超聲心動圖診斷主動脈竇瘤破裂1例

張穗浩 林峰 董少紅

【關(guān)鍵詞】超聲心動圖；主動脈竇瘤；臨床診斷

【中圖分類號】R540.4+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.11..01

1 臨床資料

患者男性，21歲，因“突發(fā)上腹痛伴暈厥1小時”于2018年8月14日入院。患者入院前1小時進(jìn)食半碗米粉后出現(xiàn)上腹痛，以劍突下為主，呈持續(xù)性絞痛，伴冷汗、頭暈，不伴腰背部放射痛，5分鐘后在下樓梯過程中出現(xiàn)暈厥，伴大汗淋漓、四肢抽搐，持續(xù)約10分鐘后蘇醒，醒后不能回憶當(dāng)時情況。于我院急診科就診，心電圖示：竇性心動過速（131次/分），廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6），avR、V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。為進(jìn)一步診治收入院。既往史及家族史無特殊。吸煙史5年余。入院查體：體溫36.5℃，脈搏125 次/分，呼吸20次/分，血壓109/51 mmHg。心前區(qū)無隆起，心尖無抬舉樣搏動，心率125次/分，心律齊，心尖區(qū)可聞及全收縮期4/6級雜音，未觸及震顫，未聞及額外心音及心包摩擦音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛。雙下肢無浮腫。初步診斷：上腹痛查因：急性冠脈綜合征？心肌炎？入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)13.19×109/L，中性粒細(xì)胞百分比66.6%；電解質(zhì)：鉀3.23 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.5 mmol/L；肌鈣蛋白I0.08 ng/mL，肌紅蛋白147 ng/mL，肌酸激酶同工酶

1.96 ng/mL，NT-proBNP 44.3 pg/mL；血乳酸6.7 mmol/L；腎功能、CRP正常。動脈血?dú)猓簆H 7.317，二氧化碳分壓34.6 mmHg，氧分壓81 mmHg，堿剩余-8 mmol/L。急診冠脈造影提示：右冠優(yōu)勢型；LM未見明顯異常；LAD未見明顯狹窄，TIMI血流2級；LCX未見明顯狹窄，TIMI血流3級；RCA未見明顯狹窄，TIMI血流3級。左室造影示：彌漫性室壁運(yùn)動減弱，心尖部最為明顯，瓣膜無返流，左心室心尖-流出道-主動脈無壓力階差。術(shù)后床邊心臟彩超：主動脈竇部未見明顯增寬（內(nèi)徑約32 mm），胸骨旁大動脈短軸切面于主動脈無冠竇可見一瘤樣結(jié)構(gòu)突出入右房內(nèi)，瘤基底

9 mm，瘤深21 mm，瘤壁可見7 mm的破口；肺動脈內(nèi)徑未見增寬；右心擴(kuò)大（右房橫徑47 mm，右室橫徑49 mm），左心不大（左室前后徑35 mm，左室橫徑30 mm，左房橫徑30 mm）。室壁增厚，厚約12 mm，回聲增強(qiáng)，未見明顯室壁運(yùn)動異常。LVEF 50%。多普勒成像：主動脈無冠竇瘤樣結(jié)構(gòu)破口處可見高速連續(xù)性左向右分流信號，受患者體位限制及檢查設(shè)備影響，血流頻譜測量角度較大，無法準(zhǔn)確評估分流渣速及壓差，無法估測右室壓及肺動脈壓。因主動脈右冠竇瘤樣結(jié)構(gòu)破口處高速血流信號沖擊，三尖瓣口血流顯示不清。超聲提示：先天性心臟?。褐鲃用}竇瘤破入右房；右心擴(kuò)大；左室壁增厚并回聲增強(qiáng)；左室整體收縮功能正常低限；右室整體收縮功能減低?；颊哂谌橄陆?jīng)體外循環(huán)行主動脈竇瘤修復(fù)術(shù)，術(shù)中見約3 cm×3 cm的竇瘤突入右心房，竇瘤頂部破口長約1 cm。

2 討 論

主動脈竇瘤又稱Valsalva竇瘤，是一種少見的心血管疾病，占先天性心臟病的0.1%～3.5%[1]，大多數(shù)為先天因素導(dǎo)致主動脈竇部的局部血管壁發(fā)育不良，中層組織缺乏肌纖維和彈力纖維，加之主動脈竇部與主動脈瓣環(huán)的連接發(fā)生分離，局部管壁薄弱，在高壓血流的沖擊下逐漸膨出而突入其臨近血壓低的部位，形成主動脈竇瘤。少數(shù)可繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、動脈硬化、主動脈中層囊樣壞死、風(fēng)濕熱、梅毒等后天性疾病。各主動脈竇均可形成動脈瘤，其中以右冠狀動脈竇最多見，無冠狀動脈竇及左冠狀動脈竇分居其后。體積較小的尚未破裂的主動脈竇瘤可無臨床表現(xiàn)，若瘤體逐漸增大可造成流出道狹窄和/或損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起相應(yīng)的癥狀及體征。主動脈竇瘤破裂好發(fā)于20～40歲的患者[2]。瘤體一旦破裂，可產(chǎn)生顯著的血流動力學(xué)改變，改變的程度與破裂口的大小成正比。本例患者無冠竇瘤破裂入右心房，形成主動脈右心房瘺，由于右心房的壓力明顯低于主動脈，所以產(chǎn)生大量左向右分流，加重右心容量負(fù)荷。

對于瘤體未破裂的主動脈竇瘤，臨床診斷極為困難。瘤體破入右心腔的患者，超聲心動圖可相當(dāng)準(zhǔn)確地診斷本病，同時可確定主動脈竇瘤破裂的部位、破口大小、合并癥及血流動力學(xué)改變情況等[3]。瘤體破裂診斷一旦確立，應(yīng)立即采取手術(shù)治療，盡快解除竇瘤破裂導(dǎo)致的急性血流動力學(xué)改變，防止病情進(jìn)一步惡化。

參考文獻(xiàn)

[1] Feldman DN，Roman MJ.Aneurysms of the sinuses of valsalva.Cardiology.2006，106：73-81.

[2] Nakamura Y，Aoki M，Hagino I，et al.Case of congenital aneurysm of sinus of valsalva with common arterial trunk. Ann Thorac Surg.2014，97：710-712.

[3] 楊香梅，王 銘，曾 艷，等.彩色多普勒超聲在主動脈竇瘤破裂及合并癥中的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：755.

本文編輯：趙小龍