術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)因素及防治措施進(jìn)展

吳征元 杜佳溪 劉堯

[摘要] 術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是圍麻醉期最常見的影響患者恢復(fù)質(zhì)量的并發(fā)癥。因此，了解PONV的風(fēng)險(xiǎn)因素并采取有效的防治措施具有重要的臨床意義。本文綜合了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外PONV的相關(guān)研究，全面系統(tǒng)地介紹PONV的影響因素、評(píng)分系統(tǒng)及防治措施。通過(guò)對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的分析，在圍麻醉期積極進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，降低PONV的發(fā)生率，減少患者痛苦，提高患者的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后惡心嘔吐；風(fēng)險(xiǎn)因素；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（c）-0038-04

Risk factors of postoperative nausea and vomiting and progress in prevention and treatment

WU Zhengyuan1 DU Jiaxi1 LIU Yao1 SHEN Wen2▲

1.Key Laboratory of Anesthesiology， Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221004， China； 2.Department of Pain， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221002， China

[Abstract] Postoperative nausea and vomiting （PONV） are among the most frequent complications affecting the recovery of patients during anesthesia period. It is of great significance to recognize the risk factors of PONV and take effective prevention and treatment measures in clinic. This review summarizes native and foreign thinking and researches of PONV currently， and formulates the influence factors of PONV， different scoring systems and prevention measures. Perioperative risk factors should be analysed， and the combined interventions should be considered during anesthesia. Adopting these practices should serve as the best strategy to minize the incidence of PONV and improve patients′ satisfaction.

[Key words] Postoperative nausea and vomiting； Risk factors； Risk assessment； Prevention

隨著各種醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，已使外科手術(shù)相關(guān)的致死率大大降低。但術(shù)后惡心嘔吐（PONV）仍是麻醉及術(shù)后最常見的并發(fā)癥。雖然與術(shù)后其他并發(fā)癥如傷口感染、深部靜脈血栓等比較，PONV一般不危及患者生命，也不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疾病，但可增加患者的痛苦，延緩患者出院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管隨著新的麻醉技術(shù)及止吐藥物的問(wèn)世，PONV的發(fā)生率較前有所下降，但在未預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物的患者中，PONV的發(fā)生率約為30%，而對(duì)一些具有高危因素的患者，發(fā)生率甚至高達(dá)80%[1]。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前常規(guī)詢問(wèn)患者病史，告知患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體情況及手術(shù)需要合理選擇麻醉藥物及麻醉技術(shù)，對(duì)于高?；颊邞?yīng)采取聯(lián)合用藥等多模式防治方法，減少可避免的危險(xiǎn)因素，最大程度地降低PONV發(fā)病率。目前PONV的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但肯定由多種因素共同導(dǎo)致。本文總結(jié)了近年來(lái)關(guān)于PONV的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及防治方法，簡(jiǎn)要敘述一些應(yīng)用于PONV的新藥物及新方法。

1 PONV的風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 患者因素

一般認(rèn)為，成人的PONV發(fā)生率隨著年齡增加而降低，如與年齡≥50歲的患者比較，年齡<50歲的患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]。PONV的國(guó)際指南[1]再次確定了與PONV相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其中女性為最強(qiáng)的PONV預(yù)測(cè)因素，隨后依次為PONV史、不吸煙、暈動(dòng)病史、年齡。

1.2 手術(shù)因素

手術(shù)因素包括手術(shù)時(shí)間及手術(shù)類型，PONV的風(fēng)險(xiǎn)隨著手術(shù)時(shí)間的增加而增大，尤其是持續(xù)3 h以上的手術(shù)，這可能與致吐性麻醉藥的大量積累有關(guān)[3]。手術(shù)類型是否為PONV的高危因素尚未明確，但Apfel等[4]認(rèn)為將普外科手術(shù)作為參照組，膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)及腹腔鏡檢查有著較高的PONV發(fā)生率。

