腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)與改良Kessler縫合術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的效果比較

周京元 索南昂秀

[摘要] 目的 分析使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床效果，比較其與改良Kessler縫合術(shù)治療效果。 方法 從2010年4月～2014年4月在青海省人民醫(yī)院骨科四病區(qū)接受診治的急性閉合性跟腱斷裂患者中選取50例作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25例。試驗(yàn)組使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)進(jìn)行治療；而對(duì)照組則使用改良Kessler縫合術(shù)進(jìn)行治療，觀察兩組患者治療后的臨床癥狀，比較兩組治療后臨床效果。 結(jié)果 治療后，對(duì)照組總有效率為68.00%，明顯低于試驗(yàn)組（92.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者治療1、5、10個(gè)月后的跟腱活動(dòng)狀況評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且試驗(yàn)組治療1、5、10個(gè)月后的跟腱活動(dòng)狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)輔助治療該疾病的臨床效果較好，患者術(shù)中出血量較少，患者術(shù)后恢復(fù)情況較好，該治療方法較改良Kessler縫合術(shù)安全。

[關(guān)鍵詞] 腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)；改良Kessler縫合術(shù)；急性閉合性跟腱斷裂；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R686 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（c）-0066-04

Comparison of the effect of gastrocnemius tendon flap turnover reinforcement and modified Kessler suture in the treatment of acute closed Achilles tendon rupture

ZHOU Jingyuan SUO NAN Ang xiu

The Fourth Ward Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People′s Hospital， Qinghai Province， Xi′ning 810007， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of gastrocnemius tendon flap turnover and reinforcement in the treatment of acute closed achilles tendon rupture， and to compare its effect with modified Kessler suture. Methods From April 2010 to April 2014， 50 patients with acute closed achilles tendon rupture who were treated in the Fourth Ward Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People′s Hospital were selected as the research objects. Patients were divided into experimental group and control group according to different treatment methods， with 25 cases in each group. In the experimental group， the gastrocnemius tendon flap was used for treatment. The control group was treated with modified Kessler suture. The clinical symptoms of the two groups after treatment were observed and the clinical effects of the two groups was compared after treatment. Results After treatment， the total effective rate of the control group was 68.00%， which was significantly lower than that of the experimental group （92.00%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of achilles tendon activity in the two groups after 1， 5 and 10 months of treatment were higher than that before treatment， and the difference were statistically significant （P < 0.05）. In addition， the scores of achilles tendon activity in the experimental group after 1， 5 and 10 months of treatment were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of gastrocnemius tendon flap turnover reinforcement has a better clinical effect in the adjuvant treatment of this disease， with less intraoperative blood loss and better recovery after surgery. This treatment method is safer than the modified Kessler suture.

[Key words] Flap transfer and reinforcement of gastrocnemius muscle； Improved Kessler suture； Acute closed rupture of Achilles tendon； Clinical effect

