兇險性前置胎盤圍手術(shù)期的麻醉管理

朱遠江 謝明志

【摘要】目的 對兇險性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時圍手術(shù)期的麻醉管理方法進行探討與分析。

方法 選擇24例在我院通過剖宮產(chǎn)終止妊娠的兇險性前置胎盤產(chǎn)婦作為研究對象，所有產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期均接受麻醉管理，觀察產(chǎn)婦手術(shù)情況。結(jié)果 24例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦中6例產(chǎn)婦因大出血緊急入院自始至終接受全麻方案，4例產(chǎn)婦手術(shù)開始時接受腰麻方案，術(shù)中需要對其子宮進行切除時改為全麻，其余14例產(chǎn)婦自始至終接受椎管內(nèi)麻醉方案。全部產(chǎn)婦均手術(shù)成功，且未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥狀，手術(shù)過程中血液動力學均保持在穩(wěn)定狀態(tài)。結(jié)論 兇險性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時的手術(shù)風險與麻醉風險較高，需在手術(shù)前做好評估工作并準備充分，依據(jù)產(chǎn)婦實際情況合理選擇麻醉方案，并密切關(guān)注產(chǎn)婦手術(shù)過程中各項指標，盡量將產(chǎn)婦血流動力學維持在穩(wěn)定狀態(tài)，多學科聯(lián)合手術(shù)背景下全麻方案更適用于兇險性前置胎盤

產(chǎn)婦。

【關(guān)鍵詞】兇險性前置胎盤；剖宮產(chǎn)手術(shù)；圍手術(shù)期；麻醉管理

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.12..03

Perioperative anesthesia management of dangerous placenta previa

ZHU Yuan-jiang，XIE Ming-zhi

（Department of Anesthesiology， Xichang Maternal and Child Health Family Planning Service Center，Sichuan 615000，China）

【Abstract】Objective The perioperative anesthesia management method of dangerous placenta previa in cesarean section was discussed and analyzed.Methods Twenty-four women with dangerous placenta previa who terminated pregnancy by cesarean section in our hospital were selected as the study subjects.Results Among the 24 dangerous placenta previa parturients， 6 parturients were admitted to hospital due to massive hemorrhage and received general anesthesia program from beginning to end； 4 parturients received lumbar anesthesia program at the beginning of the operation， and changed to general anesthesia when the uterine resection was needed during the operation； the remaining 14 parturients received spinal anesthesia program from beginning to end. All the parturients were successfully operated without any complications related to anesthesia， and the hemodynamics remained stable during the operation.Conclusion Dangerous sex of placenta previa during cesarean section surgery maternal risk of surgery and anesthesia risk is higher， to evaluate work and prepare fully before the surgery， according to the practical situation of maternal reasonable choice of anesthesia， and pay close attention to maternal each index in the process of operation， as far as possible keep maternal hemodynamics in stable state， the multidisciplinary joint surgery under the background of general anesthesia scheme is more suitable for placenta previa maternal dangerous sex.

【Key words】Dangerous placenta previa；Cesarean section；Perioperative period；Anesthesia management

圍術(shù)期麻醉管理是在術(shù)前客觀評價患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風險，對患者的術(shù)前準備提出建議，包括是否需要進一步完善檢查、調(diào)整用藥方案等。在條件允許的情況下盡可能地提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力，對手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風險進行總體評估，對術(shù)前臟器功能的特殊進行全面評估，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風險。兇險性前置胎盤指的是以往接受過剖宮產(chǎn)手術(shù)、本次妊娠顯示胎盤前置且產(chǎn)婦子宮前壁原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處為此次妊娠胎盤附著點的情況，此類產(chǎn)婦往往伴有胎盤植入，大大提升了其發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)的可能，可對產(chǎn)婦生命產(chǎn)生嚴重威脅[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2018年9月我院通過剖宮產(chǎn)手術(shù)方法終止妊娠的兇險性前置胎盤產(chǎn)婦24例作為本次研究對象，產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（28.93±4.26）歲，其中17例產(chǎn)婦曾接受過1次剖宮產(chǎn)手術(shù)，5例產(chǎn)婦曾接受過2次剖宮產(chǎn)手術(shù)，2例產(chǎn)婦曾接受過3次剖宮產(chǎn)手術(shù)。6例產(chǎn)婦因發(fā)生急性大出血而緊急入院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，12例產(chǎn)婦因具有陰道少量出血而靜養(yǎng)觀察至孕36周時接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，6例產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)前充分接受評估并準備妥當，于孕周達到36周后擇期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準備

