某院2015—2017年黏液型銅綠假單胞菌耐藥分析

鄭琳 張幫林 劉育欣

[摘要] 目的 了解黏液型銅綠假單胞菌的耐藥特征，探究其耐藥機(jī)制，為臨床合理有效的治療提供依據(jù)。 方法 應(yīng)用MIC法與K-B分別檢測(cè)38株黏液型銅綠假單胞菌與282株非黏液型銅綠假單胞菌對(duì)常見藥物的耐藥性，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 黏液型銅綠假單胞菌的耐藥性較低，非黏液型銅綠假單胞菌耐藥性較高，非黏液型銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率高達(dá)100%，其次是對(duì)喹諾酮類耐藥率較高，可達(dá)61.7%；黏液型銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率僅51.5%，而對(duì)喹諾酮類耐藥率也較低，相比僅有31.2%。 結(jié)論 黏液型銅綠假單胞菌的體外耐藥率明顯低于非黏液型銅綠假單胞菌，但其最主要原因是黏液型銅綠假單胞菌表面的生物膜覆蓋，因此臨床報(bào)告為銅綠假單胞菌時(shí)，應(yīng)為臨床批注是否黏液型，以為臨床醫(yī)生更好的選擇準(zhǔn)確的抗生素提高有力的證據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 假單胞菌；銅綠假單胞菌；黏液狀；耐藥性；臨床展望

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（c）-0190-03

Drug Resistance Analysis of Mucinous Pseudomonas Aeruginosa in a Hospital from 2015 to 2017

ZHENG Lin， ZHANG Bang-lin， LIU Yu-xin

Department of Clinical Laboratory， Luzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Luzhou， Sichuan Province， 646000 China

[Abstract] Objective To understand the drug resistance characteristics of mucoid Pseudomonas aeruginosa and explore its drug resistance mechanism to provide a basis for clinical rational and effective treatment. Methods MIC method and K-B were used to detect the resistance of 38 mucoid Pseudomonas aeruginosa and 282 non-mucoid Pseudomonas aeruginosa to common drugs， and statistical analysis was performed. Results The drug resistance of mucoid Pseudomonas aeruginosa was low， and the resistance of non-mucinous Pseudomonas aeruginosa was higher. The resistance rate of non-mucinous Pseudomonas aeruginosa to compound sulfamethoxazole was as high as 100%. Secondly， the resistance rate to quinolones is up to 61.7%； the resistance rate of mucoid Pseudomonas aeruginosa to compound sulfamethoxazole is only 51.5%， while the resistance rate to quinolones is also lower， compared with only 31.2%. Conclusion In vitro resistance rate of mucoid Pseudomonas aeruginosa was significantly lower than that of non-mucoid Pseudomonas aeruginosa， but the main reason was the biofilm coverage of mucoid Pseudomonas aeruginosa， so the clinical report is Pseudomonas aeruginosa， it should be clinically annotated whether it is a mucus type， which is a strong evidence for clinicians to better choose accurate antibiotics.

[Key words] Pseudomonas； Pseudomonas aeruginosa； Mucus； Drug resistance； Clinical prospect

銅綠假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽胞、無莢膜的革蘭氏陰性桿菌，氧化酶陽性，多數(shù)為腐生菌，少數(shù)為動(dòng)植物寄生菌。銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是假單胞菌的代表菌種，廣泛分布于自然界、土壤、水、空氣，人體皮膚、腸道、呼吸道均有存在，為條件致病菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一[1]。PA在各種原因所致的人體抵抗力下降時(shí)引起是皮膚、呼吸道、泌尿道感染，燒傷感染，亦可導(dǎo)致菌血癥、心內(nèi)膜炎等。PA可分為黏液型和非黏液型兩類。黏液型銅綠假單胞菌（mucoid Pseudomonas aeruginosa，mPA）產(chǎn)生大量的藻酸鹽形成厚厚的生物被膜，從而逃逸機(jī)體的免疫清除和對(duì)抗生素的抵抗。mPA極易吸附于導(dǎo)管、粘膜表面形成生物膜，給臨床治療帶來困難[2]。而非黏液型銅綠假單胞菌在滲透壓較高、氯化鈉較多、磷酸鹽較少等環(huán)境下易轉(zhuǎn)變成黏液型[3]。為了解PA的耐藥與分布情況，現(xiàn)對(duì)該院2015—2017年臨床送檢標(biāo)本中分離的340株P(guān)A的分布特征與耐藥情況進(jìn)行回歸線分析與討論以及臨床合理用藥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集該院各臨床科室送檢的微生物標(biāo)本中分離到的PA共340株（對(duì)反復(fù)送檢的病人標(biāo)本分離到的PA只記錄1次結(jié)果），其中黏液型銅綠假單胞菌38株，非黏液型銅綠假單胞菌282株。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定

