血管緊張素抑制劑對心力衰竭合并腎性貧血患者肌酐和血紅蛋白的影響

何文靜

[摘?要]?目的?評價減少心力衰竭合并腎功能不全、貧血患者血管緊張素抑制劑用量對肌酐、血紅蛋白（Hb）和生存情況的影響。方法?選擇在我院就診的心力衰竭合并腎功能不全、貧血患者69例，按2：1的比例隨機(jī)分為觀察組46例和對照組23例，將觀察組血管緊張素抑制劑用量減少50%，而對照組保持原劑量繼續(xù)治療1年，比較兩組干預(yù)前后Hb、肌酐清除率、前炎癥因子[包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、胰島素、同型半胱氨酸]的變化，同時評價1年后兩組的生存情況。結(jié)果?治療3個月、6個月和12個月后觀察組和對照組生存率分別為96.78%和87.61%、82.43%和69.58%、60.94%和50.08%（χ2=5.90，P<0.01），血管緊張素抑制劑劑量下降與Hb、肌酐清除率改善均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.44、0.51，P<0.05）。以干預(yù)前檢測值為協(xié)變量，觀察組干預(yù)后Hb、紅細(xì)胞壓積、肌酐清除率高于對照組（P<0.05），而肌酐、CRP低于對照組（P<0.05）;COX回歸結(jié)果表明藥物減量是生存的獨(dú)立預(yù)測因素（HR=0.23，P<0.05）。結(jié)論?降低心力衰竭合并貧血、腎功能不全患者血管緊張素抑制劑用量能降低CRP水平，改善貧血、腎功能和生存率。

[關(guān)鍵詞]?血管緊張素;心力衰竭;貧血;腎功能不全

中圖分類號：R541.61

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2019）02-0153-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.015

貧血是心力衰竭患者常見的并發(fā)癥，從紐約心臟病協(xié)會（NYHA）Ⅰ級的9%上升至Ⅳ級的79%[1]，血紅蛋白（Hb）每下降10g/L則使左心室擴(kuò)張和肥大的風(fēng)險上升9%，而最終都與腎功能惡化有關(guān)[2]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑是心力衰竭患者常用的降壓藥物，然而最新的研究認(rèn)為其能通過減少促紅細(xì)胞生成素和其他造血因子的功能而加重貧血，對高齡患者影響尤甚[3]，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。為進(jìn)一步評價減少血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對心力衰竭合并腎性貧血患者預(yù)后的改善，本研究納入部分高齡患者進(jìn)行1年期隨訪，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選擇2014年2月至2016年12月在我院就診的心力衰竭患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65周歲，性別不限;（2）臨床確診慢性心力衰竭[4]，同時Hb<12mg/dl、肌酐清除率<60mL/（min·1.73m2）;（3）正在接受血管緊張素抑制劑（ACEI、ARB）治療3個月以上;（4）了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由急性缺血性心臟病導(dǎo)致的心力衰竭;（2）患者需要或計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)治療（包括血管再通術(shù)、瓣膜置換術(shù)、心臟起搏器、心臟移植等）;（3）合并外周血管性疾病、出血性疾病或惡性腫瘤;（4）需要接受促紅細(xì)胞生成素、透析治療。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者69例，按隨機(jī)數(shù)字表法以2：1的比例分為觀察組46例和對照組23例，兩組年齡、性別、病情、合并用藥等資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組肌酐清除率低于對照組（P<0.05），見表1。

1.2?評價指標(biāo)：（1）收集資料：患者入組后收集年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等人口學(xué)資料和合并疾病、心力衰竭癥狀、體征、病情（NYHA分級）、發(fā)病時間等病情資料，同時進(jìn)行心電圖、胸片、超聲心動圖和實(shí)驗(yàn)室檢查（入組前和出院后1～3個月各檢查一次），重點(diǎn)評價紅細(xì)胞參數(shù)（Hb、紅細(xì)胞壓積、淋巴細(xì)胞、血小板）、電解質(zhì)、肌酐、尿酸、尿素氮、血糖、胰島素、同型半胱氨酸、轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白（CRP）和促甲狀腺激素（TSH），并計(jì)算肌酐清除率。（2）主要療效指標(biāo)：主要目的是評價血管緊張素抑制劑劑量減少后Hb和肌酐清除率（Cockcroft公式）的變化情況，次要目標(biāo)評價干預(yù)前后前炎癥因子（包括CRP、胰島素、同型半胱氨酸）的變化，同時評價6個月和1年后兩組的生存情況。