于手術(shù)開始前與產(chǎn)婦及其家屬進行充分溝通，使之明確與剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)的麻醉風險、手術(shù)風險以及可能發(fā)生于手術(shù)過程中及手術(shù)結(jié)束后的意外情況。

1.2.2.1手術(shù)前評估

明確產(chǎn)婦包括凝血功能、肝腎功能、血紅蛋白水平、血小板水平、彩超檢查結(jié)果、心電圖檢查結(jié)果、各項生命體征等基本情況，并確認產(chǎn)婦是否具有腦、心、肺等重要臟器的合并癥狀，是否存在凝血功能障礙等。明確判斷胎兒成熟度并評估其存活能力。

1.2.2.2手術(shù)前物品準備

于手術(shù)開始前準備好血液制品、搶救物品、搶救設(shè)備及相關(guān)藥品。

1.2.2 手術(shù)中麻醉管理

對產(chǎn)婦無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、呼吸、脈搏血氧飽和度進行常規(guī)監(jiān)測，并穿刺產(chǎn)婦橈動脈、置管，監(jiān)測產(chǎn)婦有創(chuàng)血壓。暫時開放兩路大靜脈通路，其中一路為右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、一路為外周靜脈，晶體液維持。若產(chǎn)婦于手術(shù)過程中出血嚴重則視產(chǎn)婦具體情況增加靜脈通路。

1.2.3 選擇麻醉方式

盡量為擇期手術(shù)產(chǎn)婦應用包括腰麻方案或腰硬聯(lián)合麻醉方案在內(nèi)的椎管內(nèi)麻醉方案，以L2～3或L3～4間隙作為穿刺點，腰麻方案依據(jù)產(chǎn)婦具體情況給予鹽酸羅哌卡因10～15 mg，預置硬膜外導管，依據(jù)手術(shù)具體情況硬膜外腔予以產(chǎn)婦0.5%羅哌卡因，控制麻醉平面于T6以下；若產(chǎn)婦于手術(shù)前發(fā)生陰道大出血，或需于手術(shù)過程中對膀胱進行修補、對子宮進行切除，應用全麻方案或手術(shù)過程中中轉(zhuǎn)全麻方案，給予1 ug/kg瑞芬太尼、1.5 mg/kg異丙酚、

0.5 mg/kg阿曲庫銨的劑量為產(chǎn)婦實施靜脈全麻誘導給藥，注射時長需大于1 min，予以產(chǎn)婦氣管插管并保持機械通氣；然后以 瑞芬太尼0.15 ug/kg·min、丙泊酚4～6 mg/kg·h的劑量維持麻醉效果，期間0.2 mg/kg阿曲庫銨間斷靜注。接受全麻方案的產(chǎn)婦氣管導管拔出或接受腰硬聯(lián)合麻醉方案的產(chǎn)婦手術(shù)結(jié)束后，均以酒石酸布托啡諾和鹽酸曲馬多靜脈復合泵注方式為產(chǎn)婦進行PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.4 出血情況的預防和處理

當胎兒順利娩出母體后，將20U縮宮素靜脈滴注，同時給予250～500 ug卡前列素氨丁三醇注射液注射于產(chǎn)婦子宮體部，按摩產(chǎn)婦子宮，待其良好收縮后，自然剝離胎盤。若胎盤發(fā)生粘連，抱出子宮于腹腔外，用尿管捆扎子宮下段之后人工剝離胎盤?？衫酶杉啿夹∶娣e的對胎盤進行逐漸分離，若存在創(chuàng)面出血情況，遵循“8”字縫合法利用1～0號可吸收線對創(chuàng)面進行縫合止血，以緩慢、完整剝離胎盤。上述操作結(jié)束后對產(chǎn)婦子宮收縮情況和出血量進行觀察，若具有較多出血或出血速度較快，則臨時為產(chǎn)婦開放第三條靜脈通路，大量、快速為產(chǎn)婦輸血，并視產(chǎn)婦實際情況為其補充紅細胞、血漿、血小板、纖維蛋白原等。

