全耳郭再造皮膚囊袋設(shè)計(jì)的前瞻性研究△

謝友舟 施宇軒 李辰龍 于金超 戴培東 張?zhí)煊?傅窈窈

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科研究院 2.眼耳鼻整形外科 上海 200031)

先天性耳畸形是一種常見(jiàn)的頜面部畸形，主要表現(xiàn)為耳郭不同程度的發(fā)育畸形，常伴有外耳道畸形、中耳畸形等。為了從美學(xué)上解決這種器官缺失，硅膠義耳、人工材料支架全耳郭再造以及自體肋軟骨支架全耳郭再造等被應(yīng)用于治療小耳畸形。由于肋軟骨支架全耳郭再造的材料來(lái)自于患者自身，不僅可以解決外觀上的缺陷，也可以在一定程度上彌補(bǔ)患者心理上的缺失感，所以自體肋軟骨耳再造逐漸成為了患者的首選。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，全耳郭再造技術(shù)從Tanzer六期法以及Brent四期法[1-2]，逐漸演變成了目前應(yīng)用廣泛的Nagata兩期法[3]。作為整形領(lǐng)域最具難度的手術(shù)之一，全耳郭再造術(shù)的成功需要設(shè)計(jì)合理的皮瓣、精細(xì)雕刻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的支架以及兩者之間的良好匹配。本研究采用前瞻性研究方法，從皮瓣設(shè)計(jì)的角度，針對(duì)在我院眼耳鼻整形外科進(jìn)行的103例全耳郭再造耳皮瓣的存活情況進(jìn)行分析，評(píng)估針對(duì)不同耳畸形患者采用個(gè)性化皮膚囊袋設(shè)計(jì)所取得的治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料 2017年12月～2018年7月于我院手術(shù)的患者103例，其中男性73例，女性30例；年齡6～22歲，平均(11.5±4.8)歲。103例患者中，左側(cè)小耳畸形31例、右側(cè)60例、雙側(cè)12例。先天性小耳畸形有Nagata分型、Marx和Rogers分型以及OMENS分型等多種經(jīng)典的分類方法。Nagata將小耳畸形分成耳垂型、小耳甲型及耳甲型[3]。鑒于小耳甲型切口設(shè)計(jì)與耳垂型基本相同，我們將小耳甲型也歸類于耳垂型。本研究將103例病例分為2組，耳垂型70例、耳甲型33例。

1.2 方法 對(duì)于耳垂型患者，全耳郭再造術(shù)中的殘耳轉(zhuǎn)位及囊袋設(shè)計(jì)按照標(biāo)準(zhǔn)Nagata法，即旋轉(zhuǎn)部分殘耳形成新的耳垂，并在耳甲腔位置的皮膚和皮下組織之間保留皮下蒂以維持轉(zhuǎn)移皮瓣遠(yuǎn)端的血供[4-6]。在耳甲型患者耳再造的手術(shù)過(guò)程中，針對(duì)其原有的皮膚組織進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，使原畸形耳郭皮膚得到最大限度利用，應(yīng)用乳突區(qū)皮膚補(bǔ)充再造耳郭上方皮膚不足的部分，不保留皮下蒂(圖1)。

全耳郭再造Ⅰ期術(shù)后負(fù)壓引流5 d，每4 h負(fù)壓抽吸，排出滲血、滲液，促進(jìn)皮膚與耳支架貼合，拔除引流管后根據(jù)皮瓣?duì)顩r予不同次數(shù)的高壓氧艙治療。預(yù)防性使用抗生素5 d，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第1天觀察皮瓣顏色和耳郭形態(tài)，如果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端皮瓣顏色深(皮瓣遠(yuǎn)端回流欠佳)，則松負(fù)壓球，將持續(xù)負(fù)壓吸引改為每2 h抽吸1次，并用酒精棉球按摩促進(jìn)血液回流。術(shù)后10 d拆線，并在術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)對(duì)患者的皮瓣最終愈合情況進(jìn)行評(píng)估。此后要求患者每3個(gè)月門診復(fù)診1次，如有特殊問(wèn)題立即就診。

圖1. A～D. 展示了耳垂型小耳畸形的全耳郭再造Ⅰ期手術(shù)過(guò)程，包括切口選擇、軟骨支架以及最終效果等； E～H. 展示了耳甲型小耳畸形的全耳郭再造Ⅰ期手術(shù)過(guò)程

