原發(fā)性下肢靜脈曲張治療進(jìn)展

張祖瓊 楊國(guó)凱

【摘要】下肢靜脈曲張分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，以臨床治療效果來(lái)看，通常原發(fā)性下肢靜脈曲張臨床治療效果更為顯著?，F(xiàn)階段在針對(duì)原發(fā)性下肢靜脈曲張治療上手段較多，主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要有硬化劑治療、壓迫包扎等，手術(shù)治療有傳統(tǒng)手術(shù)治療與微創(chuàng)治療等。非手術(shù)治療主要適用于癥狀較輕、要求保守治療的患者等，而手術(shù)治療則主要應(yīng)用于癥狀較重等的病例。此次主要探討學(xué)習(xí)一下原發(fā)性下肢淺靜脈曲張近年來(lái)臨床治療研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性；下肢靜脈曲張；治療

【中圖分類號(hào)】R543.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.9..03

Progress in treatment of Primary lower extremity varicose veins

ZHANGg Zu-qiong，YANG Guo-kai

（Vascular surgery in the second people's Hospital of Yunnan Province， Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yunnan Guiming 650000，China）

【Abstract】The varicosity of the lower extremities is divided into primary and secondary， and the curative effect of primary superficial varicosity of the lower extremity is better than that of the secondary superficial varicose veins of the lower extremity.The treatment of primary varicose veins of lower extremities is non-surgical and operative.Non operative treatment is mainly sclerotherapy，compression and bandage.Surgical treatment has traditional surgery and minimally invasive treatment.Non operative treatment is mainly applied to patients with mild symptoms and conservative treatment，and surgical treatment is mainly used in cases of severe symptoms. This is a major study of some progress in the treatment of primary superficial varicose veins of the lower extremities.

【Key words】Primary；Varicose veins of the lower extremities；Treatment

下肢靜脈曲張指下肢淺靜脈發(fā)生迂曲擴(kuò)張，局部成團(tuán)，大多數(shù)人為大隱靜脈發(fā)生病變，少數(shù)為小隱靜脈；分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者誘因主要是患者長(zhǎng)期久坐、久站，導(dǎo)致靜脈壁發(fā)生軟化，或出現(xiàn)靜脈瓣缺陷，其發(fā)生與遺傳因素也有一定關(guān)系[1]。后者主要由原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后遺癥、動(dòng)靜脈瘺等引起。靜脈曲張的治療方法有很多，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療以及其他治療。

1 原發(fā)性下肢靜脈曲張概述

1.1 疾病概述

臨床上將下肢淺靜脈曲張而未出現(xiàn)下肢深靜脈曲張的病變稱做原發(fā)性下肢靜脈曲張，該病也稱之為單純性下肢靜脈曲張。其發(fā)病原因是可以為患者先天性病變因素，比如靜脈壁內(nèi)彈力纖維較少或者靜脈壁存在先天性發(fā)育不良等情況，但也可能是后天因素導(dǎo)致，如解剖等亦可導(dǎo)致。原發(fā)性下肢靜脈曲張患者中，靜脈曲張往往只存在于下肢淺靜脈系統(tǒng)、交通靜脈當(dāng)中，而患者深靜脈無(wú)異常。

1.2 臨床癥狀

對(duì)于輕度下肢靜脈曲張患者，其主要表現(xiàn)為下肢可見(jiàn)蚯蚓狀的彎彎曲曲的淺靜脈，無(wú)任何其他癥狀，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病變逐漸進(jìn)展而加重，原來(lái)彎曲的淺靜脈迂曲成團(tuán)或成片，使皮膚突出，以小腿最明顯，有點(diǎn)甚至連大腿也有大片的曲張淺靜脈，站立時(shí)更為突出。平臥后，可以消失。除此之外，在站立時(shí)間長(zhǎng)了或者行走舉例較遠(yuǎn)時(shí)，患病的肢體容易出現(xiàn)酸脹、疲憊，也可以引起小腿肌肉痙攣發(fā)作。久而久之，會(huì)在小腿下端出現(xiàn)皮炎：小腿皮膚可能因?yàn)榫植繝I(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)色素沉著，使皮膚變黑，變硬，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)慢性潰瘍，久經(jīng)不愈。也會(huì)引發(fā)曲張靜脈血栓性靜脈炎。因?yàn)榍鷱堨o脈在站立或行走過(guò)程中，承受著較高的壓力，如果曲張靜脈的部位受傷，甚至輕微外傷也可能造成曲張靜脈破裂，導(dǎo)致出血。出血是相當(dāng)危險(xiǎn)的并發(fā)癥，因?yàn)閴毫^高，加上病變的靜脈管壁又沒(méi)有彈性，破裂后導(dǎo)致的出血很難自行停止，必須緊急處理[2]。

