麻醉復(fù)蘇室陪同模式在小兒全麻術(shù)后蘇醒期的應(yīng)用

云麟鈞，王 恒，唐雪姣，殷小容

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610000）

隨著社會的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的模式轉(zhuǎn)化，但由于手術(shù)室環(huán)境的特殊性以及大多數(shù)人對手術(shù)這一特殊治療手段知識的缺乏，導(dǎo)致患者文化休克程度較高［1］，更何況生病時期的兒童?；純簛淼结t(yī)院這個陌生的環(huán)境，加之本身患病，其內(nèi)心更加脆弱，對醫(yī)院充滿了恐懼和不安，常存在焦慮、緊張等不良情緒［2］。讓患兒的父母進(jìn)入麻醉蘇醒室（Post Anesthesia Care Unit，PACU），對處在陌生環(huán)境中的他們也是一種依靠和安慰，當(dāng)患兒熟悉護理人員的聲音，再與其交談，更容易獲得患兒的信賴，同時也可以減輕他們的焦躁與不安，有利于患兒的術(shù)后麻醉恢復(fù)［3］,全麻術(shù)后躁動多見于嬰幼兒和兒童，隨著全麻術(shù)后患兒對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，在麻醉蘇醒室實行家屬陪伴已成為患兒及家屬的重要需求之一［4］。國際上越來越多的醫(yī)院也已實施蘇醒期患兒家屬的陪伴并制訂了相應(yīng)的措施和規(guī)章制度。我院針對擇期全麻手術(shù)患兒PPRP進(jìn)行了調(diào)查研究，效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年4—7月于我院行全麻手術(shù)的患兒188例，男112例，女76例，年齡2～12歲，體質(zhì)量3～35 kg。手術(shù)類型：斜視51例，耳鼻喉手術(shù)40例，腹股溝斜疝31例，髖關(guān)節(jié)脫位23例，胸腹部手術(shù)24例，燒傷整形19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡2～12歲；擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜2歲或＞12歲；存在精神疾病或其他并發(fā)癥；語言表達(dá)交流障礙；24 h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。按住院號尾數(shù)分為觀察組（n=94）和對照組（n=94）。 觀察組中，平均年齡（4.7 ± 2.6）歲；平均體質(zhì)量（19.9 ± 7.5）kg；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ級 16例，Ⅱ級78例。對照組中，平均年齡（4.6±2.7）歲；平均體質(zhì)量（18.3±7.6）kg；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ級24例，Ⅱ級70例。兩組患兒年齡、體質(zhì)量、ASA分級及手術(shù)類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理措施 術(shù)前與患兒家屬進(jìn)行溝通，術(shù)后推至手術(shù)室內(nèi)恢復(fù)室，其設(shè)立于手術(shù)室內(nèi)部，屬于限制區(qū)范圍，距離兒科手術(shù)間100米以內(nèi)的區(qū)域，日均接收患兒30～40例。目的為小兒手術(shù)后帶氣管插管觀察并提供早期拔管復(fù)蘇，手術(shù)完成的第一時間無需等待清醒拔管可送至手術(shù)室內(nèi)恢復(fù)室，在保證患兒安全的前提下極大程度提高了手術(shù)間的周轉(zhuǎn)率。在定位上與ICU相同，需要配置心電監(jiān)護儀、麻醉呼吸機、吸痰裝置、搶救藥品等；人員方面，選擇有ICU以及兒外科工作經(jīng)驗的護士及麻醉一線醫(yī)師承擔(dān)，在此過程中，患兒的麻醉二線醫(yī)師為最終責(zé)任醫(yī)師?；純喝胧液罄^續(xù)呼吸支持、常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護、病情觀察，拔管清醒后復(fù)蘇護士給予安慰及心理支持，電話通知家屬告知患兒基本情況，囑其耐心等待，待患兒完全清醒，改良Aldrete評分≥9分，麻醉醫(yī)師評估后，由護士、轉(zhuǎn)運工人護送患兒返回病房。術(shù)后1 d電話回訪患兒家屬蘇醒期滿意度。

