三辨相和在肝癌治療中的應(yīng)用

謝湘蘭 吳煜 郭中寧

[摘要] 原發(fā)性肝癌（以下簡稱“肝癌”）在我國有較高的發(fā)病率及死亡率，是臨床難治疾病之一。西醫(yī)對肝癌的治療方法雖然多種多樣，但基于肝癌的病理特性，未能取得令人滿意的治療效果。在中醫(yī)治療方面，單一的辨證論治在肝癌的治療上存在諸多不足，但其在長期的臨床實踐中確立了辨病-辨病機(jī)-辨證的臨床思維模式來探究肝癌的中醫(yī)治療，確立了肝癌的基本病機(jī)及治則，并例舉臨床驗案1則，以期為肝癌的治療提供更多的臨床診療思路，為廣大肝癌患者帶來福音。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌；辨病；辨證；辨病機(jī)

[中圖分類號] R273.57 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0138-03

[Abstract] Primary hepatocellular carcinoma （"liver cancer" for short） has a high incidence and mortality in China， and is one of the clinical refractory diseases. Although the treatment methods of Western medicine for liver cancer are various， it has not achieved satisfactory results based on the pathological characteristics of liver cancer. In the aspect of traditional Chinese medicine treatment， there are many deficiencies in the treatment of liver cancer with single syndrome differentiation， but in the long-term clinical practice， it has established the clinical thinking mode of disease differentiation - pathogenesis differentiation - syndrome differentiation to explore the traditional Chinese medicine treatment of liver cancer， established the basic pathogenesis and treatment principles of liver cancer， and cited one clinical case to provide more clinical diagnosis and treatment ideas for the treatment of liver cancer， and for the general liver cancer brings good news.

[Key words] Primary hepatocellular carcinoma； Disease differentiation； Pathogenesis differentiation； Syndrome differentiation

原發(fā)性肝癌（以下簡稱“肝癌”）是指原發(fā)在肝細(xì)胞或者肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，而>90%的患者為肝細(xì)胞性肝癌，是臨床上常見的惡性腫瘤之一[1-2]。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3-4]顯示，每年全球有一半以上的新發(fā)肝癌患者及肝癌死亡患者是發(fā)生在中國的，故而中國是全球肝癌發(fā)生率及死亡率最多的國家，肝癌目前是我國第三位（發(fā)病率28.71/10萬）的常見惡性腫瘤及第二位（死亡率26.04/10萬）的腫瘤致死病因。肝癌起病較為隱匿，發(fā)展較為迅速，臨床就診時患者往往已經(jīng)失去了手術(shù)切除的機(jī)會，并且約>90%的肝癌患者有肝炎、肝硬化的既往病史，西醫(yī)的手術(shù)、介入、消融及肝臟移植的療效不盡如人意，這增加了肝癌的西醫(yī)治療難度[5-6]。中醫(yī)在肝癌治療中具有得天獨厚的優(yōu)勢，具有抑瘤、縮瘤、抑制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、配合西醫(yī)治療減毒增效的作用[7-8]。單純的辨證論治在肝癌治療中存在一定的局限性。在長期臨床實踐過程中探索出辨病-辨病機(jī)-辨證的臨床思維模式來論治肝癌，并以此理論指導(dǎo)肝癌的治療，能夠獲得良好效果。

1 辨病為肝癌論治之根本

肝癌在中醫(yī)領(lǐng)域并無完全對應(yīng)的病名，通過臨床表現(xiàn)及癥狀的比較，肝癌與中醫(yī)的“癥瘕”“積聚”“臌脹”較為相似?！督饏T要略》中寫到“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時”?！逗娱g六書》云：“癥，腹中堅硬，按之應(yīng)手?！庇纱丝梢姡湃藢τ诟伟┑恼J(rèn)識仍停留在癥狀、體征的層面，故而在辨識肝癌時需要將肝癌與肝癌所引起的一系列的臨床表現(xiàn)相互聯(lián)系、相互區(qū)分，從而更加準(zhǔn)確地認(rèn)識肝癌。

