孕婦產(chǎn)前檢查初診登記階段焦慮癥狀及影響因素研究

錢舒華 ，周慧欣 ，沈蓓蓓 ，朱新麗 ，丁 焱

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200090）

孕期焦慮是一種特殊的情感狀態(tài)，與狀態(tài)焦慮類似，但內(nèi)容方面更側(cè)重于孕婦對(duì)其妊娠的各種擔(dān)憂，包括擔(dān)心胎兒健康、臨近的分娩、住院過(guò)程和健康照護(hù)（包括自身健康和孕期安全）、分娩和產(chǎn)后護(hù)理，以及對(duì)母親角色的適應(yīng)等［1］。目前國(guó)內(nèi)研究較多關(guān)注產(chǎn)后抑郁，有關(guān)孕期焦慮的研究較少。證據(jù)顯示，焦慮是影響宮內(nèi)環(huán)境的直接原因，可導(dǎo)致胎盤血管阻力增大，使先兆子癇和胎兒窘迫等孕期并發(fā)癥的發(fā)生率增加［2］，在分娩時(shí)易導(dǎo)致子宮收縮乏力，增加產(chǎn)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。孕期焦慮還會(huì)對(duì)后代產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，可能影響后代的認(rèn)知發(fā)育，這與認(rèn)知內(nèi)化不良［5］，情感、行為障礙等有關(guān)［6］。因此，早期識(shí)別焦慮高危人群并給予相應(yīng)干預(yù)非常重要。本研究旨在調(diào)查孕婦產(chǎn)前初診登記時(shí)焦慮癥狀的發(fā)生情況，探索可能的危險(xiǎn)因素，以尋找干預(yù)的方向，幫助孕婦制訂適宜的孕期心理保健方案，從而預(yù)防不良妊娠結(jié)局，提高出生人口素質(zhì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取 2017年11月—2018年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前門診進(jìn)行初診登記的所有孕婦作為潛在研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≤16周；②意識(shí)清楚；③能理解并可獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫；④自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神障礙者；②有其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 內(nèi)容包括年齡、文化程度、目前居住和經(jīng)濟(jì)條件情況、月經(jīng)史（初潮年齡、有無(wú)月經(jīng)前緊張癥等）、既往異常孕產(chǎn)史、有無(wú)孕前心境障礙及服藥情況、家族精神疾病史，以及此次妊娠情況等。

1.2.2廣泛性焦慮量表（7-item Generalized Anxiety Disorder Scale,GAD-7） GAD-7 由 Spitzer等［7］于 2006 年根據(jù)DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中廣泛性焦慮障礙的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)編制而成，用于廣泛性焦慮的篩查及癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。GAD-7由7個(gè)條目組成，各條目均按0～3分計(jì)分，總分21分；其中0～4分為無(wú)焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15分以上為重度焦慮；最佳分界值為10分時(shí)，GAD-7對(duì)廣泛性焦慮癥篩查的靈敏度和特異度分別為89%和82%。報(bào)道顯示，GAD-7的Cronbach"s α 系數(shù)為 0.92，重測(cè)信度為 0.83［7］。 2017 年英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE） 發(fā)布的指南“Antenatal and postnatal mental health:clinical management and service guidance”中推薦，孕期應(yīng)使用GAD-7進(jìn)行早期焦慮的篩查［8］。 何筱衍等［9］于 2010 年首次將 GAD-7編譯成中文版，并測(cè)得其在中國(guó)人群中的Cronbach"s α系數(shù)為0.898，重測(cè)信度系數(shù)為0.856；其得分與醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）總分及焦慮分量表分值的相關(guān)系數(shù)分別為0.663和0.822，與漢密頓焦慮量表 （Hamilton Anxiety Scale，HAMA）總分的相關(guān)系數(shù)為 0.841；在 GAD-7 分界值取10分時(shí)，量表篩查的靈敏度和特異度分別為86.2%和95.5%，Kappa值為0.825。因此，本研究取10分為分界值，GAD-7得分≥10分時(shí)視為焦慮癥狀篩查陽(yáng)性。