1.3 觀察指標

觀察兩種麻醉方式下兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、紅細胞輸入量，利用Apgar評分評估兩種麻醉方式下新生兒身體狀況，10分滿分，正常區(qū)間為7～10分。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用t檢驗計量資料，若結(jié)果為P<0.05，則代表數(shù)據(jù)間差異統(tǒng)計學意義明顯，所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計皆經(jīng)由SPSS 19.0軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉情況及手術(shù)結(jié)果

24例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦中6例產(chǎn)婦因大出血緊急入院自始至終接受全麻方案，4例產(chǎn)婦手術(shù)開始時接受腰麻方案，術(shù)中需要對其子宮進行切除時改為全麻，其余14例產(chǎn)婦自始至終接受椎管內(nèi)麻醉方案。全部產(chǎn)婦均手術(shù)成功，且未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥狀，手術(shù)過程中血液動力學均保持在穩(wěn)定狀態(tài)。

2.2 兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、紅細胞輸入量對比

兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、紅細胞輸入量經(jīng)統(tǒng)計檢驗發(fā)現(xiàn)無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩種麻醉方式下新生兒身體狀況對比

見表2，兩種麻醉方式下新生兒身體狀況1 min評分與

5 min評分均無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討 論

兇險性前置胎盤孕婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時通常會發(fā)生急性大出血，尤其在對胎盤進行剝離的過程當中，產(chǎn)婦子宮下段無法呈現(xiàn)出生理性恢復，具有出血量大、止血困難等特點，在很大程度上提升了手術(shù)難度，可對孕婦生命安全產(chǎn)生嚴重威脅[3]。所以，兇險性前置胎盤產(chǎn)婦圍手術(shù)期的麻醉管理十分重要，若不對此項問題予以充分重視并采取科學方式進行管理，則很有可能加重產(chǎn)婦于手術(shù)過程中的出血，加速其病情發(fā)展，甚至導致母嬰死亡[4]。

本研究得出，兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、紅細胞輸入量經(jīng)統(tǒng)計檢驗發(fā)現(xiàn)無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩種麻醉方式下新生兒身體狀況1 min評分與5 min評分均無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與肖靜等人的研究結(jié)果（兇險型前置胎盤麻醉管理分析）[5]相符，說明于兇險性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)前對其進行充分評估十分必要，應多項綜合產(chǎn)婦各方面條件與情況，明確產(chǎn)婦有無胎盤植入，由產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科共同會診，為其制定、選取更為合適的麻醉方案，以使產(chǎn)婦獲得更為良好的預后。與此同時，在產(chǎn)婦手術(shù)過程中為其進行有創(chuàng)血壓檢測可有效掌握其動脈血壓情況，尤其對于手術(shù)過程中發(fā)生急性出血的產(chǎn)婦，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更能有效指導手術(shù)中輸血、補液的具體速度與具體劑量。目前，臨床范圍內(nèi)對何種麻醉方式更適用于前置胎盤產(chǎn)婦仍存在一定爭議，本研究中兩種麻醉方式下產(chǎn)婦血流動力學均處于平穩(wěn)狀態(tài)，但是，通過對本次研究過程的分析，筆者認為手術(shù)中有特殊情況出現(xiàn)時，全麻方案對特殊情況的處理及相關(guān)手術(shù)操作更為有利。

可見，兇險性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時的手術(shù)風險與麻醉風險較高，需于手術(shù)前做好評估工作并準備充分，依據(jù)產(chǎn)婦實際情況合理選擇麻醉方案，并密切關(guān)注產(chǎn)婦手術(shù)過程中各項指標，盡量將產(chǎn)婦血流動力學維持在穩(wěn)定狀態(tài)，多學科聯(lián)手手術(shù)背景下全麻方案更適用于兇險性前置胎盤產(chǎn)婦。

參考文獻

[1] 史成梅，賈東林，李 民，等.穿透性胎盤植入合并兇險型前置胎盤孕婦行剖宮產(chǎn)的麻醉管理（附1例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，17（8）：763-765.

[2] 白耀武，楊俊紅.兇險性前置胎盤圍手術(shù)期的麻醉管理[J].河北醫(yī)藥，2014，22（14）：2125-2127.

[3] 吳林格爾，張 嬌，何 凱，等.兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的麻醉管理一例[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（1）：99-100.

[4] 包 菊，曲 元.不同類型胎盤植入產(chǎn)婦麻醉管理對母嬰預后的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2018，39（4）：320-324.

[5] 肖 靜，范曉華，羅愛林.兇險型前置胎盤麻醉管理分析[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（3）：302-304.

本文編輯：趙小龍