改良胃管置入法在口腔頜面腫瘤術(shù)后患者中的應(yīng)用

張克春，劉 珊，曾樂(lè)瓊，龐 慧，辜蘭英

（四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000）

口腔頜面部腫瘤手術(shù)所致的組織廣泛缺損，目前臨床上多采用血管化皮瓣進(jìn)行修復(fù)［1］。其手術(shù)導(dǎo)致的組織分解、出血等使機(jī)體能量消耗增大，蛋白分解加速，機(jī)體極易造成負(fù)氮平衡，術(shù)后暫時(shí)不能經(jīng)口腔進(jìn)食。為提高移植皮瓣存活率、促進(jìn)口內(nèi)傷口盡早愈合，需通過(guò)留置胃管給予營(yíng)養(yǎng)支持［2］。但咽喉等部位因麻醉插管、手術(shù)創(chuàng)傷致水腫明顯，血管化皮瓣重建的口底、軟腭等部位對(duì)插管技能要求較高，同時(shí)患者吞咽功能未恢復(fù)等因素常常給鼻腔插管帶來(lái)困難［1］，其置管過(guò)程，患者往往感覺(jué)明顯不適甚至疼痛，部分患者甚至難以耐受，造成置管失?。?］。為提高安置胃管一次性成功率和提高置管后舒適度，我科將改良胃管置入法運(yùn)用在口腔頜面部腫瘤術(shù)后患者中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1—10月收治于我院的口腔頜面部腫瘤患者300例，均在氣管插管及全麻下行口腔腫瘤切除及頸部淋巴清掃術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次安置胃管；無(wú)置胃管禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：要求胃腸外營(yíng)養(yǎng)；有凝血功能障礙等置管禁忌證；有藥物過(guò)敏史、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、年老、幼兒、體弱等。按1、2、3編號(hào)隨機(jī)分為常規(guī) A 組（n=100）、改良 B 組（n=100）、改良 C 組（n=100）。A 組中，男 73例，女 27例，平均年齡（60.5 ±4.5）歲，其中舌癌38例，牙齦癌26例，頰癌24例，口底癌12例。B組中，男74例，女26例，平均年齡（61.5±4.8）歲，其中舌癌37例，牙齦癌25例，頰癌26例，口底癌12例。C組中，男76例，女24例，平均年齡（60.8±4.6）歲，其中舌癌38例，牙齦癌25例，頰癌23例，口底癌14例。兩組患者在性別、年齡、病種、術(shù)后MEWS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 胃管：18號(hào)一次性膠乳胃管；膠布：加壓固定膠帶。所有操作均由5～10年護(hù)齡且為?？谱o(hù)士的4名責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)完成。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 插管前準(zhǔn)備 均做好患者的解釋安撫工作，消除患者恐懼心理，穩(wěn)定患者情緒，取得患者的配合。

1.2.2.2 插管操作 A組按傳統(tǒng)鼻胃管置管方法，患者仰臥，吸凈口鼻腔分泌物，用石蠟油紗布潤(rùn)滑胃管前端15～20 cm，操作者一手持紗布托住胃管，另一手持胃管從鼻腔插入，也可采用飲水置管法［4］，即在胃管尖達(dá)咽部時(shí)，囑患者屏住呼吸連續(xù)飲用溫水10～15 mL，同時(shí)隨著患者吞咽動(dòng)作迅速將胃管送入胃內(nèi)。此法可分散患者注意力，使之感覺(jué)在喝水，通過(guò)自然的吞咽反射，使胃管容易進(jìn)入食道。用常規(guī)方法確認(rèn)胃管置入成功后固定。B組在插管前3 min用呋麻液3滴滴于雙鼻孔，以收縮鼻咽黏膜，5 min后再用1%丁卡因噴于雙鼻孔及口咽部，其余方法同A組。C組用壓舌板壓住患者舌體 (必要時(shí)用開(kāi)口器配合)，使胃管從臼齒間進(jìn)入口腔，也可運(yùn)用飲水置管法。在安置胃管時(shí)用常規(guī)方法確認(rèn)胃管置入成功后固定（盡量靠健側(cè)）。