1.3 受麻醉醫(yī)師影響的風(fēng)險(xiǎn)因素

麻醉醫(yī)師控制下的相關(guān)因素影響PONV的發(fā)生及發(fā)展，這些因素包括術(shù)前用藥，術(shù)中用藥和術(shù)后管理。

1.3.1 術(shù)前用藥 咪達(dá)唑侖是一種短效苯二氮■類藥物，具有抗焦慮及順行遺忘作用，常被用作全身麻醉的誘導(dǎo)劑。Ahn等[5]證實(shí)在全身麻醉前預(yù)防性應(yīng)用咪達(dá)唑侖，可以降低患者PONV的發(fā)生率。這可能是由于其緩解了患者術(shù)前緊張焦慮的狀態(tài)，抑制了胃酸分泌，延緩了胃排空。近期有2項(xiàng)薈萃分析[6-7]發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用普瑞巴林能夠減輕術(shù)后的急性疼痛及降低PONV的發(fā)生率。

1.3.2 術(shù)中用藥 在與麻醉相關(guān)的因素中，應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥為PONV最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素，隨后依次為麻醉時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物及N2O[2]。各種吸入麻醉劑所引起的PONV發(fā)生率的差異尚未明確，導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能是試驗(yàn)中混雜的危險(xiǎn)因素太多（如性別、年齡及預(yù)防性應(yīng)用止吐藥等），較難完全控制。

丙泊酚是一種烷基酚衍生物，已廣泛用于全身麻醉的短期誘導(dǎo)和長(zhǎng)期維持。丙泊酚通過(guò)增強(qiáng)抑制性γ-氨基丁酸（γ-GABA）突觸的活性而發(fā)揮作用，除鎮(zhèn)靜催眠作用外，亞催眠劑量[1 mg/（kg·h）]的丙泊酚還可產(chǎn)生止吐作用。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，連續(xù)輸注亞催眠劑量的丙泊酚可有效預(yù)防PONV的發(fā)生[8]。但由于丙泊酚的作用時(shí)間較短使其不太可能成為治療PONV的臨床一線用藥。

嗎啡等阿片類藥物誘發(fā)嘔吐的機(jī)制系直接作用于化學(xué)感受區(qū)的μ受體，反射性興奮嘔吐所致。通常認(rèn)為阿片類藥物是PONV的高風(fēng)險(xiǎn)因素，但PONV的國(guó)際指南[1]指出，術(shù)中應(yīng)用阿片類藥物與PONV的發(fā)生呈弱相關(guān)，并且與所使用的阿片類藥物種類無(wú)關(guān)。

非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑是全身麻醉藥物的重要組成部分，值得注意的是，對(duì)于全麻術(shù)后殘留的肌松劑的拮抗已成為許多醫(yī)院的常規(guī)措施，其中使用最為廣泛的膽堿酯酶抑制劑為新斯的明。然而，其對(duì)胃腸道的毒蕈堿作用可能會(huì)導(dǎo)致PONV。薈萃分析表明高劑量新斯的明（>2.5 mg）與PONV增加相關(guān)，降低劑量可降低PONV風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.3.3 術(shù)后管理 術(shù)后疼痛被認(rèn)為是PONV的危險(xiǎn)因素，為獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，我們通常在圍術(shù)期采取多模式鎮(zhèn)痛。一般認(rèn)為非甾體抗炎藥作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，其使用目的是為了減少術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物所帶來(lái)的不良反應(yīng)（如惡心嘔吐），而Apfel等[10]發(fā)現(xiàn)對(duì)乙酰氨基酚的止吐效應(yīng)是由于減輕了術(shù)后疼痛，從而降低PONV的發(fā)生率。目前認(rèn)為患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）可用于術(shù)后惡心嘔吐的管理。有研究[11]證實(shí)，在芬太尼PCA中聯(lián)用止吐藥物可減少惡心嘔吐的發(fā)生。

噪音、早期活動(dòng)、強(qiáng)烈的光線會(huì)誘發(fā)或加重惡心和嘔吐的癥狀。許多術(shù)后嘔吐的患者是由于過(guò)早飲水，但Chauvin等[12]研究表明，4歲以下FLACC評(píng)分（嬰兒和兒童疼痛評(píng)估量表法）≥4分的兒童患者在術(shù)后早期口服液體可以減少阿片類藥物的用量和PONV發(fā)生率，且不會(huì)增加任何不良事件。