足部跟腱是非常重要的肌腱，該肌群能夠承受較大的張力，除了特殊疾病以及意外事故，平時(shí)該足部跟腱是非常堅(jiān)韌[1]。跟腱的主要功能就是使踝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸曲活動(dòng)，并協(xié)助其他肌群使人進(jìn)行一些日常活動(dòng)，如走路、騎車等。一般情況下，閉合性跟腱斷裂較為常見，尤其春、秋季高發(fā)，主要臨床表現(xiàn)為患者常有足部跟腱處拍打感，不能進(jìn)行起跳以及走路等，患者常伴有行動(dòng)不便以及間歇性跛行，斷裂處呈凹陷型，并出現(xiàn)大塊淤紫，擠壓小腿肌肉時(shí)會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者正常生活[2-3]。使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)治療疾病，可有效減輕患者臨床癥狀，為更好地探討兩種治療方法使用后對(duì)治療該疾病產(chǎn)生的臨床效果，本研究選取青海省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科四病區(qū)50例患者，對(duì)其分析后現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2010年4月～2014年4月在我院骨科四病區(qū)接受診治的急性閉合性跟腱斷裂患者中選取50例作為研究對(duì)象，并依據(jù)治療方法不同將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25例。試驗(yàn)組男13例，女12例；年齡31～77歲，平均（50.44±5.11）歲；病程0.4～70.0 h，平均（12.04±1.03） h；對(duì)照組男14例，女11例；年齡32～76歲，平均（51.33±4.22）歲；病程0.4～68.0 h，平均（12.23±1.12）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療前行X線檢查證實(shí)無骨折脫位，經(jīng)MRI檢查均證實(shí)跟腱斷裂；②所有患者必須自愿參加本研究，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定簽訂協(xié)議；③在觀察期間，患者嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行治療，不使用其他輔助療法進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有其他嚴(yán)重疾?。虎诟墙Y(jié)節(jié)處撕脫、肌肉肌腱結(jié)合部斷裂及開放性斷裂患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者都采取去枕仰臥位，并同時(shí)進(jìn)行手術(shù)麻醉。試驗(yàn)組使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)進(jìn)行治療：患者手術(shù)切口選擇在跟腱內(nèi)側(cè)進(jìn)行，切口長度是11～14 cm，緩慢切開患者皮膚，用手術(shù)刀剝離皮下脂肪組織，使斷腱部位暴露于操作者面前，主刀醫(yī)生將兩處斷端進(jìn)行重疊縫合，并將不平整斷端進(jìn)行修剪，縫合完畢后將腱瓣翻轉(zhuǎn)，進(jìn)行加固縫合，最后將覆蓋在肌腱表面的組織進(jìn)行縫合、皮下組織以及患者皮膚表面進(jìn)行精密縫合。對(duì)照組使用改良Kessler縫合術(shù)進(jìn)行治療，患者的手術(shù)切口也選擇在跟腱內(nèi)側(cè)，切開表面皮膚，不進(jìn)行精細(xì)剝離，將斷裂肌腱洗凈并修剪不平整處，最后將斷裂肌腱重疊縫合，縫合的線結(jié)埋藏于跟腱斷端處，最后縫合肌腱表面，并關(guān)閉切口部位。觀察兩組患者手術(shù)結(jié)束后的恢復(fù)情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)效果評(píng)價(jià)：采用Amer-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：患者無不適，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少不>1 cm，背伸或跖屈角度減少不>5°；良：有輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少不>3 cm，背伸角度減少5°～l0°；差；患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減少>3 cm，背伸角度減少>l0°，跖屈角度減少>15°?？傆行?（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

跟腱活動(dòng)情況評(píng)價(jià)：嚴(yán)密觀察試驗(yàn)組患者和對(duì)照組患者在治療1、5、10個(gè)月后與治療前跟腱活動(dòng)狀況，采用AOFAS踝后足療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括疼痛，功能和自主活動(dòng)、支撐情況，最大步行距離，地面步行，異常步態(tài)，前后活動(dòng)，后足活動(dòng)，踝-后足穩(wěn)定性，足部對(duì)線等9個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，90分以上為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，50以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床效果比較

治療后，試驗(yàn)組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后跟腱活動(dòng)狀況比較

兩組患者治療1、5、10個(gè)月后的跟腱活動(dòng)狀況評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且試驗(yàn)組治療1、5、10個(gè)月后的跟腱活動(dòng)狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