“辨病”是指在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)之下，綜合分析四診治療，對疾病的病種做出判斷，得出病名診斷的思維過程，是對該疾病全過程的特點與規(guī)律的概括與抽象。在古代，由于生產(chǎn)力發(fā)展的局限性，導(dǎo)致對疾病的認(rèn)識不夠深入，只能從外在表現(xiàn)即癥狀或體征上來定義疾病，如“黃疸病”“消渴病”“痛經(jīng)”等。隨著生產(chǎn)力的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)一個癥狀跟多種疾病相關(guān)，如肝癌早期的臨床表現(xiàn)多為消化道癥狀，如乏力、腹脹、納差、腹瀉等脾胃相關(guān)臨床表現(xiàn)；隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)腹水、黃疸等肝膽系統(tǒng)癥狀。故而相同的癥狀、證型可出現(xiàn)不同疾病中，而病則是區(qū)分的關(guān)鍵，故而辨病當(dāng)首辨肝癌，而非辨腹脹、納差、黃疸、臌脹等。徐靈胎在《蘭臺軌范》中寫到：“一病必有主方”，也強(qiáng)調(diào)了病在方之首，以病論方。故辨病為肝癌之根本，脫離肝癌而辨，則如刻舟求劍，緣木求魚。

2 辨病機(jī)為肝癌論治之源

現(xiàn)代大部分醫(yī)家認(rèn)為腫瘤的基本病機(jī)為正虛毒聚[9-10]，但肝癌的病機(jī)則是在正虛毒聚的基礎(chǔ)上有其特異性，即從肝的生理特性來辨識肝癌的病機(jī)。肝主疏泄，促進(jìn)精血津液的運行輸布、脾胃氣機(jī)的升降、膽汁的分泌排泄及情志的舒暢。故而肝失疏泄一則脾胃運化失司，精氣血津液無源以化，氣血虧虛，人體易病，故元·李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》“百病皆由脾胃衰而生也”；張元素《證法機(jī)要》曰“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。二則脾失健運，無以散精，水液于體內(nèi)停聚成，成痰，成飲，《素問·至真要大論》中亦寫到“諸濕腫滿皆屬于脾”，周仲英教授[11]指出脾胃虛弱，失于運化，成痰成飲是肝癌形成的病理基礎(chǔ)。三則肝失疏泄，血液及津液代謝障礙，故見血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物。四則情志不舒，肝癌患者大都情緒較為低落，郁郁寡歡，缺少生氣，故花寶金教授[12]指出腫瘤患者的不良情緒會促進(jìn)腫瘤進(jìn)一步發(fā)展惡化，所以肝癌患者往往預(yù)后不良。由此可見，肝癌的主要病機(jī)為肝失疏泄，克制脾土，導(dǎo)致正虛、血瘀、痰凝蘊結(jié)成毒。然而，肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)的病機(jī)又不可泛泛而論。在疾病的不同階段，肝郁氣滯、脾氣虧虛、血瘀、痰凝又各有不同側(cè)重，應(yīng)當(dāng)結(jié)合辨證具體權(quán)衡。治療上不能一貫遵循《金匱要略》中治療法則，即“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。