2 結(jié)果

采用經(jīng)典Nagata法的70例耳垂型先天性小耳畸形再造耳中，有65例在拆線時(shí)皮瓣顏色紅潤(rùn)，無(wú)明顯淤血(圖2A、B)，5例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)回流欠佳狀態(tài)，面積為2 mm×2 mm～8 mm×8 mm。經(jīng)過(guò)早期積極處理后，3例患者得到完全恢復(fù)(圖3)；1例患者在痂下愈合過(guò)程中出現(xiàn)局部感染，予以局部麻醉下清創(chuàng)1次后好轉(zhuǎn)；1例患者愈合不佳，予以耳后筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)以及局部植皮后恢復(fù)(圖4)。33例再造后的耳甲型患耳在術(shù)后10 d皮瓣顏色紅潤(rùn)，無(wú)明顯淤血、滲血等(圖2C、D)。

圖2. 耳垂型、耳甲型小耳畸形再造術(shù)I期術(shù)后即刻效果 A、B. 耳垂型；C、D. 耳甲型

3 討論

從1959年至今，全耳郭再造術(shù)由最早的Tanzer六期法演變?yōu)锽rent四期法，再逐漸變成如今廣泛應(yīng)用的Nagata兩期法[1-3]。隨著全耳郭再造術(shù)的推廣應(yīng)用，基于經(jīng)典Nagata兩期法的各種改良術(shù)式亦有報(bào)道，全耳郭再造的成功率、美觀性不斷提升。但是，不論采用什么樣的方案進(jìn)行全耳郭再造，皮膚囊袋的設(shè)計(jì)都是再造術(shù)成功最重要的影響因素之一，科學(xué)的皮瓣轉(zhuǎn)移以及合理的皮膚囊袋設(shè)計(jì)是再造耳皮膚血運(yùn)良好的有力保證[7-8]。本研究通過(guò)對(duì)103例全耳郭再造病例進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，進(jìn)而對(duì)耳垂型、耳甲型耳畸形全耳郭再造術(shù)中的切口設(shè)計(jì)、皮瓣分離及術(shù)后并發(fā)癥處理等進(jìn)行總結(jié)。

圖3. 早期干預(yù)后自愈病例 A.術(shù)后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端皮瓣血運(yùn)不良; B. 早期干預(yù)處理后皮瓣自行愈合

圖4. 術(shù)后后期行耳后筋膜瓣+局部植皮修補(bǔ) 患者術(shù)后出現(xiàn)了局部血運(yùn)不良癥狀，早期處理后愈合仍然不佳(A)，予耳后筋膜瓣轉(zhuǎn)移及局部植皮后恢復(fù)良好(B、C)

3.1 根據(jù)殘耳分型進(jìn)行個(gè)性化切口設(shè)計(jì) 在耳垂型小耳畸形的耳再造過(guò)程中，由于患耳的皮膚組織較少，所以沿用標(biāo)準(zhǔn)Nagata法進(jìn)行切口及囊袋設(shè)計(jì)。對(duì)于耳甲型小耳畸形的切口設(shè)計(jì)，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)根據(jù)患耳的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。Nagata法對(duì)耳甲型的切口設(shè)計(jì)原則為在殘耳背面保留一小部分皮膚，其優(yōu)點(diǎn)是耳后溝清理較為方便，缺點(diǎn)為殘耳背部皮膚保留較少[9]。而Firmin法對(duì)耳甲型小耳畸形的切口設(shè)計(jì)則最大程度保留殘耳下部的皮膚，殘耳前方與后方保留的皮膚大小基本相同，其優(yōu)點(diǎn)是充分利用殘耳前后的皮膚，缺點(diǎn)是全耳郭再造I期術(shù)后耳后溝清理較為困難[10]。我們結(jié)合2種切口設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)，采用個(gè)性化原則，盡可能充分利用殘耳后方的皮膚；又考慮到耳后溝清潔的問(wèn)題，采用耳后弧形切口設(shè)計(jì)。術(shù)中進(jìn)行殘耳分離時(shí)注意將耳郭軟骨膜分離于囊袋上。