2 非手術(shù)治療

李國(guó)劍[3]等學(xué)者在“下肢靜脈曲張微創(chuàng)核心技術(shù)的最佳優(yōu)選與臨床應(yīng)用”研究中指出，臨床對(duì)原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的非手術(shù)治療是指運(yùn)用醫(yī)用壓力襪、硬化劑等非手術(shù)的方法壓迫，延緩整個(gè)疾病的發(fā)展進(jìn)程，改善癥狀，但是此種治療無(wú)法達(dá)到根治該病的效果。

2.1 壓迫治療

主要是運(yùn)用醫(yī)用彈力襪或者彈力繃帶等固定壓迫，利用外在壓力將病變血管壓迫，來(lái)減少運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的水腫。醫(yī)用彈力襪主要適用于以下患者：病變局限，癥狀較輕或無(wú)癥狀者；妊娠期婦女；患者年齡較大，自身機(jī)體器官功能下降，難以耐受手術(shù)治療。下肢靜脈曲張患者在日常生活中要注意不要長(zhǎng)時(shí)間站立，在坐位或臥位時(shí)可以將患肢抬高，避免下肢充血。若患者有潰瘍，則應(yīng)注意盡量臥床休息，防止?jié)兎秶龃?。夜間避免穿著醫(yī)用彈力襪睡覺(jué)，防止血流減慢，回流受阻，甚至造成下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重疾病?；颊呖墒秤煤叩鞍缀拓S富維生素C的食物，這樣有助于潰瘍的愈合。

2.2 硬化劑治療

將硬化劑注射到曲張的靜脈，破壞血管內(nèi)膜，使其封愈后消失。這種治療方式的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在不需要開刀手術(shù)、不需要進(jìn)行麻醉，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小。邵明哲、潘燁、張健[4]等學(xué)者在相關(guān)研究中指出，硬化劑治療也有一定風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在：①若出現(xiàn)硬化劑注射液外滲情況，可能會(huì)造成患者皮膚組織壞死；②若硬化劑進(jìn)入患者深靜脈，有可能引起血栓，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺栓塞。硬化劑治療復(fù)發(fā)率較高，故相較于其他方法，其運(yùn)用不是很廣泛。

3 手術(shù)治療

陳濤[5]等學(xué)者在“大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療進(jìn)展”研究中提到傳統(tǒng)手術(shù)治療方式包括有曲張靜脈剝脫術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)等。該手術(shù)步驟：在股部切開皮膚，皮下組織，找到曲張大隱靜脈，高位結(jié)扎靜脈主干，再將整條大隱靜脈剝脫，縫合各切口，整個(gè)下肢用彈力繃帶包扎，防止剝脫部位出血。該手術(shù)方式需要腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或者全身麻醉。這種手術(shù)方式創(chuàng)面較大，術(shù)后患者通常需要一周住院時(shí)間，且切口愈合后疤痕較大，影響腿部美觀。

4 其他治療

4.1 激光治療

激光腔內(nèi)閉合術(shù)手術(shù)是借助特殊波長(zhǎng)激光對(duì)靜脈曲張患者進(jìn)行治療，光釬介入患者大隱靜脈主干中，閉合靜脈，其治療優(yōu)點(diǎn)在于能夠降低大隱靜脈抽剝后血腫、隱神經(jīng)損傷等情況發(fā)生。楊廣林[6]等學(xué)者在研究中指出，微創(chuàng)治療是當(dāng)前應(yīng)用較多的一種方式，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后美觀性更強(qiáng)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。激光腔內(nèi)治療是借助激光起到閉合靜脈血管的作用，使得血液改走深靜脈，但激光治療后有一定的復(fù)發(fā)率。

