主要并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注:與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者平均住院天數(shù)和滿意度的比較 觀察組平均住院天數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療前后PSQI評價比較 2組患者PSQI評分比較護理后觀察組PSQI評分為(6.26±1.33)分，對照組為(8.22±1.12)分，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者平均住院日及滿意度比較

表4 2組患者PSQI評分比較分)

注:護理前與對照組比較，*P>0.05；同組護理后與護理前比較，△P<0.05；與對照組護理后比較，▲P<0.05

3 討論

吞咽困難是中風患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達50%[4]。吞咽困難不但影響攝取水分和營養(yǎng)素，還影響誤吸而引發(fā)的的咳嗽、肺炎?？祻陀柧氁殉蔀橹酗L后吞咽困難主要的治療手段，其他治療手段效果不佳。因為醫(yī)療條件的限制，大多數(shù)患者在急性期后返回社會，沒有后續(xù)的訓練，有可能使已有的康復效果減退。并且疾病會對患者睡眠質(zhì)量造成影響，帶給患者更大的傷害。

出院準備服務的概念起源于美國，美國醫(yī)院協(xié)會(AHA)提議：通過醫(yī)療保健專業(yè)人員，患者及其家屬的合作，出院計劃是一種集中性、協(xié)調(diào)性、整合性的過程，通過醫(yī)療照顧專業(yè)人員、患者及家屬的共同合作，確保患者在出院后能獲得持續(xù)性照顧(American Hospital Association，1983)[5]。劉凌[6]將出院計劃定義為：“是通過醫(yī)院的多學科專業(yè)人員與患者及其家屬合作，幫助患者改善自律管理，提高他們照顧患者的能力。促進患者從醫(yī)院護理環(huán)境到家庭護理環(huán)境的平穩(wěn)過渡，它是一個完整的過程，包括4個階段，即評估、計劃、實施和評估，讓自我照顧和護理在回歸家庭后也能實現(xiàn)。出院準備服務計劃被廣泛認為是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務的基本，這對醫(yī)療保健提供者、患者及其家屬都至關(guān)重要。

國外出院計劃發(fā)展相對成熟且制度完善，有效規(guī)范了出院計劃的標準和程序。此外為保證患者也能得到更好的照顧，主要照顧者也包括在出院計劃中。目前較為成熟的持續(xù)護理模式包括引導式護理式、評估和照顧長者的老年資源模式、持續(xù)護理干預模式和APN持續(xù)護理模式。國內(nèi)：臺灣和香港在中國的排放計劃研究較早開始。席淑華等[7]介紹了臺灣出院計劃的具體內(nèi)容及實施方式。時玉婷等[8]討論了腦卒中患者出院計劃的運用和啟示。由于人口逐漸增長、疾病結(jié)構(gòu)的改變、家庭結(jié)構(gòu)改變和勞動市場結(jié)構(gòu)的改變的趨勢，急性醫(yī)療體制已然無法滿足這個需求，它顯示了急性和慢性之間的橋梁——“放電計劃”的重要性。許多政府或衛(wèi)生當局制定了出院計劃指南，以確保出院的患者得到必要的持續(xù)護理[9]。隨著人們越來越意識到持續(xù)護理的重要性，將開發(fā)涉及該領(lǐng)域涉及的新模型和工具。

中國的護理職業(yè)發(fā)展計劃(2011-2015)明確指出：“鼓勵醫(yī)院為出院病人實施回訪和延長護理服務”它為中國的出院計劃的制定提供了良好的政策支持[10]。目前越來越多的學者關(guān)注出院計劃，但對腦卒中后吞咽困難出院計劃的模型構(gòu)建研究較少。在中風后吞咽困難的康復中，家庭成員或看護人很少參與護理，并且仍然缺乏讓家庭成員參與護理計劃的有效措施。因此應進一步擴大和澄清患者家屬在護理過程中的作用。

表1結(jié)果顯示，對照組行常規(guī)護理、觀察組行出院準備服務后，總有效率為93.3%，顯著高于對照組的73.33%(P<0.05)；由表2可見，主要觀察組并發(fā)癥發(fā)生率以6.7%顯著低于對照組的33.3%(P<0.05)；表3結(jié)果顯示，觀察組的平均住院天數(shù)和滿意度均顯著高于對照組(P<0.05)，表4結(jié)果顯示，觀察組PSQI評分低于對照組(P<0.05)。因此基于出院準備服務理念的護理干預，對中風后吞咽障礙患者，可改善其吞咽功能，減少并發(fā)癥和住院時間，提高護理人員和患者滿意度，從而提升護理質(zhì)量。

本研究在出院準備服務的概念基礎(chǔ)上制定出個性化出院準備服務計劃表，結(jié)合本醫(yī)院工作的特點和實際情況，開展相關(guān)研究，針對腦卒中引起的吞咽障礙患者實施康復護理，取得了一定的成效?；颊叻矫妫嚎梢詫⒐δ苷系K對生活的影響降至最低，提高了患者的白護能力，改善患者睡眠質(zhì)量；醫(yī)院方面：豐富優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵，提高滿意度，充分利用科室床位；減少了疾病的復發(fā)，提高了患者的生命質(zhì)量；專業(yè)團隊方面：專業(yè)合作，有效整合醫(yī)療資源；社會醫(yī)保方面：降低患者的醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源。通過資源整合的方式組成一個團隊，去繁從簡，并達成一致意見，給予患者最優(yōu)化方案，每個小組成員為患者的吞咽障礙提供不同的幫助，使其縮短治療時間，減少患者并發(fā)癥和再入院率，減輕醫(yī)療負擔，為患有吞咽功能障礙的患者和中風后的護理人員提供可行的出院準備計劃，并在醫(yī)院及社區(qū)推廣應用。