mPA在平板上35℃ CO2孵箱孵育24 h，菌落較小，肉眼可見的小水滴狀、無色透明，類似黏液型肺炎鏈球菌的菌落，與黏液型肺炎克雷伯菌又有差異。黏液型肺炎克雷伯菌在35℃ CO2孵箱孵育24 h后菌落形態(tài)較大，通常連成一片，而菌落并非無色、透明，而是大大的黏液中帶點(diǎn)淡淡的點(diǎn)狀粉色。細(xì)菌鑒定采用Vitek2全自動(dòng)細(xì)菌深生化（法國梅里埃公司）鑒定儀，同時(shí)采用貝克曼公司的德靈生化鑒定板條。

1.3 藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)采用微量肉湯稀釋法，按板條操作說明操作 ，同時(shí)采用K-B法復(fù)測(cè)確認(rèn)。藥敏紙片由DXOID公司提供，MH瓊脂由安圖公司提供。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）制定判斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)使用PA標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC 27853進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4 抗菌藥物

使用貝克曼公司的德靈生化鑒定板條的藥敏檢測(cè)板條進(jìn)行檢測(cè)，所使用的抗菌藥物有阿米卡星、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、替卡西林/棒酸、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑吧坦、妥布霉素、環(huán)丙沙星、頭孢他啶。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用 WHONET5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2015—2017年該院臨床共分離PA共320株，標(biāo)本來源見表1，標(biāo)本類型見表2。其中mPA 38株，PA 282株，其藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表3。

表1、表2可看出該院黏液型PA主要從內(nèi)科（主要是呼吸內(nèi)科為主）、外科、及ICU分離的較多，內(nèi)科占全院總標(biāo)本的28.00%，其次是外科，其占22.62%，而黏液型PA檢出率最高的是內(nèi)科標(biāo)本，陽性率為23.84%，其次是ICU，ICU陽性率是19.49%。內(nèi)科主要是呼吸內(nèi)科為主的下呼吸道感染，外科傷口分泌物、尿道等感染居首位。分別占送檢比例的33.03%、29.71%。而血液科和兒科黏液型PA主要以痰標(biāo)本為主。而檢出黏液型PA的標(biāo)本外科以尿、分泌物標(biāo)本為主，內(nèi)科、ICU、血液科均以痰標(biāo)本為主。

近年來發(fā)現(xiàn)非黏液型PA和mPA的耐藥性都呈逐年上升的趨勢(shì)，非黏液型PA對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率100%，非黏液型PA和mPA對(duì)喹諾酮類耐藥率也居高不下（如環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星等），耐藥率分別達(dá)到61.7%與32.3%，54.5%與26.5%，49.1%與13.12%，見表3。

3 討論

銅綠假單胞菌（PA）是自然界中常見菌之一，在人體皮膚表面、腸道、呼吸道均有存在，當(dāng)人體抵抗力下降或長期應(yīng)用免疫抑制劑類藥物時(shí)，會(huì)引起機(jī)體防御功能降低或菌群失調(diào)，從而引發(fā)相應(yīng)的感染，此時(shí)，PA悄然而然地從定植菌轉(zhuǎn)換成致病菌，所以，PA是臨床上較為多見的機(jī)會(huì)致病菌，常引發(fā)臨床患者呼吸道感染、創(chuàng)面化膿、術(shù)后傷口愈合不良、燒傷科繼發(fā)PA感染等[4]。近年來，銅綠假單胞菌在臨床各類標(biāo)本中的檢出率居高不下，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。其中，銅綠假單胞菌定植于呼吸道，易形成黏液型菌株。2015—2017年分離的痰標(biāo)本1427例，占總標(biāo)本的71.56%。其中外科以分泌物和尿標(biāo)本為主，分別占33.03%和29.71%，內(nèi)科主要以痰標(biāo)本為主，痰標(biāo)本占88.17%。黏液型銅綠假單胞菌（mPA）分泌多糖藻酸鹽，形成保護(hù)性生物膜，可有效抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬及抗菌藥物的作用，使細(xì)菌持續(xù)定植，造成臨床治療更為困難[5]。