4.2 射頻消融

手術(shù)方式為在患者膝蓋或足踝內(nèi)側(cè)為手術(shù)切口，插入一根極細(xì)導(dǎo)管，借助高頻波對(duì)曲張的靜脈血流進(jìn)行阻斷，但是大部分患者如果僅僅只采用這種方式治療難以取得顯著效果，還需同時(shí)輔助進(jìn)行其他治療，比如可以聯(lián)合進(jìn)行微創(chuàng)靜脈曲張旋切治療[7]。射頻消融治療靜脈曲子缺點(diǎn)在于治療較繁瑣，花費(fèi)較大。

4.3 電凝治療

鄒會(huì)明、鄒平華、涂松華[8]等在“手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)電凝+術(shù)后中藥治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用”研究中指出，如果在硬膜外麻醉下取股部小切口，同時(shí)選用電刀對(duì)迂曲擴(kuò)張的大隱靜脈或淺靜脈進(jìn)行血管腔內(nèi)電凝，對(duì)比傳統(tǒng)下肢靜脈曲張手術(shù)治療，前者即手術(shù)聯(lián)合電凝治療組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組。

4.4 注射微泡沫

現(xiàn)階段在硬化劑注射上進(jìn)行了一些改良，微泡沫技術(shù)的出現(xiàn)讓硬化劑注射治療中閉塞效果更佳，有效降低了硬化劑用量及濃度，患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率更低。手術(shù)無(wú)創(chuàng)面和瘢痕，實(shí)現(xiàn)微觀和美觀的效果，對(duì)于治療潰瘍有一定優(yōu)勢(shì)，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較少。但是微泡沫注射在大隱靜脈主干治療中效果卻不甚理想，且給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高，因此使用范圍不廣。

4.5 縫扎治療

4.5.1 曲張團(tuán)塊連續(xù)縫扎術(shù)

曲張團(tuán)塊連續(xù)縫扎術(shù)常應(yīng)用于伴有小腿靜脈血栓形成或有皮膚潰瘍的病人，由于手術(shù)區(qū)域與皮膚粘連密切，感染嚴(yán)重絕對(duì)不能行靜脈團(tuán)塊剝離。在“經(jīng)皮潰瘍縫扎術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓并發(fā)潰瘍的治療分析”研究中，學(xué)者李建鋒[9]指出將曲張靜脈團(tuán)塊周圍淺部靜脈予以連續(xù)縫扎，可以避免曲張團(tuán)塊血液反流，降低感染發(fā)生，對(duì)潰瘍愈合有積極意義，手術(shù)后需要積極處理創(chuàng)面，可采用植皮或外周血干細(xì)胞移植等方式。

4.5.2 經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術(shù)

經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎術(shù)是采用大隱靜脈高位結(jié)扎后對(duì)曲張的淺靜脈隔皮縫扎的手術(shù)方法?？p扎法的學(xué)者認(rèn)為曲張的大隱靜脈是由于承受淤積血液壓力所累，在解決了血液回流障礙后，不必挖掉這些受累的血管，擴(kuò)張的血管留在體內(nèi)也無(wú)妨；大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)多是由于患肢深靜脈瓣膜或交通支、深靜脈血栓形成后遺癥等原因所致，并非由于這些淺靜脈的存在所造成；高位結(jié)扎加縫扎術(shù)符合微創(chuàng)治療的原則，減少創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，長(zhǎng)期觀察無(wú)復(fù)發(fā)。

4.6 旋切手術(shù)

楊鏞、楊國(guó)凱[10]等學(xué)者在“經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切術(shù)旋切殘留率與微創(chuàng)效應(yīng)研究”一文中指出，旋切手術(shù)一般在治療小腿靜脈曲張中應(yīng)用較多，通常不建議用于大隱靜脈主干治療。手術(shù)切口僅有兩個(gè)小洞，美觀性更高。這種手術(shù)方式只是在表面上來(lái)看創(chuàng)面很小，但對(duì)皮下組織的損傷還是很大，因此旋切手術(shù)嚴(yán)格上來(lái)講并不屬于微創(chuàng)治療。旋切手術(shù)在曲張面積較大、病情嚴(yán)重患者中較為適用，一些病情較輕患者不建議采用這種治療方式。

