多模式血管再通治療急性大動脈閉塞性腦梗死的臨床研究

谷守維 李立花 梁靜 王東明

[摘?要]?目的?探討多模式血管再通治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者的療效。方法?選擇急性大動脈閉塞性腦梗死患者40例，采用動脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等多模式血管再通治療，觀察患者血管再通情況，采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分比較術(shù)前及術(shù)后24h患者神經(jīng)功能變化，使用改良Rankin量表（mRS）對患者術(shù)后3個月的預(yù)后進(jìn)行評估。依據(jù)mRS評分將40例患者分成預(yù)后良好組（mRS≤2分）及預(yù)后不良組（mRS≥3分），探討影響患者預(yù)后的危險因素。結(jié)果?40例患者均接受3個月的隨訪，其中血管再通成功患者32例（80.00%）;術(shù)前NIHSS平均評分為（15.71±5.14）分，與術(shù)后24h的NIHSS平均評分為（11.50±5.32）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月隨訪出現(xiàn)癥狀性、無癥狀性的顱內(nèi)出血9例（22.50%）。有2例發(fā)生死亡，存活38例中，預(yù)后良好組25例（65.79%），預(yù)后不良組13例（34.21%）。預(yù)后良好組及預(yù)后不良組在術(shù)前NIHSS評分、發(fā)病-穿刺時間、穿刺-開通時間、年齡、高血壓、心房顫動、局部麻醉、取栓次數(shù)、取出栓子、支架成形、動脈溶栓、靜脈溶栓、球囊擴(kuò)張、替羅非班使用等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)后24h NIHSS評分、性別、糖尿病、血管再通分級等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，血管再通級別高是良好預(yù)后的保護(hù)因素，而糖尿病屬于患者預(yù)后不良的一個獨(dú)立危險因素。結(jié)論?多模式血管再通治療急性大動脈閉塞性腦梗死效果顯著，血管開通率較高，預(yù)后良好。血管再通級別越高，患者預(yù)后越好。糖尿病具有比較高的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，可能是急性大動脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。

[關(guān)鍵詞]?多模式血管再通;腦梗死;大動脈閉塞;預(yù)后

中圖分類號：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2019）02-0133-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.008

急性大動脈閉塞性腦梗死臨床上存在多種治療手段，包括靜脈溶栓、機(jī)械取栓等，雖然可回收支架取栓目前被推薦為治療急性顱內(nèi)大血管閉塞的首選治療措施[1]。然而，即便使用最新型的可回收支架取栓裝置，其取栓效率依然受到限制，并不是所有的大血管閉塞的患者均能得到有效開通[2]。相關(guān)資料顯示，靜脈溶栓治療大血管閉塞性腦梗死患者的血管再通率僅有4%～32%，臨床效果不理想，且治療模式較為單一[3]。另外，影響急性大動脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后不良的相關(guān)因素尚不清楚[4]。多模式血管再通治療是一種綜合性治療手段，包括動脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等。本研究旨在探討多模式血管再通治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者的療效，并分析影響患者預(yù)后的因素，初步總結(jié)多模式血管開通的效果。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選擇2017年1月至2018年1月我院收治的40例急性大動脈閉塞性腦梗死患者為研究對象，所有患者采用動脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等多模式血管再通治療方法。其中男24例，女16例;年齡35～79歲，平均（61.73±2.44）歲;既往基礎(chǔ)病有高血壓5例，糖尿病21例，心房顫動14例;前循環(huán)卒中25例，后循環(huán)卒中15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)磁共振成像（MRI）影像學(xué)等手段確診為腦血管病缺血性腦卒中[5]，年齡≥18歲;（2）發(fā)病前循環(huán)8h內(nèi)或后循環(huán)24h內(nèi)入院;（3）術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分不低于6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在動脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等治療禁忌證者;出血性腦卒中者;臨床資料不完整者;不配合本研究者。依據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分將40例患者分成預(yù)后良好組25例（mRS≤2分）及預(yù)后不良組15例（mRS≥3分）。

1.2?方法：對患者頭部實(shí)施MRI+MR血管成像檢查，觀察患者頸動脈顱外/內(nèi)段及基底動脈閉塞等情況，對部分患者可先實(shí)施靜脈溶栓治療。在麻醉狀態(tài)下，運(yùn)用Seldinger技術(shù)對患者的股動脈進(jìn)行穿刺，實(shí)施全腦血管減影造影（DSA）觀察責(zé)任血管，分析側(cè)支的代償情況。通過導(dǎo)引導(dǎo)管往責(zé)任動脈滴注500mL的等滲鹽水+1000U的肝素。隨后經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)把Rebar-18微導(dǎo)管置入患者發(fā)生閉塞的責(zé)任動脈遠(yuǎn)端，同時將取栓裝置SolitaireAB或者SolitaireFR支架置于責(zé)任動脈的閉塞段之中，釋放之后給予靜置5min，而后回撤支架和微導(dǎo)管，可根據(jù)患者血栓情況進(jìn)行多次取栓，取栓之后造影觀察血管的再通情況。取栓之后造影結(jié)果為血管狹窄率超過70%的患者，則給予球囊擴(kuò)張治療。如果狹窄段回縮較為明顯或者形成夾層，則給予支架置入治療。待支架釋放之后，如果患者發(fā)生急性血栓或者顯示血管壁毛糙，則可以通過微導(dǎo)管往責(zé)任動脈注入尿激酶，若造影發(fā)現(xiàn)閉塞動脈暢通之后則結(jié)束手術(shù)治療。若本次手術(shù)操作>3h尚未開通血管則終止本次手術(shù)。術(shù)后給予替羅非班、口服阿司匹林、氯吡格雷、依達(dá)拉奉等常規(guī)治療。

