多項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)在血栓性血小板減少性紫癜中的診斷價(jià)值

張 輝，黃 銘，唐 寧，張 馳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 檢驗(yàn)科,湖北 武漢430030)

血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是一種罕見(jiàn)的血栓性微血管病,典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎臟損害五大主征[1],該病癥狀體征復(fù)雜多變,實(shí)驗(yàn)室檢查特異性差,極易造成漏診及誤診,加之該病病情兇險(xiǎn),病程進(jìn)展快,故死亡率高。為提高TTP的早期診斷水平,現(xiàn)對(duì)本院2016年3月至2018年3月收治的28例確診TTP患者,以及62例臨床疑似而非TTP患者的臨床表現(xiàn)、血生化、血栓特檢、血常規(guī)、外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)等多方面進(jìn)行檢查,并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析,以總結(jié)其診斷價(jià)值,提高檢測(cè)效率,減少誤診,提高治療水平。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年3月至2018年3月在本院收治疑似TTP患者90例,以ADMATS13活性測(cè)定<10%作為確診標(biāo)準(zhǔn)[2],確診為T(mén)TP的患者28例,其中男9例,女19例；其他疑似而非TTP患者包括妊娠高血壓綜合征(PIH)26例,Evan綜合征13例,HELLP11例,嗜血細(xì)胞綜合征(HPS)8例,髓系白血病4例。

1.2 臨床檢查檢驗(yàn)指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象實(shí)施的臨床檢查指標(biāo)包括發(fā)熱(Fever,F)、神經(jīng)癥狀(Neurological symptoms,NS)；微血管病性溶貧相關(guān)指標(biāo)包括血清乳酸脫氫酶(Serum lactate dehydrogenase,LDH)、血清間接膽紅素(Serum indirect bilirubin,IBIL)、裂紅細(xì)胞(Schistocytes,SCH)、血紅蛋白(hemoglobin HGB)；腎損害相關(guān)指標(biāo)包括血清肌酐(Serum creatinine,Cr)、血清尿素氮(Serum urea nitrogen BUN)；凝血標(biāo)志物包括DD二聚體(D-Dimmer,D-D)、血小板計(jì)數(shù)(Platelet,PLT)。

血涂片分類(lèi)并計(jì)數(shù)紅細(xì)胞形態(tài),以裂紅細(xì)胞比例大于2%為陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)[3]；體溫高于37.2℃定義為發(fā)熱；患者出現(xiàn)頭痛、神志異常、精神錯(cuò)亂、抽搐、木僵、癱瘓、嗜睡昏迷、失語(yǔ)、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙等腦循環(huán)不暢表現(xiàn)定義為神經(jīng)癥狀陽(yáng)性。

1.3 試劑和方法

BUN、Cr、LDH、IBIL于Roche公司生產(chǎn)的 Cobas 8000生化儀上檢測(cè)；D-Dimer于Stago公司生產(chǎn)的STA-R EVOLUTION血凝分析儀上檢測(cè)；HGB、PLT于Sysmex公司生產(chǎn)的XE-5000血液分析儀上檢測(cè)；并使用SP1000i全自動(dòng)推片機(jī)制作血涂片并染色,油鏡下計(jì)數(shù)并分類(lèi)1000個(gè)紅細(xì)胞,以SCH>2%為陽(yáng)性；所有儀器均半年進(jìn)行一次校準(zhǔn),每日一次質(zhì)控及日常保養(yǎng),并均采用儀器廠(chǎng)商原裝配套商業(yè)校準(zhǔn)品、質(zhì)控品及試劑。TTP確診試驗(yàn)ADAMTS13活性的檢測(cè),則采用Mithras LB940熒光分析儀(德國(guó)伯托公司)及ACTIFLUOR ADAMTS13活性測(cè)定試劑盒(美國(guó)SEKISUI公司),應(yīng)用熒光共振能量轉(zhuǎn)移技術(shù)定量測(cè)定血漿中ADAMTS13活性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TTP者與疑似TTP者的多項(xiàng)檢查指標(biāo)的結(jié)果比較