2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

目前已開發(fā)了數(shù)種評(píng)估系統(tǒng)用于評(píng)估成人發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，其中最受歡迎的評(píng)估系統(tǒng)是Apfel等[10]人歸納的簡(jiǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。這些風(fēng)險(xiǎn)因素分別為女性、PONV史或暈動(dòng)史、非吸煙者以及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物，當(dāng)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)為0、1、2、3、4時(shí)對(duì)應(yīng)的PONV發(fā)生率分別為10%、21%、39%、61%、79%[13]。但成人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并不適用于兒童，于是Bourdaud等[14]創(chuàng)建了兒童的簡(jiǎn)化評(píng)分，將分層年齡、PONV易感性、麻醉持續(xù)時(shí)間、高危手術(shù)和阿片類藥物劑量作為兒童PONV的特定危險(xiǎn)因素。

3 PONV的防治措施

目前臨床上防治PONV主要且最有效的措施依舊是藥理學(xué)方法。一些專家曾建議對(duì)所有全身麻醉患者都預(yù)防性給予止吐藥，但由于止吐藥物存在罕見嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以公開支持此觀點(diǎn)的文獻(xiàn)證據(jù)較少。下面就臨床常用的防治措施作一簡(jiǎn)要概述。

5-HT3受體拮抗劑最初用于放療或化療后引起的惡心嘔吐，后廣泛用于PONV的預(yù)防和治療。與較老的止吐藥比較，5-HT3受體拮抗劑具有較輕的副作用，并且嚴(yán)重的不良事件相對(duì)較少。大多數(shù)關(guān)于5-HT3受體的研究都會(huì)涉及昂丹司瓊，與其他止吐藥物比較，昂丹司瓊是“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。昂丹司瓊可用于預(yù)防或治療PONV，推薦劑量為4 mg，其抗嘔吐作用強(qiáng)于抗惡心作用[15]。帕洛諾司瓊作為第二代5-HT3受體拮抗劑，其半衰期為40 h，推薦劑量為0.075 mg。它具有更長(zhǎng)的血漿半衰期及更強(qiáng)的受體結(jié)合能力，術(shù)前或術(shù)畢給藥無(wú)明顯差異[16]。而其他5-HT3受體拮抗劑的半衰期較短，通常于術(shù)畢給藥。5-HT3受體拮抗劑的副作用一般有頭痛、頭暈、肝酶增加以及便秘等。雖然認(rèn)為其不良反應(yīng)相對(duì)安全，但除帕洛諾司瓊外，其他5-HT3受體拮抗劑均影響QT間期[15]。

P物質(zhì)是一種哺乳動(dòng)物的速激肽。它可與腹部迷走神經(jīng)、孤束核和腦極后區(qū)中NK1受體結(jié)合，誘發(fā)嘔吐。阿瑞匹坦是NK-1受體拮抗劑，半衰期為40 h，可阻斷P物質(zhì)的致吐作用。近期的一項(xiàng)薈萃分析[17]發(fā)現(xiàn)，與昂丹司瓊比較，阿瑞匹坦具有更強(qiáng)的止吐作用。但目前阿瑞匹坦的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限且價(jià)格昂貴，尚未納入預(yù)防PONV的一線用藥。

地塞米松為預(yù)防PONV的常用藥物，目前其止吐機(jī)制尚未明確，常用劑量為4 mg，一般于麻醉誘導(dǎo)時(shí)給藥。近期的研究[18]發(fā)現(xiàn)較高劑量的地塞米松（8 mg）較安慰劑對(duì)照組可顯著減輕術(shù)后疼痛及降低PONV發(fā)生率。黃軼婷[19]認(rèn)為在防治PONV上，地塞米松與昂丹司瓊聯(lián)合應(yīng)用要明顯優(yōu)于單獨(dú)使用昂丹司瓊。但目前就圍術(shù)期應(yīng)用地塞米松的安全性尚無(wú)定論。

氟哌利多是丁酰苯類的代表藥物，其抗惡心作用大于抗嘔吐作用，推薦劑量為0.625～1.250 mg，通常于術(shù)畢給藥，療效與昂丹司瓊相當(dāng)[20]。近期的一項(xiàng)薈萃分析[21]提示，在成人中預(yù)防性應(yīng)用低劑量氟哌利多，仍有顯著的止吐功效，且副作用較小，主要有嗜睡、煩躁、焦慮以及錐體外系反應(yīng)。雖然氟哌利多對(duì)QT間期有影響，但很少有文獻(xiàn)報(bào)道其與嚴(yán)重的心血管事件相關(guān)。