1.2.2 觀察組護理措施 手術(shù)完成后，將患兒推至手術(shù)室外PACU，手術(shù)室外蘇醒室作為手術(shù)室與普通病房的緩沖地區(qū)，屬于半限制區(qū)，主要運用于全麻拔管后、監(jiān)護下麻醉（MAC）以及廣義局麻進(jìn)行繼續(xù)觀察、治療的區(qū)域，日均接收患兒110～130例。與手術(shù)室內(nèi)恢復(fù)室不同的是需要在手術(shù)間內(nèi)由麻醉醫(yī)師自行拔管后送入。由熟悉患兒病情的麻醉醫(yī)師拔管后送至PACU并與醫(yī)護人員進(jìn)行詳細(xì)交班。入室后除對患兒進(jìn)行常規(guī)護理及電話回訪外，允許日常照顧患兒的1名親屬進(jìn)行PACU進(jìn)行陪伴。具體方法如下：制作蘇醒室宣傳單，內(nèi)容包括麻醉蘇醒室地點、到達(dá)方式以及咨詢電話，由接患兒入手術(shù)室的工人派發(fā)給家屬并告知，方便家屬及時到達(dá)麻醉室外等待。麻醉室門口宣傳欄上粘貼《全麻術(shù)后患兒家屬須知》，讓家屬在等待的同時可以閱讀了解，主要介紹麻醉蘇醒室環(huán)境、醫(yī)護人員職責(zé)以及家屬如何在蘇醒期配合醫(yī)護人員安撫好患兒?；純旱竭_(dá)PACU后，責(zé)任護士首先進(jìn)行心電監(jiān)護，在確保生命體征平穩(wěn)，無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥后，電話通知門口等待的家屬，穿好隔離衣、鞋套等后，按照既定的路線指引家屬進(jìn)入PACU，責(zé)任護士應(yīng)盡快安排家屬到其患兒床邊，告知患兒手術(shù)已經(jīng)順利完成，對已蘇醒患兒可以指導(dǎo)家屬對其進(jìn)行語言鼓勵、撫摸、懷抱、制動等措施，亦可通過動畫片、音樂、玩具、使用安撫奶嘴等方式分散患兒注意力。責(zé)任護士向家屬進(jìn)行蘇醒期健康宣教，內(nèi)容包括目前患兒情況、引流管道保護措施、安撫措施、飲水及進(jìn)食時間、蘇醒期觀察重點及陪護注意事項。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 脈搏、氧飽和呼吸指標(biāo) 采用同型號心電監(jiān)護儀實時動態(tài)監(jiān)測患兒入PACU及出室時脈搏、氧飽和呼吸的變化。

1.3.2 患兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表 （PAED）［5］對患兒蘇醒后躁動評分，從眼神交流、行為、對周圍事物的警覺、焦慮和是否被安撫5個方面進(jìn)行評估。每項內(nèi)容按0～4評分，得分為5項內(nèi)容相加，總分3～18分，各項評分的總分為PAED評分，分值≥10分屬于躁動，分值越高，蘇醒期躁動程度越重。

1.3.3 FLACC疼痛評估量表［6］對患兒面部表情、腿的姿勢、軀體活動度、哭鬧、是否安慰5項進(jìn)行評分,每條目0～2分，總分0～10分。根據(jù)患兒實時情況對各個項目內(nèi)容進(jìn)行打分,分?jǐn)?shù)相加即為總評分。FLACC疼痛評分法，見表1。

1.3.4 出室標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Aldrete評分［7］，包括意識、呼吸、循環(huán)、氧飽和度及活動力5個監(jiān)測指標(biāo)，每個指標(biāo)分值為0～2分，滿分10分，對每項指標(biāo)進(jìn)行逐一評估，評估≥9分時患兒方可離室。

1.3.5 家屬對患兒復(fù)蘇過程滿意度評分 術(shù)后第2天電話回訪家屬對患兒復(fù)蘇過程滿意度的評分，總分0～100分，0分為非常不滿意，100分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒蘇醒期情況 見表2。

2.2 兩組患兒家屬滿意度評分 見表3。

2.3 兩組患兒出室時PAED評分、FLACC評分 見表4。

表1FLACC疼痛評分法

表2 兩組患兒蘇醒期情況（）

表2 兩組患兒蘇醒期情況（）

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表4 兩組患兒出室時PAED評分、FLACC評分 （分，）