3.2 根據(jù)手術(shù)方案決定是否保留皮下蒂 對(duì)于耳甲型小耳畸形在皮膚囊袋分離過(guò)程中是否要保留局部皮下蒂的問(wèn)題，至今仍存在著爭(zhēng)議。Nagata[9]認(rèn)為在耳甲部位的皮膚和組織之間保留的局部皮下蒂能夠?yàn)樵僭於?、?duì)耳屏等部位所覆蓋皮膚提供充足的血運(yùn)；但是Firmin[10]認(rèn)為是否保留皮下蒂對(duì)于遠(yuǎn)端皮瓣的血供沒(méi)有明確的影響。對(duì)此，我們的觀點(diǎn)是針對(duì)不同的分型采取不同的設(shè)計(jì)方案。對(duì)于按照標(biāo)準(zhǔn)Nagata法進(jìn)行再造的耳垂型耳畸形患者，由于轉(zhuǎn)移皮瓣的面積較大，因此需要在耳甲部位留取皮下蒂，從而保證遠(yuǎn)端皮瓣的血運(yùn)。需要注意的是，皮下蒂的寬度不足會(huì)導(dǎo)致皮瓣缺乏充足的血供而壞死，皮下蒂的寬度過(guò)大將會(huì)影響耳軟骨支架的旋轉(zhuǎn)。所以，皮下蒂的寬度應(yīng)當(dāng)與耳軟骨支架的大小、皮瓣面積相匹配。在實(shí)際的臨床操作中，可以預(yù)先留存較寬的皮下蒂，然后根據(jù)耳軟骨支架的大小進(jìn)行修剪，從而達(dá)到二者的匹配[11]。對(duì)于耳甲型耳畸形患者，由于囊袋面積較小，無(wú)需保留皮下蒂。本次研究中采用此法的33例耳甲型耳畸形患者均沒(méi)有出現(xiàn)因血供不足而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，充分證明了該方法的合理性。

3.3 發(fā)現(xiàn)皮瓣回流不暢及早進(jìn)行干預(yù) 如前所述，為了保證耳垂型小耳再造耳遠(yuǎn)端皮瓣的存活，在耳甲部位應(yīng)當(dāng)保留皮下蒂。但是根據(jù)我們觀察的結(jié)果，仍然會(huì)有極少量(5/70)的病例會(huì)在耳甲腔部位，即皮瓣的最遠(yuǎn)端因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)壞死等一系列并發(fā)癥。根據(jù)許楓等[12]的報(bào)道，120例行標(biāo)準(zhǔn)Nagata法的患者中有5例(5/120)在早期出現(xiàn)對(duì)耳屏處的皮膚壞死，這與我們的結(jié)果一致。可見(jiàn)，盡管預(yù)留了皮下蒂，仍然有可能不能滿足遠(yuǎn)端皮瓣的血運(yùn)要求。因此，為了提升手術(shù)成功率以及改善預(yù)后，在保證皮瓣分離厚度和皮瓣寬度之外，術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察術(shù)耳皮瓣血運(yùn)的恢復(fù)情況。當(dāng)遠(yuǎn)端皮瓣因回流不佳出現(xiàn)皮瓣顏色變深等指征時(shí)，立即將2根引流管變成零負(fù)壓，持續(xù)負(fù)壓吸引轉(zhuǎn)變?yōu)槊? h抽吸1次，從而在不影響引流效果的前提下，減少皮膚張力，起到緩解血液回流不暢的作用。換藥時(shí)使用酒精棉球按摩遠(yuǎn)端皮瓣也能夠有效促進(jìn)局部血液回流。此外，拔管后行高壓氧治療對(duì)改善皮瓣血供也有著重要的意義。如果早期積極處理仍然不能改善則需要后期再次行皮瓣轉(zhuǎn)移或局部植皮來(lái)修補(bǔ)皮膚缺損部位。在許楓等[12]報(bào)道的120例病例中，有5例在早期出現(xiàn)對(duì)耳屏處的皮膚壞死，均通過(guò)局部皮瓣的轉(zhuǎn)移康復(fù)。本研究中采取標(biāo)準(zhǔn)Nagata法治療的70例患者中同樣存在5側(cè)患耳術(shù)后皮瓣血液回流較差的情況，但是其中3例通過(guò)早期處理得到了恢復(fù)，充分說(shuō)明早期積極干預(yù)對(duì)于促進(jìn)皮瓣存活的有效性與重要性，故應(yīng)當(dāng)將早期針對(duì)皮瓣的觀察與積極處理納入耳垂型患者圍術(shù)期的常規(guī)中。

總之，覆蓋耳軟骨支架皮膚的血運(yùn)是否通暢對(duì)于耳再造手術(shù)的成功與否起到?jīng)Q定性的作用。合理的皮瓣設(shè)計(jì)可以最大限度地保障血運(yùn)的通暢。在實(shí)際耳再造手術(shù)中，轉(zhuǎn)移皮瓣的選擇以及皮膚囊袋的設(shè)計(jì)不應(yīng)生搬硬套，應(yīng)該針對(duì)不同患者的殘耳狀況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，充分利用殘耳的皮膚。在耳垂型畸形耳的再造中，合理留取與耳軟骨支架大小相匹配的皮下蒂能夠改善遠(yuǎn)端皮瓣的血運(yùn)。一旦發(fā)現(xiàn)血運(yùn)不暢，24 h內(nèi)的積極處理可以有效改善局部缺血情況，降低因血運(yùn)不良導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率。