甲氧氯普胺（胃復(fù)安）是苯酰胺類的代表藥物，半衰期為35～45 min，通常于術(shù)畢給藥。胃復(fù)安可拮抗5-HT3及多巴胺受體，增加胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃的正向排空。胃復(fù)安劑量在40～50 mg時(shí)有止吐作用，可用于治療PONV，但錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率增加[22]。

針對(duì)預(yù)防失敗的患者，應(yīng)該給予不同類別的止吐藥物。由于大多數(shù)止吐藥物的半衰期相對(duì)較短，在治療時(shí)，對(duì)于PONV發(fā)生前6 h以上的預(yù)防止吐藥物可重復(fù)給予，但在6 h內(nèi)發(fā)生PONV，應(yīng)使用不同種類的止吐藥或20 mg丙泊酚。如未預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，低劑量的5-HT3受體拮抗藥為中高危患者最初推薦藥物[15]。近期一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，靜脈給予氨磺必利可用于治療術(shù)前未使用止吐藥的低?；颊叩腜ONV[23]。使用帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦及透皮東莨菪堿等長(zhǎng)效止吐藥物治療PONV的效果尚不清楚。因此，目前臨床上不建議用這些藥物治療PONV。

聯(lián)合止吐療法比單一治療更為有效，Wiesmann等[24]認(rèn)為單一藥物治療可使PONV發(fā)生率降低20%～25%，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可使PONV發(fā)生率降低40%～45%，增加第三類藥物將導(dǎo)致總體發(fā)生率降低60%。目前最常見的組合是多巴胺拮抗劑或皮質(zhì)類固醇（地塞米松）聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑。

4 非藥理學(xué)方法

經(jīng)典的藥物治療雖效果確切，但同時(shí)會(huì)帶來(lái)許多不良反應(yīng)，如頭暈、便秘、肝酶異常甚至?xí)?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。因此，許多非藥理學(xué)方法迅速發(fā)展起來(lái)。近期的一項(xiàng)薈萃分析[25]顯示，P6穴位刺激用于小兒扁桃體切除術(shù)后可顯著降低PONV發(fā)生率。其他方法或技術(shù)也取得了不同程度的成功，如經(jīng)皮穴位電刺激、水合作用、生姜等。

5 出院后惡心嘔吐

隨著現(xiàn)代麻醉及臨床技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得門診手術(shù)在全世界范圍內(nèi)流行起來(lái)。與住院手術(shù)比較，門診手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快，通常認(rèn)為其惡心嘔吐發(fā)生率較低，但門診患者離開醫(yī)院后仍有可能發(fā)生PONV，并且因?yàn)榛颊邿o(wú)法及時(shí)獲取止吐藥物，故此時(shí)發(fā)生的PONV遠(yuǎn)比PONV要痛苦及危險(xiǎn)。Apfel等[2]在一項(xiàng)多中心前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，在接受預(yù)防性止吐藥治療的2170例門診患者中，出院后48 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)病率為37%，并且研究人員確定了PONV的5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：①女性；②年齡<50歲；③PONV史；④麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）中使用阿片類藥物；⑤PACU中發(fā)生惡心。當(dāng)存在0、1、2、3、4、5種風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，PONV的發(fā)生率分別約為10%、20%、30%、50%、60%和80%。這種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有助于確定哪些患者可能發(fā)展為PONV，從而針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大小給予合適的治療方案。

6 總結(jié)

PONV由患者、手術(shù)及麻醉等多種因素所致，目前臨床上無(wú)法消除PONV的發(fā)生，但可通過(guò)預(yù)防性給予止吐藥物，從而顯著降低其發(fā)病率，使患者獲得滿意的術(shù)后體驗(yàn)。臨床上將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層預(yù)防相結(jié)合，可進(jìn)一步減少PONV發(fā)生率，同時(shí)也應(yīng)采取降低基線風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，包括：①應(yīng)用局部麻醉代替全身麻醉；②優(yōu)先使用丙泊酚輸注；③避免一氧化二氮；④避免揮發(fā)性麻醉劑；⑤圍術(shù)期阿片類藥物的最小化；⑥充足的水合作用。目前PONV預(yù)防和治療的執(zhí)行力度不強(qiáng)，導(dǎo)致許多患者沒(méi)有從當(dāng)前的醫(yī)療資源中獲益。因此，在繁忙的臨床環(huán)境中采用更為寬松的預(yù)防策略以及進(jìn)行更加切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能是更好的選擇。

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（收稿日期：2018-07-31 本文編輯：封 華）