TTP組的LDH、IBIL檢測(cè)水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05),而PLT、HGB值則明顯低于非TTP對(duì)照組(P<0.05)。卡方檢驗(yàn)也顯示兩組的SCH>2%、NS的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且出現(xiàn)概率也高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間多項(xiàng)檢查指標(biāo)與臨床癥狀的比較

注：*為Mann-Whitney U檢驗(yàn),P<0.05；#為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05；△為χ2檢驗(yàn),P<0.05。

2.2 TTP診斷的多因素Logistic回歸分析

以TTP確診實(shí)驗(yàn)ADMATS13活性為應(yīng)變量,對(duì)LDH、IBIL、PLT、HGB、SCH>2%、NS等多因素作Logistic回歸分析,結(jié)果如表2,其中PLT、SCH>2%、NS等因素與TTP的診斷獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)。

表2 多項(xiàng)檢查指標(biāo)聯(lián)合診斷TTP的Logistic模型擬合參數(shù)

注：*P<0.05,提示該因素與TTP診斷獨(dú)立相關(guān)

2.3 多項(xiàng)檢查指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合診斷TTP的準(zhǔn)確度分析

對(duì)PLT進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析,發(fā)現(xiàn)曲線(xiàn)下面積為0.789,約登指數(shù)最大時(shí)的Cutoff值為15.5×109/L；對(duì)SCH>2%、PLT、NS進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析,見(jiàn)圖1。該三項(xiàng)檢查指標(biāo)獨(dú)立應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用(采用串聯(lián)判斷方式,即各項(xiàng)指標(biāo)均為陽(yáng)性時(shí)判斷為陽(yáng)性)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度及曲線(xiàn)下的面積(AUC)的比較,見(jiàn)表3。

3 討論

血栓性血小板減少性紫癜是一組少見(jiàn)的、十分嚴(yán)重的危及生命的血栓性微血管病,以微血管溶血性貧血、外周血小板減少和嚴(yán)重的血管性血友病因子(VWF)蛋白裂解酶ADAMTS13 缺乏或活性減低為特征,嚴(yán)重感染、重癥肝炎、腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、妊娠以及某些藥物均可誘發(fā)TTP；目前,人們認(rèn)為T(mén)TP 的發(fā)病機(jī)理與ADAMTS13 活性水平下降以及抗ADAMTS13 自身抗體的形成有關(guān),人們把ADAMTS13 活性減低到10% 以下作為T(mén)TP 與其他血栓性血管病的鑒別診斷指標(biāo),能夠達(dá)到89%-100% 的敏感度和99%-100% 的特異度[2-5]。TTP 雖然發(fā)病率低,但其起病急、進(jìn)展快,以及病死率高,已經(jīng)成為血液系統(tǒng)危重癥疾病[6]。TTP的發(fā)生機(jī)理主要是因?yàn)轶w內(nèi)的血管內(nèi)皮因子聚集形成極大分子von Willebrand因子(unusually large von Willebrand factor,ULvWF)多聚體,進(jìn)一步引起血小板聚集,導(dǎo)致微循環(huán)血栓形成；而Furlan 等人發(fā)現(xiàn)并分離出了一種vW因子裂解蛋白酶,具有裂解ULvWF多聚體的活性,現(xiàn)命名為ADAMTS-13,是一種金屬蛋白酶,能切割vWF的A2區(qū)Tyr1605-1606間的肽鍵,使ULvWF形成減少[7,8],阻止血小板血栓形成；TTP患者體內(nèi)缺乏ADAMTS-13酶活性,其缺乏又可以分為先天性和獲得性(體內(nèi)存在抗血管性血友病因子裂解酶自身抗體)兩種類(lèi)型。該酶嚴(yán)重缺乏多為特發(fā)性患者的特異性表現(xiàn),且對(duì)血漿置換治療有奇效[9-11]。

圖1 SCH、PLT、NS三項(xiàng)指標(biāo)獨(dú)立或聯(lián)合應(yīng)用診斷TTP的ROC曲線(xiàn)

表3 SCH、PLT、NS三項(xiàng)指標(biāo)獨(dú)立或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TTP診斷比較