1.2.3 孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查表 本研究以呂軍等［10］研制的“孕產(chǎn)期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查表”為基礎(chǔ)，進(jìn)行潛在危險(xiǎn)因素的甄選。“孕產(chǎn)期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查表”是以中國(guó)特有的生育文化為背景，通過(guò)對(duì)中外文獻(xiàn)的系統(tǒng)歸納、專家論證和現(xiàn)場(chǎng)論證等科學(xué)方法研制而成，內(nèi)容包括了整個(gè)孕產(chǎn)期各種不良心理狀態(tài)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究基于孕婦產(chǎn)前檢查初診登記階段的特點(diǎn)，側(cè)重焦慮情緒篩查，最終選擇了20項(xiàng)潛在危險(xiǎn)因素，涉及生理相關(guān)因素（4條目）、個(gè)性情緒相關(guān)因素（8條目）和社會(huì)相關(guān)因素（8條目）3個(gè)方面。按照各條目?jī)?nèi)容其選項(xiàng)分為有或無(wú)，以及沒(méi)有或偶爾、有時(shí)、經(jīng)常幾個(gè)程度選項(xiàng)。

1.3 資料收集 研究者向研究對(duì)象解釋研究目的及內(nèi)容，并借助醫(yī)院官方微信中的“掌上大卡”板塊，指導(dǎo)研究對(duì)象根據(jù)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)自行在線填寫問(wèn)卷，對(duì)有疑問(wèn)的題項(xiàng)當(dāng)場(chǎng)核實(shí)修正，全部填完后方可保存提交。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入Excel文檔，利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等描述各變量。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料及孕期焦慮發(fā)生情況 此次研究共發(fā)放問(wèn)卷1500份，回收1450份，有效問(wèn)卷1423份，有效回收率94.9%。被調(diào)查人群中，初產(chǎn)婦1113名（78.2%），經(jīng)產(chǎn)婦 310名（21.8%）；35歲以下者1258名（88.4%）；本科文化程度者 685名（49.8%）；有月經(jīng)前緊張癥者375名（26.4%）；有孕前心境障礙及用藥治療者17名 （1.2%）；有家族精神病史者26名（1.8%）。 在 1423名孕婦中，390名（27.4%）存在焦慮（GAD-7≥5分），其中輕度焦慮 （GAD-7得分5～9分）330名（23.2%），中度焦慮（GAD-7 得分 10～14分）38名（2.7%），重度焦慮（GAD-7≥15 分）22 名（1.5%）。 以GAD-7量表10分為分界值，分為焦慮癥狀篩查陽(yáng)性組（GAD-7＜10 分）和焦慮癥狀篩查陰性組（GAD-7≥10 分），焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率為4.2%。兩組GAD-7得分比較結(jié)果顯示，一般資料中，影響孕婦焦慮癥狀的4個(gè)因素分別為：居住和經(jīng)濟(jì)條件，是否有月經(jīng)前緊張癥、孕前心境障礙及服藥治療史、家族精神疾病史。見(jiàn)表1。

2.2 孕期焦慮潛在危險(xiǎn)因素單因素分析 對(duì)于20個(gè)焦慮潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，有17個(gè)因素在焦慮癥狀篩查陽(yáng)性組和陰性組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

2.3 孕期焦慮潛在危險(xiǎn)因素的多因素分析 將以上分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的所有因素作為自變量，以GAD-7量表是否大于等于10分作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，并對(duì)多分類變量設(shè)置啞變量。其中，“對(duì)目前居住條件和經(jīng)濟(jì)條件”條目以“滿意”為參照，“近3個(gè)月健康狀況不佳”以“無(wú)”為參照，“孕期容易對(duì)他人產(chǎn)生不滿情緒”“自己個(gè)性敏感”“過(guò)分擔(dān)心胎兒健康狀況”以及“過(guò)分擔(dān)心異常孕期檢查結(jié)果”均以“沒(méi)有、偶爾”為參照。表3結(jié)果顯示，6個(gè)因素進(jìn)入回歸模型，按OR值大小依次為：對(duì)目前居住條件和經(jīng)濟(jì)條件不滿意、孕期容易對(duì)他人產(chǎn)生不滿情緒、近3個(gè)月健康狀況不佳、過(guò)分擔(dān)心胎兒健康狀況、個(gè)性敏感、過(guò)分擔(dān)心異常孕期檢查結(jié)果為初診登記孕婦發(fā)生焦慮抑郁的相關(guān)危險(xiǎn)因素，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯著性為0.787（P＞0.05），模型擬合效果較好。