1.2.2.3 固定方法 A組和B組固定方法相同，即將3M膠布剪成1 cm×5 cm，再?gòu)纳戏窖由鞛橐粰E圓形的膠布，將橢圓形膠布粘貼于鼻翼上方，其下方螺旋固定于胃管上；C組固定方法為用3 M膠布剪成3 cm×10 cm，再將此膠布其中長(zhǎng)6 cm剪成等寬的2條，然后將膠布未剪的4 cm部分粘貼于患者距口角1 cm處，1條粘貼于上唇，另1條螺旋粘貼于胃管，將胃管用固定于嘴角旁。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①不良反應(yīng)。觀察置管時(shí)有無(wú)嘔吐、嗆咳。②置管操作時(shí)間。指操作者從置管開(kāi)始到成功完成置管的總時(shí)間。③一次置管成功率。一次性成功置管指置管開(kāi)始至置管成功過(guò)程中操作者無(wú)拔出胃管重置或中途反復(fù)退出現(xiàn)象。一次置管成功率=（一次性置管成功例數(shù)／組總例數(shù)）×100%。④置管后24 h的不適程度采用患者主觀感受數(shù)字評(píng)分法，將一條直線等分10段，一端為0，代表不伴任何不適，另一端為10，代表極度不適和疼痛，患者選擇一個(gè)代表自己感受的數(shù)字表示置管時(shí)的不適程度。共分成四級(jí)，0度不伴不適為0分，I度不適為1～4分；Ⅱ度不適為5～6分；Ⅲ度不適為7～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1軟件，計(jì)量資料用方差分析，3組間的計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者置管不良反應(yīng)次數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 3組患者置管不良反應(yīng)次數(shù)比較

2.2 3組患者置管不良反應(yīng)發(fā)生率的兩兩比較 見(jiàn)表2。

2.3 3組患者置管操作時(shí)間及一次性插管成功率 見(jiàn)表3。

表3 3組患者置管操作時(shí)間及一次性插管成功率

2.4 3組患者插管時(shí)間均數(shù)間兩兩比較 見(jiàn)表4。

表4 3組患者插管時(shí)間均數(shù)間兩兩比較

2.5 3組患者一次性插管成功率的兩兩比較 見(jiàn)表5。

2.6 3組患者舒適程度得分 見(jiàn)表6。

表6 3組患者舒適程度得分

2.7 3組患者舒適度的兩兩比較 見(jiàn)表7。

表2 3組患者置管不良反應(yīng)發(fā)生率的兩兩比較

表5 3組患者一次性插管成功率的兩兩比較

表7 3組患者舒適度的兩兩比較

3 討論

3.1 口腔頜面腫瘤經(jīng)鼻腔胃管置管困難原因

3.1.1 全身麻醉插管后組織水腫致咽腔縮小 術(shù)中行腫瘤根治性切除加頸淋巴清掃(或缺損部位修整)、皮瓣制備、皮瓣修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、切口多 、操作精細(xì)復(fù)雜。麻醉及手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)后全麻插管所致的鼻腔及咽腔組織水腫明顯［2］。

3.1.2 口腔頜面部腫瘤位置特殊 手術(shù)采用全身麻醉氣管插管，一般術(shù)前、術(shù)中不留置胃管，以免影響術(shù)野的暴露、操作。常規(guī)在術(shù)后安置胃管，由于患者術(shù)中經(jīng)鼻腔插管引起鼻腔黏膜水腫致經(jīng)鼻腔安置胃管困難；而術(shù)后第1天，患者口底、咽腔腫脹致吞咽困難以及皮瓣修復(fù)術(shù)后體位上的嚴(yán)格要求，其置管困難致反復(fù)插管容易對(duì)移植皮瓣造成損傷，護(hù)士操作難度較大。

