宮頸透明細(xì)胞癌診治新進(jìn)展

胡曉頔 吳玉梅

[摘要] 宮頸透明細(xì)胞癌（CCAC）是一種罕見的宮頸惡性腫瘤，其治療根據(jù)患者臨床分期及是否有生育愿望可采取多樣的個體化綜合治療。本文就CCAC的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案與預(yù)后進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 宮頸惡性腫瘤；透明細(xì)胞癌；已烯雌酚；罕見惡性腫瘤

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0035-03

Modern progress of clear cell adenocarcinoma of the cervix

HU Xiaodi WU Yumei

Department of Gynecologic Oncology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University， Beijing 100006， China

[Abstract] Cervical clear cell carcinoma （CCAC） is a rare cervical malignancy. The treatment of CCAC is based on the clinical stages of the patients and their desire to have children. This article reviews the etiology， clinical manifestations， treatment and prognosis of CCAC.

[Key words] Cervical cancer； Clear cell adenocarcinoma； Diethylstilbestrol； Rare malignant tumor

宮頸癌是導(dǎo)致女性發(fā)病和死亡的第二大惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，在婦科惡性腫瘤中居首位[1]。近年來，我國宮頸癌的發(fā)病率逐年上升。根據(jù)《2018國家癌癥報告》[2]顯示，宮頸癌在我國女性生殖系統(tǒng)腫瘤中居首位，發(fā)病率居城市惡性腫瘤第6位。透明細(xì)胞腺癌（clear cell adenocarcinoma cancer，CCAC）是宮頸腺癌中一種罕見的病理類型。報道[3]顯示，CCAC的發(fā)病率約占宮頸腺癌的4%。長期以來，對CCAC的研究主要集中在個案。因此，本文對其病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后進(jìn)行了綜述。

1 病因

CCAC的發(fā)病與其宮內(nèi)暴露于乙烯雌酚有關(guān)。乙烯雌酚曾被用于治療孕早期的先兆流產(chǎn)[4]。直到1971年，Herbst等[5]認(rèn)為陰道CCAC的發(fā)生與乙烯雌酚有關(guān)，乙烯雌酚被才停止使用。乙烯雌酚使得CCAC發(fā)生率增加近40倍[6]。其次，不同于宮頸鱗狀細(xì)胞癌及其他宮頸腺癌，高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染不是其主要病因，HR-HPV導(dǎo)致的宮頸癌會過表達(dá)p16INK4a，同時低表達(dá)p53[7]。Kocken等[8]對28例診斷為CCAC的患者檢測HR-HPV的同時檢測p16INK4a及p53表達(dá)，發(fā)現(xiàn)HR-HPV陽性患者13例，其中過表達(dá)p16INK4a同時低表達(dá)或不表達(dá)p53的患者只有3例，提示盡管CCAC患者HR-HPV患病率很高，但HR-HPV并不是其病因。

2 臨床表現(xiàn)

CCAC的臨床表現(xiàn)與宮頸鱗癌基本相同，但不論患者是否曾暴露于乙烯雌酚，其發(fā)病年齡的高峰均在15～29歲及40～54歲[9]。由于其發(fā)病年齡的雙峰性，有很大一部分CCAC患者在診斷時為幼女或尚未生育[9-11]，這與文獻(xiàn)[12]報道的宮頸鱗狀細(xì)胞癌隨著妊娠和分娩次數(shù)增加，其患宮頸癌的概率增加不同。Smith等[10]的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，88例CCAC患者中有57例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，11例表現(xiàn)為性交疼痛。這與我國統(tǒng)計(jì)的早期表現(xiàn)為陰道不同程度的出血及陰道排液基本相同[13-14]。

3 診斷

宮頸細(xì)胞學(xué)涂片是篩查宮頸癌的重要手段，聯(lián)合HPV可以提高檢出率[15]。宮頸細(xì)胞學(xué)涂片也是篩查CCAC的手段，但其陽性檢出率較低。有研究[16-17]對546例CCAC患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有49%的患者曾行細(xì)胞學(xué)檢查，其中僅65%的為陽性。因此，在臨床上應(yīng)聯(lián)合超聲、陰道鏡下活檢，甚至是宮頸錐切術(shù)，以明確診斷。大體上，大部分CCAC患者發(fā)現(xiàn)時，其腫瘤直徑<4 cm，且以內(nèi)生型為主，鏡下根據(jù)癌組織的排列可分為管狀囊性癌、乳頭狀癌、實(shí)質(zhì)性癌，其中以管狀囊性癌多見[16-21]。

4 治療方案

由于CCAC發(fā)病率低，因此缺乏規(guī)范化的治療方案。Huo等[4]的研究認(rèn)為，CCAC發(fā)病年齡具有雙峰性，對于尚未生育患者的治療方式應(yīng)與常規(guī)治療有所不同。早期CCAC首選治療方式仍為根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除[9]。對早期宮頸鱗狀細(xì)胞癌行根治性宮頸切除與根治性子宮切除比較，其生存率無明顯差異，提示對于渴望保留生育功能的CCAC患者也可考慮行根治性宮頸切除[22]。早在1979年，Herbst等[23]曾嘗試對166例Ⅰ期CCAC患者采取四種不同的治療方案。其后，2014年Jiang等[9]收治的32例CCAC患者中早期25例，其中3例行保留生育功能的手術(shù)，術(shù)后分別隨訪8、16、54個月，均未見復(fù)發(fā)。以上報道說明，對早期且渴望保留生育功能的CCAC患者，可根據(jù)其個體考慮行根治性宮頸切除或?qū)m頸錐切術(shù)[24]。但行保留生育功能手術(shù)后，需考慮流產(chǎn)及早產(chǎn)的風(fēng)險，Pareja等[25]的大樣本回顧性分析顯示，經(jīng)歷宮頸根治術(shù)的患者的生育率為24%。

5 預(yù)后

國內(nèi)外對于CCAC與宮頸鱗癌的5年生存率報道無明顯差異。Reich等[26]的研究中，Ⅰ期CCAC患者的5年生存率為67%，與宮頸腺癌的77%及宮頸鱗癌的80%比較，其生存率較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Thomas等[27]認(rèn)為CCAC本身并不是獨(dú)立的危險因素，該研究的34例CCAC患者早期（Ⅰ～ⅡA期）3年生存率為91%，晚期（Ⅲ～Ⅳ期）3年生存率為22%。而國內(nèi)報道的19例患者中，11例接受手術(shù)的早期患者（ⅠA～ⅡA期）隨訪92～140個月僅有2例有術(shù)后病理高危因素者死亡[28]。協(xié)和醫(yī)院的28例患者中，早期患者的5年生存率也高達(dá)80.8%。這些研究均提示，CCAC本身并不是預(yù)后不良的危險因素，而其與腫瘤的大小、浸潤肌層的深度、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)[29-30]。