1.3?干預(yù)措施：所有心力衰竭患者根據(jù)學(xué)會指南接受藥物和非藥物治療，觀察組患者入組后將目前服用的血管緊張素抑制劑用量減少50%，而對照組保持原劑量。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（x-±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann Whithey U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用pearson相關(guān)分析進(jìn)行不同因素相關(guān)性評價。兩組生存資料采用COX回歸分析，臨床關(guān)聯(lián)采用絕對風(fēng)險比（ARR）和相對風(fēng)險比（RRR），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?治療效果：兩組患者入組時依那普利和氯沙坦用藥劑量相當(dāng)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組減量前后血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，減量后觀察組依那普利和氯沙坦劑量均低于對照組（P<0.05）;血管緊張素抑制劑劑量下降與Hb、肌酐清除率改善均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.47、0.51，P<0.05）。以干預(yù)前檢測值為協(xié)變量，觀察組干預(yù)后Hb、紅細(xì)胞壓積、肌酐清除率高于對照組（P<0.05），而肌酐、CRP低于對照組（P<0.05），同型半胱氨酸、尿蛋白、胰島素組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2?生存情況：治療3個月、6個月和12個月后，觀察組和對照組各有2例和3例、7例和7例、28例和11例死亡，生存率分別為95.65%和86.96%、84.78%和69.57%、39.13%和52.17%，觀察組優(yōu)于對照組（χ2=5.90，P<0.01），死亡原因主要為心力衰竭，兩組各有5例和3例因腎衰竭死亡。以藥物減量、年齡、肌酐清除率、Hb、射血分?jǐn)?shù)為自變量，生存作為因變量引入COX回歸方程，結(jié)果表明藥物減量是生存的獨(dú)立預(yù)測因素（P<0.05），見表3。

3?討論

心力衰竭患者發(fā)生貧血的原因有體循環(huán)充血使腎臟水鈉潴留而導(dǎo)致血液稀釋、腎功能惡化使促紅細(xì)胞生成素減少、炎癥及細(xì)胞因子增加抑制骨髓紅細(xì)胞生成、鐵和維生素缺乏等[5]。Meta分析[6]認(rèn)為紅細(xì)胞壓積下降1%時死亡率上升2.7%，而慢性心力衰竭患者Hb從12g/dl上升至13g/dl時臨床預(yù)后明顯改善。本研究中心力衰竭合并貧血（Hb<120g/L）、肌酐清除率下降<60mL/（min·1.73m2）的發(fā)病率與既往研究糖尿病、高血壓、COPD和缺血性心肌病合并貧血和腎功能不全的比例一致，但ACEI使用比例稍高于同類研究。本結(jié)果表明，減少血管緊張素抑制劑用量可以減輕貧血、腎功能不全和前炎癥因子水平，同時對改善預(yù)后和提高生存率有一定意義，與美國心臟病協(xié)會（AHA）指南中腎功能下降時需要酌情減少腎素-血管緊張素抑制劑劑量的論述相符[7]。Charytan等[8]研究發(fā)現(xiàn)使用依那西普1年后貧血的發(fā)生率為11.3%，安慰劑組為7.9%;亞組分析進(jìn)一步表明新發(fā)的貧血患者死亡率增加108%，多因素回歸分析也發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞壓積下降1%時相對危險度為1.027。He等[9]研究中慢性貧血最主要的危險因素為血管緊張素抑制劑（OR=3.29，95%CI：1.36～7.94）。Pita等[10]比較血管緊張素抑制劑減量前后的血常規(guī)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)Hb和紅細(xì)胞壓積均有明顯上升（從106.2至114.7g/L和31.7至34.4%），而對照組Hb和紅細(xì)胞壓積無明顯差異，而本組結(jié)果進(jìn)一步確證國人對血管緊張素抑制劑的反應(yīng)與國外研究基本相同。本研究中觀察組患者肌酐清除率明顯上升，血肌酐下降，而且生存率高于對照組，對照組雖然肌酐清除率有一定程度下降，但各實(shí)驗(yàn)室檢查值無明顯變化，因此病情基本穩(wěn)定。而且血管緊張素抑制劑減量越多，Hb水平和肌酐清除率增加越明顯，北美血管緊張素協(xié)作組的調(diào)查也認(rèn)為使用依那普利后腎小球?yàn)V過率下降20%～30%，同時明確肌酐清除率與死亡率高度相關(guān)[11]。COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、肌酐清除率、Hb、射血分?jǐn)?shù)皆不是觀察組死亡的獨(dú)立危險因素，而降低劑量后死亡率明顯下降，F(xiàn)elker的研究認(rèn)為紅細(xì)胞壓積增加1%時死亡率則可下降3%[12]。本研究的不足之處也很明顯，（1）由于本研究為正常臨床實(shí)踐，因此開放性設(shè)計(jì)使研究者和患者均了解具體的分組情況，由此產(chǎn)生的偏移無法避免;（2）入組前觀察組肌酐清除率低于對照組，雖然后期的COX已經(jīng)將其作為協(xié)變量進(jìn)行分析，但干預(yù)后觀察組的療效更明顯可能與更好的腎功能儲備有關(guān);（3）項(xiàng)目立項(xiàng)的主要目標(biāo)是評價干預(yù)后貧血和腎功能的情況，而不是評價兩組的生存率和預(yù)后因素，因此雖然兩組的死亡率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，樣本量偏少應(yīng)是主要原因，同時回歸分析中干預(yù)措施是減少死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素證實(shí)上述觀點(diǎn)。綜上所述，降低心力衰竭合并貧血、腎功能不全患者血管緊張素抑制劑用量能降低CRP水平，改善貧血、腎功能和生存率。

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（收稿日期：2018-10-11）