評價指標(biāo)：觀察患者血管再通情況;采用NIHSS評分比較術(shù)前及術(shù)后24h患者神經(jīng)功能變化[6];使用mRS對患者術(shù)后3個月的預(yù)后進(jìn)行評估，mRS≤2分表示預(yù)后良好，mRS≥3分表示預(yù)后不良[7]。同時觀察患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)腦卒中患者3個月預(yù)后情況探討影響患者預(yù)后的危險因素。

1.3?統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件實(shí)施統(tǒng)計處理。計量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。分類變量運(yùn)用頻數(shù)或百分比描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

危險因素運(yùn)用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?治療效果評價：40例患者發(fā)病至穿刺平均時間為（5.20±1.40）h，穿刺至血管開通平均時間為（2.10±0.40）h。在接受取栓前，對12例患者實(shí)施靜脈溶栓治療，9例患者在術(shù)中合并運(yùn)用了尿激酶進(jìn)行動脈溶栓治療。40例患者均接受3個月的隨訪，其中血管再通成功患者32例（80.00%）;術(shù)前NIHSS平均評分為（15.71±5.14）分，與術(shù)后24h的NIHSS平均評分（11.50±5.32）分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月隨訪出現(xiàn)癥狀性、無癥狀性的顱內(nèi)出血9例（22.50%）。

有2例發(fā)生死亡，存活38例中，預(yù)后良好組（mRS≤2分）25例（65.79%），預(yù)后不良組（mRS≥3分）13例（34.21%）。

2.2?治療情況及單因素分析：預(yù)后良好組及預(yù)后不良組在術(shù)前NIHSS評分、發(fā)病-穿刺時間、穿刺-開通時間、年齡、高血壓、心房顫動、局部麻醉、取栓次數(shù)、取出栓子、支架成形、動脈溶栓、靜脈溶栓、球囊擴(kuò)張、替羅非班使用等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)后24h NIHSS評分、性別、糖尿病、血管再通改良腦梗死溶栓分級（modified Thrombolysis in Cerebral InfarctionScore，mTICI）等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3?多因素Logistic回歸分析：將單因素分析中的術(shù)后24h NIHSS評分、性別、糖尿病、血管再通mTICI分級等統(tǒng)計學(xué)有意義的因素為自變量，以疾病預(yù)后作為因變量，多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：血管再通級別高是良好預(yù)后的保護(hù)因素（OR=0.51，P<0.05）;而糖尿病屬于患者預(yù)后不良的一個危險因素（OR=5.72，P<0.01），見表2。

3?討論

急性大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中有較高的致死率及致殘率，是缺血性腦卒中的重要類型，而此類腦卒中患者正是血管內(nèi)機(jī)械再通治療的目標(biāo)人群[8，9]。動脈粥樣硬化性疾病是導(dǎo)致顱內(nèi)大血管閉塞的重要病因，與心源性大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦卒中相比，可回收支架取栓治療這類腦卒中效果較差，相當(dāng)一部分患者需要額外的補(bǔ)救性治療措施[10]。另有研究顯示，對于這類腦卒中患者使用血管成形術(shù)可以有效再通血管[11]。目前，對急性大動脈閉塞性腦梗死可采取時間窗內(nèi)靜脈溶栓、橋接支架取栓、直接支架取栓以及動脈溶栓、機(jī)械碎栓、急診球囊成形以及支架植入等治療手段[12～14]。如何在最短的時間內(nèi)達(dá)到最有效的血管再通一直是目前困擾臨床醫(yī)生的一個難題，任何一個單一手段都不能完全滿足治療需要。本研究結(jié)果顯示，采用動脈內(nèi)溶栓、取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等多模式血管再通治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者，可以促進(jìn)患者血流恢復(fù)，改善預(yù)后。多模式血管再通治療可以給予患者綜合性的治療，減少單一治療效果不佳的缺點(diǎn)，使得治療效果更好，預(yù)后更佳，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。同時，血管再通率的再通級別的升高并未顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此，具有較好地安全性。本組血管再通成功患者32例（80.00%），術(shù)后3個月隨訪出現(xiàn)癥狀性、無癥狀性的顱內(nèi)出血9例（22.50%），僅2例死亡，病死率較低。說明多模式血管再通治療可以顯著提升血管的再通率，不會增加患者顱內(nèi)出血率與病死率，這與相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果基本一致[15]。另外，本組2例死亡者均患有糖尿病，雖然血管再通效果良好，但術(shù)前及術(shù)后24h的NIHSS評分明顯差異，并出現(xiàn)顱內(nèi)出血;原因可能是發(fā)病至穿刺的時間比較長，導(dǎo)致預(yù)后不佳。延遲血管開通的時間越長，則患者腦組織發(fā)生梗死越重，出現(xiàn)再灌注損傷的可能性增大，進(jìn)而出現(xiàn)致死等不良事件[16]。本研究顯示，糖尿病為患者預(yù)后不良的一種獨(dú)立危險因素。相關(guān)研究顯示，糖尿病患者的血管脆性比較大，發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的危險較大，進(jìn)而影響預(yù)后[17]。本文也發(fā)現(xiàn)，血管再通級別高是良好預(yù)后的保護(hù)因素，再通級別越高，則預(yù)后越好。本研究局限之處在于納入的樣本量較少，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚;今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，以驗(yàn)證本結(jié)果的正確性。

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（收稿日期：2018-11-10）