從附表3可以看出，黏液型PA的體外藥物敏感率高于非黏液型PA，也就是說非黏液型PA對(duì)抗生素的耐藥率高于黏液型PA。在不考慮mPA生物膜的情況下，選用抗菌藥物的范圍廣泛得多。通常非黏液型PA對(duì)復(fù)方新諾明天然耐藥[6]，但從表3中發(fā)現(xiàn)僅非黏液型PA符合這一規(guī)律，而mPA仍有48.5%的菌株對(duì)復(fù)方新諾明敏感，這可能是由于這些菌株對(duì)復(fù)方新諾明發(fā)生的基因突變，能否用復(fù)方新諾明進(jìn)行特定治療值得臨床關(guān)注和研究[7]。該研究分離到的mPA對(duì)亞胺培南、美羅培南的敏感率均為100﹪高于李代昆等[8]文獻(xiàn)報(bào)道亞胺培南、美羅培南的敏感率均為95.35%；哌拉西林/他唑吧坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率為16.20%、26.50%和32.30﹪均高于周愛春等[9]文獻(xiàn)報(bào)道的5.26%、10.53%和28.95%；頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢他啶、哌拉西林和左氧氟沙星的耐藥率分別是0.0%、0.0%、5.90%、13.20%、13.20%均低于周愛春等[9]文獻(xiàn)報(bào)道頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢他啶、哌拉西林和左氧氟沙星的耐藥率分別是7.89%、5.26%、7.89%、28.95%、21.05%。mPA由于被生物膜覆蓋，使抗菌藥物不能充分滲透到深部以形成有效濃度。而非黏液型銅綠一般不分泌此類物質(zhì)，所以不形成生物被摸，但在滲透壓較高、氯化鈉較多，磷酸鹽較少等環(huán)境下也可轉(zhuǎn)換成黏液型[10]。黏液型PA在體外的敏感率高于非黏液型PA，而在體內(nèi)并非如此。因?yàn)樵隗w外所做的藥敏試驗(yàn)檢測(cè)的細(xì)菌耐藥性是指其浮游細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性，這并不能反映其生物膜對(duì)抗生素的影響[11]。所以在臨床治療黏液型PA時(shí)必須考慮其生物膜的存在，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、克林霉素等抗生素一起治療。因?yàn)榇蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素可有效地抵御生物膜的形成，可使生物膜（藻酸鹽）類分解，從而使細(xì)菌游離出來接受抗生素和免疫吞噬細(xì)胞的攻擊，還可通過調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)免疫吞噬細(xì)胞的吞噬功能，從而達(dá)到抗菌的功能[12]。從臨床分離的PA耐藥分析來看，PA對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率逐漸升高，給臨床帶來困難。這也和我們長期濫用抗生素息息相關(guān)，往往臨床有的醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，廣泛地使用抗生素，使其細(xì)菌基因突變、外排泵的產(chǎn)生、超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、Amcp酶的產(chǎn)生，細(xì)菌耐藥率居高不下。所以對(duì)PA這種臨床出現(xiàn)的常見的院內(nèi)感染時(shí)，在臨床允許范圍內(nèi)，盡量快速培養(yǎng)鑒定及快速出具藥敏結(jié)果，還應(yīng)結(jié)合細(xì)菌菌落形態(tài)是否為粘液狀。若是粘液型則一定要備注給臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生才能有效、合理地選擇抗生素，使患者能夠得到有效地、經(jīng)濟(jì)的治療。

綜上所述，我們臨床也應(yīng)當(dāng)反思是否真正做到合理使用抗生素，能真正做到不濫用抗生素，更不亂用抗生素。如果今天不控制抗生素的使用，我們的明天將會(huì)無藥可用。這真的不是駭人聽聞。

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（收稿日期：2018-10-25）