3 辨證為辨肝癌當(dāng)前之急

證即證候，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，醫(yī)者辨的是當(dāng)前之證，當(dāng)前之急。故鄧鐵濤教授[13]認(rèn)為，提高中醫(yī)藥治療肝癌有效的關(guān)鍵在于辨證是否準(zhǔn)確。當(dāng)?shù)竭_(dá)辨證階段時，已經(jīng)完成了辨病、辨病機(jī)，明確肝癌病機(jī)為肝郁脾虛，痰瘀毒聚。辨證其一，辨當(dāng)前寒熱。其是指當(dāng)前腫瘤局部進(jìn)展速度，即當(dāng)前邪正關(guān)系，從而權(quán)衡扶正祛邪的配比。如果局部腫瘤進(jìn)展迅速且正氣不虛，治療當(dāng)以清熱解毒，抑瘤為要；如果腫瘤進(jìn)展迅速但正氣已虛，治療當(dāng)以扶正祛邪同施；如果腫瘤進(jìn)展緩慢而正氣已虛，治療當(dāng)以扶正為要。臨床上，大部分醫(yī)家在治療肝癌時往往是扶正與祛邪兼顧，均結(jié)合當(dāng)前具體癥狀，并權(quán)衡了二者之間的關(guān)系。何任教授[14]提出腫瘤的治療需要“不斷扶正，適時祛邪，隨診治之”的原則；徐振曄教授[15]指出肝癌的治療需注重扶正祛邪，疏肝健脾等原則；孫桂芝教授[16]認(rèn)為肝癌的治療應(yīng)以疏肝健脾益腎，扶正固本為主，輔之以解毒散結(jié)，行氣開郁等祛邪之法。辨證其二，辨當(dāng)前臟腑關(guān)系，明確疾病當(dāng)前進(jìn)展階段。肝癌患者在早期可能以肝郁脾虛為主，隨著肝郁日久，氣行不暢，則血流不暢而成瘀血；脾虛日久，痰濕內(nèi)生，日久化熱，而成濕熱。肝病日久，子病及母，且脾虛無以養(yǎng)先天，故久病及腎。李永健等[17]及侯風(fēng)剛等[18]在肝癌分期與辨證關(guān)系上達(dá)成一致意見：Ⅰ期肝癌以肝郁脾虛為主；Ⅱ期肝癌在肝郁脾虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)了瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物；Ⅲ期在肝郁血瘀、脾胃濕熱、肝膽濕熱、脾氣虧虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了肝腎陰虛。辨證其三，辨合并癥。肝癌出現(xiàn)黃疸時，當(dāng)辨陽黃、陰黃；出現(xiàn)腹水是辨陰水、陽水。辨證其四，結(jié)合當(dāng)前西醫(yī)治療進(jìn)行辨證。手術(shù)多耗氣傷血，故術(shù)后患者多氣虛、血虛等證候[19]；介入治療后壞死組織殘留，故介入后患者多氣滯、濕熱證候[20]。

急則治其標(biāo)。相對于晚期、體質(zhì)較弱的患者，可同時存在諸多問題，此時只需辨主癥。如患者可同時存在納差、失眠、腹脹、便秘、五心煩熱、口干、口苦等諸多問題，只將納差作為主癥解決，此時可全投補(bǔ)益之品，以保患者的一線生機(jī)，而將腫瘤治療暫緩，待患者脾胃之氣恢復(fù)再行抗腫瘤治療[21]。

4 驗案舉例

楊某，男，56歲，2016年10月13日因單位組織體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位，后于山東省立醫(yī)院復(fù)查腹部核磁：肝右葉見35 mm×37 mm×47 mm再生結(jié)節(jié)，考慮肝癌。2016年11月8日于山東省立醫(yī)院行肝臟穿刺病理檢查：肝細(xì)胞肝癌。完善PET-CT檢查：肝右后葉及上段病灶，中心壞死，邊緣仍有活性。侵及鄰近肝右后葉包膜、肝周腹膜及膈肌；腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右肺下葉基底段受侵可能性大，腰5椎體異常代謝增高灶。2017年1月30日于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科門診就診：首診臨證見消瘦，面色萎黃，頭暈，乏力，納差，大便不成形，右脅刺痛，連及后背。舌淡紅苔白膩，脈沉細(xì)。處方：生黃芪30 g、太子參30 g、茯苓30 g、浙貝10 g、土貝母10 g、白術(shù)10 g、蛇六谷30 g、伸筋草15 g、石見穿15 g、姜黃10 g、清半夏10 g、制天南星6 g、土茯苓10 g、郁金10 g、青蒿15 g、生薏苡仁15 g。