3 討論

3.1 孕期焦慮篩查的意義 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）和美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組 （U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）均大力推薦在圍產(chǎn)期常規(guī)進(jìn)行焦慮篩查，以早期識(shí)別焦慮人群并給予相應(yīng)干預(yù)［11-12］。產(chǎn)前檢查初診登記階段是醫(yī)務(wù)人員與孕婦接觸的第一時(shí)間，利用初次接觸的時(shí)機(jī)進(jìn)行早期心理評(píng)估既可達(dá)到篩查的目的，同時(shí)也可起到提示和教育的作用，使孕婦關(guān)注自身的心理健康。本研究結(jié)果顯示：孕婦初診登記時(shí)的焦慮陽(yáng)性癥狀（GAD-7≥10分）檢出率為4.2%。Sarkar等［13］使用GAD-7篩查量表對(duì)410名孕14周及以上的印度孕婦進(jìn)行的調(diào)研結(jié)果顯示，焦慮陽(yáng)性癥狀檢出率為3%。而Bindt等［14］對(duì)1030名加納和科特迪瓦孕晚期低危孕婦的調(diào)查顯示，GAD-7量表對(duì)于焦慮陽(yáng)性癥狀檢出率為14.2%。相關(guān)研究中報(bào)道的GAD-7焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率有一定差異，可能與孕婦生活的地域及孕周等因素有關(guān)。

表1 1423名被調(diào)查孕婦一般資料及焦慮情況 ［n（%）］

表2 焦慮潛在危險(xiǎn)因素的單因素分析 （N=1423）［n（%）］

3.2 孕期焦慮的危險(xiǎn)因素

續(xù)表2 焦慮潛在危險(xiǎn)因素的單因素分析 （N=1423）［n（%）］

3.2.1 居住和經(jīng)濟(jì)條件 由表3可見(jiàn)，進(jìn)入回歸方程的6個(gè)孕期焦慮危險(xiǎn)因素中，“居住和經(jīng)濟(jì)條件”的OR值最高，可見(jiàn)其是孕期焦慮的重要影響因素。既往也有研究表明，孕婦家庭年收入越低，孕期焦慮癥狀檢出率越高［15］；經(jīng)濟(jì)情況和住房條件等均會(huì)誘發(fā)女性產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生［16］?？梢?jiàn)，不良的經(jīng)濟(jì)及住房條件與多種不良心理狀態(tài)相關(guān)。這也提示醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)重點(diǎn)做好經(jīng)濟(jì)條件較差弱勢(shì)人群的孕期心理保健工作；同時(shí)也提示夫妻應(yīng)盡量在計(jì)劃妊娠前做好經(jīng)濟(jì)和居住條件準(zhǔn)備，以減少對(duì)孕期心理健康的負(fù)面影響。

3.2.2 孕婦的性格特質(zhì)及孕期情緒狀態(tài) 回歸結(jié)果顯示，“個(gè)性敏感”和“孕期容易對(duì)他人產(chǎn)生不滿情緒”均進(jìn)入了方程，成為孕期焦慮的影響因素。其中，個(gè)性敏感屬于孕婦的內(nèi)在氣質(zhì)和個(gè)性特征。Kitamura等［17］的研究也表明，性格不穩(wěn)定、情緒控制差、敏感、多疑、易激惹、壓抑、悲觀、神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)的孕婦在孕期較易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。張素云等［18］的研究結(jié)果顯示，性格不穩(wěn)定孕婦的孕期焦慮、孕期抑郁、分娩恐懼、產(chǎn)褥期抑郁的發(fā)生率均高于性格穩(wěn)定的孕婦。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)性格不穩(wěn)定、內(nèi)向的孕婦給予重點(diǎn)關(guān)注和個(gè)性化的心理支持。而“孕期容易對(duì)他人產(chǎn)生不滿情緒”可能與孕早期體內(nèi)激素變化導(dǎo)致情緒改變，以及孕婦對(duì)于孕期身心改變?nèi)狈τ行?yīng)對(duì)方法等有關(guān)。