3.2 應(yīng)用呋麻液及丁卡因，可減少置管的不良反應(yīng)，縮短置管時(shí)間，提高一次性置管率 呋麻液中的成分是鹽酸麻黃堿，為擬腎上腺素藥，可直接激動(dòng)血管平滑肌的α、β受體，使皮膚、黏膜以及內(nèi)臟血管收縮，用于鼻部則可收縮鼻黏膜血管，增大鼻咽腔管徑。鹽酸丁卡因?yàn)轷ヮ?lèi)長(zhǎng)效局麻藥，其麻醉效能為普魯卡因的10倍，臨床常用1%等滲液作鼻腔咽喉黏膜的表面麻醉。在臨床實(shí)踐中，很多患者對(duì)安置胃管有緊張恐懼情緒，尤其是通過(guò)鼻腔及口咽部時(shí)尤為明顯，這是因?yàn)檠屎聿坑胸S富的神經(jīng)分布、對(duì)刺激較為敏感，當(dāng)胃管通過(guò)咽喉部時(shí)，刺激喉上神經(jīng)，易引起咳嗽、惡心和嘔吐，甚至疼痛。所以要減少其置管不良反應(yīng)，關(guān)鍵是減少置管過(guò)程對(duì)上呼吸道黏膜的刺激，降低喉上神經(jīng)的敏感性［5］。丁卡因能有效降低胃管對(duì)鼻腔黏膜、腭咽部黏膜疼痛刺激，緩解對(duì)喉上神經(jīng)的刺激，不會(huì)引起明顯的惡心、疼痛、嗆咳等反應(yīng)，使插管受阻的可能性降至最低，減少置管引起的并發(fā)癥［6］。由表1、表2可以看出，常規(guī)A組置管不良反應(yīng)次數(shù)明顯高于改良B組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由表 3、表 4、表 5 可以看出，改良B組在置管時(shí)間、置管一次性成功率與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可減少置管時(shí)間，提高置管一次性成功率。需要注意的是采用鹽酸丁卡因局麻置胃管時(shí)應(yīng)注意做好患者的思想解釋工作，詳細(xì)介紹其意義、作用、方法、時(shí)間、效果，以取得合作；注意勿觸及患者舌咽部，以免引起惡心；鹽酸丁卡因藥物稍有苦澀，用藥后多數(shù)患者口舌麻木，告訴患者勿緊張，藥效過(guò)后即可恢復(fù)正常；護(hù)士亦應(yīng)熟悉藥物的作用，總量不超過(guò)5 mL，防止使用過(guò)量。特異體質(zhì)容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，故兒童、老年及體弱可不采用該置管方法。

3.3 經(jīng)口腔插入可減少置管的不良反應(yīng)，縮短置管時(shí)間，提高一次性插管率，但舒適度較差 安置胃管采用經(jīng)口安置法在氣管插管中有一定臨床意義，可減少操作時(shí)間［7］。經(jīng)口腔安置胃管僅運(yùn)用于鼻腔氣管插管及腦脊液鼻漏患者，目前無(wú)人研究運(yùn)用到頜面腫瘤術(shù)后患者中，我科探索將胃管經(jīng)口安置法運(yùn)用到頜面腫瘤患者中。其優(yōu)點(diǎn)在于食管的后壁為口咽后壁的延續(xù)，存在一定的弧度，胃管從口腔更容易順著自然弧度讓前端貼住咽后壁下行入食管，由表1及表2也可以看出，經(jīng)口腔插入組的置管不良反應(yīng)與常規(guī)A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由表 3、表 4、表 5 可以看出，經(jīng)口腔插入組的置管時(shí)間與置管成功率與常規(guī)A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），縮短置管時(shí)間，提高口腔癌術(shù)后患者的一次性插管率。由表6、表7可以看出，經(jīng)口腔插入組舒適度低于鼻腔置入組（P＜0.05）。因其操作簡(jiǎn)單易行，有藥物過(guò)敏史、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、年老體弱等特殊情況可選擇此置管方式。臨床實(shí)踐可知，經(jīng)口留置胃管從一定程度上影響了患者唾液的分泌，應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，每日口腔護(hù)理3～4次，并檢查有無(wú)口腔潰瘍，如有口腔潰瘍應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理；每次口腔護(hù)理時(shí)更換胃管膠布，保證清潔無(wú)垢；需嚴(yán)密觀察患者的咳嗽反射、吞咽反射情況，以免反射增強(qiáng)后將胃管推出。