表4 兩組患兒出室時PAED評分、FLACC評分 （分，）

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表3 兩組患兒家屬滿意度評分 （分，）

表3 兩組患兒家屬滿意度評分 （分，）

注：t=2.110，P=0.03

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3 討論

3.1 家屬陪伴能有效降低蘇醒期患兒躁動 本研究表明，蘇醒期家屬陪伴患兒躁動率明顯低于無家屬陪伴患兒（P＜0.05）。研究表明［8］，術(shù)后麻醉蘇醒期環(huán)境的陌生、父母未在身邊以及醫(yī)務(wù)人員反復(fù)進(jìn)行操作，術(shù)中使用揮發(fā)性麻醉藥（特別是七氟烷）、氯氨酮和阿托品，以及疼痛治療的不恰當(dāng)，可增加患兒躁動及焦慮的發(fā)生。據(jù)報道，使用七氟烷后的躁動發(fā)生率約為24%～66%［9］，而學(xué)齡前兒童可高達(dá) 80%［10］。 小兒快速蘇醒時對陌生環(huán)境產(chǎn)生恐懼、心理焦慮等使患兒對家屬的安全保護及依戀的需求增加。因此，安全感缺失的心理因素突顯，增加了患兒躁動的發(fā)生［11］。全麻術(shù)后患兒在醒來第一眼可以看見自己熟悉的面孔，可緩解患兒的害怕、恐懼情緒。年齡越小的患兒，表達(dá)能力越差。日常照顧的家屬了解患兒的脾氣秉性，可以有針對性地對其進(jìn)行安撫。研究表明［12］，對全麻蘇醒期躁動患兒進(jìn)行撫觸護理，再配合語言上的安慰，可增加與患兒情感交流，減輕患兒害怕、恐懼的心理，緩解其軀體的疼痛，使患兒心理和生理上都得到放松，有效防止躁動所致各種不良反應(yīng)發(fā)生，可減輕患兒意外拔管、意外墜床的危險，家屬進(jìn)入PACU陪伴后，可在一定程度上分擔(dān)臨床護士照看患兒的工作。除采取必要的護理措施之外，護士應(yīng)注重心理疏導(dǎo)，鼓勵和支持患兒，并與其進(jìn)行有效溝通，可對控制患兒疼痛感受起到一定的作用［13］。

3.2 家屬滿意度得到提高，可有效降低醫(yī)護患之間矛盾 當(dāng)今社會，家庭對成員中兒童的健康關(guān)注度和保護意識尤為強烈，使得患兒家屬對護理活動提出了更高要求［14］，家屬視患兒為掌上明珠，患兒在手術(shù)室做手術(shù)，家屬的焦慮程度可想而知。手術(shù)后建立蘇醒室的目的為緩解疼痛，及早發(fā)現(xiàn)并治療術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥，家屬明知手術(shù)完畢卻不能盡早相見，焦慮程度相對更為嚴(yán)重。與其讓家屬長時間在手術(shù)室外等待消息，不如讓家屬盡早進(jìn)入陪伴患兒，有效縮短患兒與家屬分離時間，不僅可以幫助患兒家屬建立良好的心理狀態(tài)，提高家屬對手術(shù)乃至整個住院期間的滿意度，也體現(xiàn)了醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵。另外，家屬在PACU期間，對臨床護士的工作也是一種無形的監(jiān)督，使PACU護士工作更加規(guī)范化。作為護理人員在具備精湛專業(yè)技術(shù)的同時，應(yīng)具備嫻熟的心理學(xué)知識，特別是兒童心理學(xué)知識及溝通技巧，方能根據(jù)其心理反應(yīng)、性格特點、家庭環(huán)境，對患兒進(jìn)行全面護理，幫助其最大限度地減輕術(shù)后疼痛［15］。

3.3 PPRP的注意事項 由于絕大部分家屬跟患兒一樣，也是第一次接觸到手術(shù)室、蘇醒室，雖然進(jìn)行了術(shù)前的指導(dǎo)，但進(jìn)入到PACU后仍然存在一些問題需要臨床護士去關(guān)注。即使有家屬陪伴，護士仍需密切關(guān)注患兒生命體征變化，不能認(rèn)為有家屬照看而有一絲懈怠；對哭鬧不止，家屬無法安撫的患兒時，應(yīng)及時通知麻醉醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。由于蘇醒室的特殊性，應(yīng)在一定限度規(guī)范家屬行為，如嚴(yán)格執(zhí)行一人陪伴制，以免家屬過多對其他患兒造成不必要的感染風(fēng)險；不允許翻看病例、拍照及到處游走；臨床操作時要注意保護其他患兒的隱私，防止患兒家屬進(jìn)入PACU后拍照對其他患兒造成影響；對蘇醒期患兒出現(xiàn)搶救、意外情況時，應(yīng)請家屬暫時回避，以保證搶救工作的順利進(jìn)行；術(shù)后家屬常急迫地想知道手術(shù)情況，PACU護士應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師。

4 小結(jié)

PPRP模式有利于PACU護士對患兒進(jìn)行護理，語言上的安慰，既可增加與患兒情感交流，減輕患兒害怕、恐懼的心理，緩解其軀體的疼痛，使患兒心理和生理上都得到放松，又可有效防止患兒躁動所致各種不良反應(yīng)發(fā)生，有利于取得患兒家屬與醫(yī)護人員的密切配合，提高家屬陪伴麻醉復(fù)蘇計劃的正面效果［16］。PPRP模式對保護圍手術(shù)期患兒、減少術(shù)后早期躁動及哭鬧程度及并發(fā)癥、提高家屬滿意度、節(jié)約醫(yī)療資源，具有積極的意義。