3.2.3 孕早期健康狀況 結(jié)果顯示，“近3個(gè)月健康狀況不佳”也是孕期焦慮的影響因素。孕婦如對(duì)因懷孕產(chǎn)生的體內(nèi)激素變化所導(dǎo)致的情緒變化以及早孕反應(yīng)等生理變化沒(méi)有做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，或缺乏有效的孕前健康教育和孕早期健康教育，則較容易產(chǎn)生焦慮癥狀。因此，醫(yī)護(hù)人員在孕前保健中應(yīng)告知準(zhǔn)備懷孕的婦女及其家人做好孕前檢查，積極治療現(xiàn)有疾病，確保以良好的身心狀態(tài)進(jìn)入懷孕準(zhǔn)備階段；懷孕后需遵醫(yī)囑定期產(chǎn)檢，如有疑問(wèn)及時(shí)尋求專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的幫助。此外，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)重視孕婦早孕時(shí)期的惡心、嘔吐等正常不適反應(yīng)，以及相關(guān)癥狀引起的心理變化，及時(shí)通過(guò)適宜方法幫助其緩解。

3.2.4 對(duì)胎兒及自身的擔(dān)憂 表3顯示，“過(guò)分擔(dān)心胎兒健康”和“過(guò)分擔(dān)心異常孕期檢查結(jié)果”也進(jìn)入了回歸方程。這反映了孕婦在產(chǎn)檢初診登記時(shí)對(duì)整個(gè)孕產(chǎn)過(guò)程不確定性的顧慮和所承受的心理壓力。2015年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)孕婦的心理壓力調(diào)查顯示，孕婦感知的心理壓力包括：擔(dān)心胎兒健康狀況、擔(dān)心妊娠和分娩之后體形變化、對(duì)妊娠和分娩過(guò)程較為恐懼等［19］。 Kang 等［20］研究結(jié)果顯示，妊娠期合并癥和并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)增加孕婦發(fā)生孕期焦慮的風(fēng)險(xiǎn)。本研究是在孕婦產(chǎn)前初診登記時(shí)所做的調(diào)查，此時(shí)大部分孕婦還沒(méi)有出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥，或者相關(guān)病癥還未被診斷，因此該階段孕婦的焦慮更多來(lái)自于不確定感，而非客觀的身體異常情況所引起?；诖?，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在孕婦產(chǎn)前初診登記時(shí)向其發(fā)放孕期宣傳手冊(cè)、告知其獲取網(wǎng)上正確專業(yè)信息的途徑，糾正不正確的孕產(chǎn)知識(shí)，幫助其樹立對(duì)分娩的信心，緩解孕婦及其家庭對(duì)未來(lái)的擔(dān)心；必要時(shí)可轉(zhuǎn)診精神心理科，通過(guò)認(rèn)知行為療法等專業(yè)干預(yù)手段緩解其焦慮。

表3 孕期焦慮危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

4 小結(jié)

產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員需及早關(guān)注孕婦的焦慮狀態(tài)，并重點(diǎn)關(guān)注家庭經(jīng)濟(jì)/居住條件不良和個(gè)性敏感的孕婦；通過(guò)圍孕期保?。ㄔ星氨＝『驮性缙诒＝。椭袐D做好生理和心理的雙重準(zhǔn)備，同時(shí)在產(chǎn)前檢查初診登記時(shí)通過(guò)健康教育傳遞正確的孕產(chǎn)知識(shí)，降低孕婦對(duì)自身和胎兒健康的不確定感，從而緩解其焦慮情緒。此外，還應(yīng)進(jìn)一步跟蹤評(píng)估孕婦孕中期及孕晚期的焦慮狀況，為其制訂全程的身心保健方案，以預(yù)防不良妊娠結(jié)局，提高出生人口素質(zhì)。