二診：2017年2月17日臨證見：頭暈、乏力、納差好轉(zhuǎn)，大便較前改善，仍消瘦，右脅刺痛，連及后背。舌淡紅苔白膩，脈沉細(xì)。處方：生黃芪30 g、太子參30 g、茯苓30 g、浙貝10 g、木香10 g、白術(shù)10 g、神曲15 g、伸筋草15 g、女貞子10 g、姜黃10 g、清半夏10 g、白豆蔻6 g、旱蓮草10 g、連翹10 g、當(dāng)歸10 g、生薏苡仁15 g。

三診：2017年3月15日復(fù)查肝臟核磁：肝右葉前上段S8見占位，較前未見明顯增大。臨證見：頭暈，乏力，納差較前明顯改善，大便成形，日行1次，體重增加2 kg，咳嗽氣急，咽癢。舌淡紅苔白膩，脈沉細(xì)。處方：生黃芪30 g、太子參30 g、茯苓30 g、浙貝10 g、桑白皮10 g、白術(shù)10 g、射干10 g、伸筋草15 g、女貞子10 g、姜黃10 g、清半夏10 g、炙麻黃6 g、杏仁10 g、生甘草6 g、當(dāng)歸10 g、生薏苡仁15 g。

按：據(jù)“一病必有主方”的原則，臨床診療過程中首先當(dāng)辨其肝癌原發(fā)病，而非患者當(dāng)前最感不適的納差，頭暈等癥，故而不將納差、頭暈、虛勞作為首要診斷。在第三次就診中，患者出現(xiàn)了咳嗽氣急、咽癢的癥狀，臨診中也不能將其作為立方的主要原則。其次，明確肝癌病機(jī)，即肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)，結(jié)合患者癥狀及舌脈明確當(dāng)前患者以脾虛痰凝濕重為主，以生黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)健運脾胃。浙貝、土貝母、蛇六谷、伸筋草、石見穿、清半夏、制天南星、土茯苓化痰解毒散結(jié)，郁金、姜黃行氣開郁。第二次診療中加木香、白豆蔻、神曲等加強(qiáng)行氣化濕，健脾消食之品，減少土貝母、蛇六谷、制南星等寒涼攻伐之品，以助運脾胃?？紤]患者久病及腎，加用女貞子、旱蓮草等補(bǔ)益肝腎之品。在第三次診療中發(fā)現(xiàn)，患者雖納差、乏力等癥狀較前改善，但脾胃之氣仍未完全恢復(fù)，肝癌持續(xù)存在，故患者出現(xiàn)咳嗽、咽癢等癥狀時，考慮患者在此期間可能存在風(fēng)寒外感，故而在原基本組方原則不變的基礎(chǔ)上，酌情加用麻黃、杏仁、射干等解表、利咽之品。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步為我們進(jìn)一步探索疾病打開了新的大門，讓我們對疾病的認(rèn)識不局限于外在的癥狀，能夠更深入到疾病的本質(zhì)，認(rèn)識疾病，了解疾病，從而更好地治療疾病。胡希恕曾言《傷寒論》中的病是癥的集合，這些癥是古人在長期的觀察及治療過程中對發(fā)生此種情況的共性的概括。而肝癌是從病位、生理、病理、細(xì)胞水平闡述了此疾病的共性，故基于此而產(chǎn)生的癥狀也存在共性。肝癌的中醫(yī)治療應(yīng)首辨肝癌。病機(jī)的辨識需要在相應(yīng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下緊密結(jié)合臨床經(jīng)驗來完成，并且在選擇用藥上應(yīng)結(jié)合相關(guān)的藥物試驗，選擇功效類似，并能針對特定的肝癌細(xì)胞起作用的中藥，做到中西醫(yī)結(jié)合辨證用藥。最后，堅守中醫(yī)的辨證理論，辨當(dāng)前的證候，在堅持處方基本原則的基礎(chǔ)上，輔以相應(yīng)的治療方法。