老年非糖尿病肺部感染患者空腹血糖作為多器官功能不全綜合征診斷指標(biāo)的評(píng)價(jià)研究

譚清武，徐海濤，唐靜怡，范艷平，李志穎

[中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院(白求恩國(guó)際和平醫(yī)院)干部病房，石家莊050082]

目前國(guó)內(nèi)常用的老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]中未納入血糖指標(biāo)，而血糖作為反映代謝功能的一項(xiàng)指標(biāo)納入了成人多器官功能不全綜合征(MODS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。為此，本課題組前期研究探討了老年非糖尿病肺部感染患者的空腹血糖(FBG)作為一項(xiàng)診斷指標(biāo)納入肺部感染致MODSE診斷的可行性，結(jié)果表明，老年非糖尿病肺部感染患者的FBG作為肺部感染致MODSE的診斷指標(biāo)具有可行性，F(xiàn)BG最佳臨界值為≥6.875 mmol/L[3]。本研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)FBG≥6.875 mmol/L作為老年非糖尿病肺部感染致MODSE診斷指標(biāo)的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年7月至2016年12月在白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房住院的168例老年非糖尿病肺部感染患者，均為男性，年齡范圍78～103歲，年齡(89.10±4.04)歲。其中，78～79歲1例、80～84歲15例、85～89歲82例、90歲以上70例。納入的168例老年非糖尿病肺部感染患者中，58例為擬診MODSE患者，年齡(89.14±4.18)歲；110例為擬診非MODSE患者，年齡(89.07±3.98)歲。擬診MODSE組與擬診非MODSE組的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.099，P=0.921)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。FBG監(jiān)測(cè)獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)肺部感染診斷符合葛均波等主編的第8版《內(nèi)科學(xué)》[4]肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)肺部感染期間規(guī)律監(jiān)測(cè)了空腹血糖；(4)在醫(yī)院完成了全程治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已有器官轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者；(2)長(zhǎng)期使用激素治療的患者；(3)終止治療、自動(dòng)出院的患者。

1.3 觀察指標(biāo) 老年非糖尿病肺部感染患者在肺部感染期間的最高FBG值，以及肺部感染是否誘發(fā)MODSE。

1.4 分組 根據(jù)肺部感染期間的最高FBG值將老年非糖尿病肺部感染患者分為兩組，最高FBG≥6.875 mmol/L者分入擬診MODSE組，最高FBG<6.875 mmol/L者分入擬診非MODSE組。比較兩組患者M(jìn)ODSE的發(fā)病情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MODSE發(fā)病率比較 58例擬診MODSE患者中有50例確診為MODSE，MODSE發(fā)病率為86.2%；110例擬診非MODSE患者中有9例確診為MODSE，MODSE發(fā)病率為8.0%。擬診MODSE組的MODSE發(fā)病率顯著高于擬診非MODSE組(χ2=101.466，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的MODSE發(fā)病率比較

注：MODSE為老年多器官功能不全綜合征

2.2 老年非糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線 老年非糖尿病肺部感染患者最高FBG水平ROC曲線下面積為0.908(圖1)，面積的95%可信區(qū)間為0.856～0.960(P<0.001)。老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L時(shí)，診斷肺部感染致MODSE的敏感度為84.7%、特異度為92.7%。

圖1 老年非糖尿病肺部感染患者空腹血糖水平ROC曲線

3 討論

MODSE與成人MODS有著許多相似的特點(diǎn)，但其發(fā)病基礎(chǔ)、發(fā)病原因等方面有著不同之處，MODSE發(fā)病原因多為“肺部感染”[5-6]。老年人由于慢性基礎(chǔ)疾病多、臟器儲(chǔ)備功能差、代償功能低、免疫功能下降，當(dāng)發(fā)生肺部感染時(shí)，易導(dǎo)致“炎癥瀑布效應(yīng)”[7]，最終發(fā)生MODSE，MODSE是老年肺部感染的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。應(yīng)激性高血糖在膿毒癥[9]、嚴(yán)重創(chuàng)傷[10]、大手術(shù)后[11]等諸多危重癥患者中廣泛存在。曹雋等[12]研究表明，41.6%無(wú)糖尿病史的急診患者就診時(shí)空腹血糖高于正常，37.6%無(wú)糖尿病史的重癥加強(qiáng)治療病房患者入科時(shí)隨機(jī)血糖高于正常。激素調(diào)節(jié)異常和細(xì)胞因子大量分泌是危重癥患者產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖的主要原因，而胰島素抵抗、醫(yī)源性因素又可加重應(yīng)激性高血糖，從而導(dǎo)致機(jī)體高炎癥狀態(tài)和明顯的能量代謝障礙[13]。

有研究報(bào)道，危重患者高血糖與MODS的發(fā)病有關(guān)，控制危重患者高血糖能夠降低MODS發(fā)病率[14-16]。2015年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)重修“95廬山會(huì)議”MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2015)[2]將血糖作為反映代謝功能的指標(biāo)納入了成人MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)中。然而，目前雖有少量研究報(bào)道了血糖與MODSE發(fā)病有關(guān)[17-18]，但有關(guān)MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]中并未涉及血糖指標(biāo)。

本課題組在前期研究中發(fā)現(xiàn)，老年非糖尿病肺部感染患者的FBG作為反映代謝功能的一項(xiàng)診斷指標(biāo)納入肺部感染致MODSE的診斷具有可行性，最佳臨界值為FBG≥6.875 mmol/L[3]。本研究進(jìn)一步評(píng)估老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L作為反映代謝功能異常的一項(xiàng)診斷指標(biāo)對(duì)肺部感染致MODSE的臨床診斷價(jià)值。本研究納入的168例老年非糖尿病肺部感染病例均為男性，且絕大多數(shù)年齡在80歲以上，這與白求恩國(guó)際和平醫(yī)院老年病房收治的老年患者均為“軍隊(duì)師以上離退休干部”這一特殊老年群體有關(guān)。一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，擬診MODSE組與擬診非MODSE組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明年齡對(duì)本研究結(jié)果無(wú)影響。本研究結(jié)果顯示，擬診MODSE組的MODSE發(fā)病率顯著高于擬診非MODSE組，說(shuō)明老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L作為一項(xiàng)診斷指標(biāo)對(duì)肺部感染致MODSE的診斷具有較大臨床價(jià)值。

ROC曲線常用于二分類判別效果的分析與評(píng)價(jià)，尤其多見(jiàn)于臨床中診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)與比較，ROC曲線下面積應(yīng)在0.5～1.0之間，ROC曲線下面積越大，診斷價(jià)值越高[19]。本研究結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.908，F(xiàn)BG≥6.875 mmol/L診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度分別為84.7%和92.7%。由此說(shuō)明，老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L對(duì)肺部感染致MODSE的診斷價(jià)值較大，不僅具有較高的敏感度，而且特異度也很高，可作為一項(xiàng)診斷指標(biāo)納入老年非糖尿病患者肺部感染致MODSE的診斷。

本研究顯示，老年非糖尿病肺部感染患者FBG≥6.875 mmol/L作為肺部感染致MODSE的診斷指標(biāo)具有很大臨床價(jià)值。但本研究還存在不足之處，主要是MODSE的發(fā)病原因除肺部感染以外還有其他原因，本研究結(jié)果僅限于肺部感染引起的MODSE，對(duì)于其他原因引起的MODSE是否適用，有待于進(jìn)一步研究。