4.7 CHIVA治療

CHIVA手術(shù)源自法國(guó)一名醫(yī)生，這種方式適合早期或者高齡、難以耐受普通手術(shù)的患者。其手術(shù)理念是“改道”，即保留主要靜脈，用于血液流通，糾正不良的血流途徑。達(dá)到這效果，必須在術(shù)前，由手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)利用超聲精確描記血管病變位置，以及血流方向。術(shù)中使用局部麻醉，做小切口精確阻斷病變部位，扭轉(zhuǎn)不良的血流方向。其最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需全身麻醉或者腰椎管麻醉，術(shù)后2小時(shí)左右可以下地離院，無(wú)需拆線、痛苦少。

也就是說(shuō)CHIVA手術(shù)需要在大腿根部結(jié)扎并切斷大隱靜脈，以及大隱靜脈的五個(gè)分支。但是不剝除大隱靜脈主干。曲張的血管仍然需要分別剝脫，這和傳統(tǒng)手術(shù)是一樣的[11]。該手術(shù)也可能產(chǎn)生并發(fā)癥，主要的是血栓性靜脈炎，曲張靜脈復(fù)發(fā)，小腿疼痛，大多數(shù)病人術(shù)后3月后能夠緩解，或者局部治療即可。手術(shù)前需要準(zhǔn)備3～5天，主要是下肢血管的系統(tǒng)檢查耗費(fèi)時(shí)間。但與其他手術(shù)方式相比，這種方式對(duì)患者血管破壞性較小，可以讓患者多數(shù)血管得以保存。另外，這種治療方式切口很小，治療后不會(huì)留下明顯疤痕。CHIVA手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)生要求較高，且需要術(shù)者在術(shù)前利用B超準(zhǔn)確判定患者血管具體情況，整個(gè)診療過(guò)程耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，但優(yōu)點(diǎn)在于治療效果顯著，且手術(shù)安全性較高，患者治療后復(fù)發(fā)率低，生活質(zhì)量得以明顯改善。

4.8 聯(lián)合治療

4.8.1 大隱靜脈腔內(nèi)激光成型+大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+小腿曲張靜脈旋切術(shù)

是一種常用的治療方法，在大隱靜脈起始段切開一個(gè)約2 cm皮膚切口，從上段將大隱靜脈剝脫，膝關(guān)節(jié)切開小口，踝關(guān)節(jié)切開小口，用旋切儀將曲張靜脈旋切，術(shù)后給予患者加壓包扎，減少出血，術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥較少[12]。

4.8.2 腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎治療

原發(fā)性下肢靜脈曲張術(shù)后是否應(yīng)用抗凝藥物對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成沒(méi)有顯著性影響，術(shù)后不需要常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物[13]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)治療及微波血管腔內(nèi)治療對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微波血管腔內(nèi)治療下肢靜脈曲張對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，能快速恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，安全性高，對(duì)美觀無(wú)影響。因此，微波血管腔內(nèi)治療是一種較新且效果較好的治療下肢靜脈曲張的方法。

4.8.3 射頻閉合聯(lián)合動(dòng)力旋切微創(chuàng)治療

射頻閉合聯(lián)合動(dòng)力旋切微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張，簡(jiǎn)單可行，療效確切。動(dòng)力旋切去除靜脈團(tuán)效果好，但可能不適于旋切大隱靜脈主干。

5 結(jié) 論

總而言之，上述方法均可在臨床上推廣應(yīng)用。原發(fā)性下肢淺靜脈曲張治療方法很多，遠(yuǎn)不止上述文字所提及的方法，其療效也因人而異。故在治療該病時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合個(gè)體的病變，采取合適的治療方案，將治療原則中的個(gè)體化治療原則融入到臨床實(shí)踐中，多種方法結(jié)合可能療效會(huì)更好。這就需要我們多去探索新的微創(chuàng)的甚至無(wú)創(chuàng)的方法來(lái)治療。

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本文編輯：劉欣悅