因TTP的多樣性臨床表現(xiàn),典型五聯(lián)征少見(jiàn)[12],導(dǎo)致早期診斷困難,誤診率高；又因TTP經(jīng)常表現(xiàn)為PLT嚴(yán)重減少,如在不了解病情的情況下,對(duì)其進(jìn)行血小板輸注治療,可加重病情,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。臨床一旦懷疑TTP,需立即檢測(cè)血常規(guī)、外周細(xì)胞形態(tài)學(xué)、肝腎功能、LDH、凝血功能等指標(biāo)；D-Dimer、PLT體現(xiàn)凝血系統(tǒng)激活與血小板消耗的情況；LDH、IBIL、HGB能顯示機(jī)體是否存在溶血及貧血；BUN、CR可反映腎功能損害情況；本研究選取疑似TTP的病例90例,其中通過(guò)確證試驗(yàn)確認(rèn)為T(mén)TP者28例,非TTP者62例；并對(duì)上述多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),TTP組與非TTP組的BUN、Cr、D-D、是否出現(xiàn)發(fā)熱癥狀等指標(biāo)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明TTP患者的腎功能損害情況與發(fā)熱癥狀并不具有特異性；而LDH、IBIL、PLT、HGB、血象中裂RBC>2%的樣本占比、是否出現(xiàn)神經(jīng)癥狀等指標(biāo)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明這些指標(biāo)與TTP的診斷有明顯相關(guān)關(guān)系,然后再通過(guò)Logistic回歸和ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),血小板計(jì)數(shù)<15.5×109/L、血象中裂RBC>2%、出現(xiàn)神經(jīng)癥狀這三個(gè)指標(biāo)為T(mén)TP診斷的獨(dú)立相關(guān)因素(P<0.05),這也和文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[13,14]。究其機(jī)制,可能為血栓性血小板減少性紫癜發(fā)生時(shí),其機(jī)體外周循環(huán)血中的血小板不斷被消耗,同時(shí)凝血系統(tǒng)被激活,纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為纖維蛋白,從血液中析出的纖維蛋白與活化的血小板聚集牽連在一起,在微循環(huán)血管中形成類(lèi)似海綿的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),甚至微小血栓；當(dāng)毛細(xì)血管中的紅細(xì)胞受到血流擠壓強(qiáng)行通過(guò)時(shí),鋒利如刀片的纖維蛋白絲把其割破,產(chǎn)生半月形、盔形等各種異常形態(tài)的碎片紅細(xì)胞,從而出現(xiàn)微血管病性紅細(xì)胞溶解。而形成的微小血栓也會(huì)堵塞毛細(xì)血管而影響高耗能器官——大腦的氧氣和能量供應(yīng),從而出現(xiàn)一系列頭痛、頭昏、嗜睡、癱瘓、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙等腦循環(huán)不暢的神經(jīng)表現(xiàn)。對(duì)SCH>2%、PLT<15.5×109/L、NS獨(dú)立診斷TTP的診斷效率分析發(fā)現(xiàn),SCH>2%的效率最高(AUC=0.858,準(zhǔn)確度為84.4%),在聯(lián)合應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),三項(xiàng)聯(lián)合應(yīng)用雖特異度高(100%),但敏感度卻太低(53.6%),AUC僅為0.768；兩兩聯(lián)合中PLT<15.5×109/L /NS聯(lián)合應(yīng)用的診斷效率與三項(xiàng)聯(lián)合類(lèi)似(特異度98.4%,敏感度57.1%,AUC=0.778)；而SCH>2%/PLT<15.5×109/L聯(lián)合應(yīng)用診斷TTP的效率最高(特異度100%,敏感度71.4%,AUC=0.857),提示該兩項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用在TTP的臨床診斷中值得推薦。

因TTP的發(fā)病率低,導(dǎo)致本研究的樣本量不夠多,研究前樣本選擇也可能存在部分選擇性偏倚,可能增大了抽樣誤差,因此,還需更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證這些檢查指標(biāo)對(duì)TTP的診斷價(jià)值。