跟腱是人體中最強(qiáng)大的肌腱，在人體也是比較容易撕裂的一種肌腱[6]。跟腱的營養(yǎng)血管來自脛后及腓骨動(dòng)脈，患者的年齡越大，跟腱內(nèi)的血管數(shù)量就會(huì)越少[7]。跟腱的主要血液供應(yīng)主要來自于其肌腱系膜，前方系膜是血液供應(yīng)最豐富的位置[8]。跟腱損傷的主要發(fā)生的部位在跟骨止點(diǎn)上方2～6 cm處，其血液供應(yīng)也比較差[9]。急性閉合性跟腱斷裂主要是因?yàn)槿藗儎×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)不注意掌握一定活動(dòng)限度，長時(shí)間拉伸肌腱，使跟腱以及肌腱承受一定的負(fù)荷，最終由于運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作不當(dāng)，導(dǎo)致跟腱斷裂[10-11]。跟腱斷裂后足部后方出現(xiàn)較為明顯的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，關(guān)節(jié)錯(cuò)位，起跳功能受限，患者疼痛難忍，局部皮膚出現(xiàn)腫脹、瘀紫，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此需要及時(shí)治療[12]。臨床確診一般使用X線及MRI進(jìn)行檢查，如果患者足跟處有較為明顯的拍打感，應(yīng)盡快去醫(yī)院進(jìn)行治療，診斷疾病是否為閉合性跟腱斷裂，一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)臨床上保守治療方法也較常見，但是若患者病情危急，跟腱斷裂程度較大時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，因?yàn)楸Ｊ刂委煵荒艽_切把握好跟腱閉合的程度[13-14]。

臨床上對(duì)于急性閉合性跟腱斷裂的手術(shù)方式較多，患者跟腱斷端處表面不平整，若單單將斷端剪切平整后進(jìn)行手術(shù)縫合，不僅會(huì)使原來的跟腱變短、出現(xiàn)較為嚴(yán)重的功能障礙，而且這種縫合方法也使斷端處張力過大，縫合處易再次出現(xiàn)斷裂[15]。本研究使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)治療該病，不僅手術(shù)操作相對(duì)簡便，術(shù)后創(chuàng)傷較小，同時(shí)也使跟腱處擁有功能良好的腱瓣，該腱瓣起著非常重要的銜接作用，可有效緩解斷端縫合的張力，加強(qiáng)傷口愈合；此種手術(shù)方法對(duì)肌腱以及肌肉的損傷較小，保留了大量血管網(wǎng)，從而確保該肌群的血液供應(yīng)，近而使肌腱保持一定的活力，加強(qiáng)跟腱的恢復(fù)功能，也不會(huì)產(chǎn)生瘢痕[16]。臨床上進(jìn)行該手術(shù)時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①跟腱腱瓣翻轉(zhuǎn)后要將不平整面向外，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為此種做法容易造成組織黏連，所以手術(shù)切割腱瓣時(shí)要注意切割的厚度，本研究中切割的厚度在2 cm[17]；②手術(shù)操作時(shí)應(yīng)該盡量將不平整面修剪平整，以減輕術(shù)后的并發(fā)癥[18]；③手術(shù)結(jié)束后，密切觀察患者的生命體征以及病情狀況，根據(jù)患者恢復(fù)情況，及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后良好的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于預(yù)后效果也是至關(guān)重要的[19]。相對(duì)于腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)來說，改良Kessler縫合術(shù)雖然將創(chuàng)面修剪平整，加強(qiáng)創(chuàng)口愈合，但是因?yàn)榭p合傷口的張力不能持久維持，患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)容易再次出現(xiàn)縫合處肌腱裂開，再次進(jìn)行手術(shù)后，患者易出現(xiàn)嚴(yán)重黏連癥狀，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)的進(jìn)程[20]。因此，使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床效果較好，可有效提高跟腱活動(dòng)狀況評(píng)分，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)治療疾病的臨床效果較好，可有效避免跟腱再次斷裂、傷口發(fā)生感染等并發(fā)癥，手術(shù)過程中患者出血量較少，操作較為簡便，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況較好，并且此方法較為安全可靠，并能及早進(jìn)行功能鍛煉和重返社會(huì)生活，在臨床上可以廣泛使用。

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（收稿日期：2018-06-16 本文編輯：封 華）