醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度性障礙的破解路徑

劉松輝

摘要：隨著人口老齡化程度加深，健康養(yǎng)老成為我國(guó)當(dāng)前亟待解決的社會(huì)問(wèn)題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索是滿足老年人健康服務(wù)需求的有效路徑。但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在逐步推進(jìn)過(guò)程中正面臨著制度層面的困境，制度定位的不清和多重管理，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展舉步維艱。政府作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主導(dǎo)者，應(yīng)當(dāng)理順管理模式，進(jìn)行多層分類管理，提出支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康發(fā)展的可行路徑，以此滿足老年人多層次需求。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；分層管理；制度障礙

隨著我國(guó)老齡化程度加深，多元化的養(yǎng)老模式成為主流，家庭養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等養(yǎng)老模式并存。2013年9月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》明確提出要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是把養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源成功融合，滿足老年人的多樣化的養(yǎng)老需求，同時(shí)也是“老有所養(yǎng)”和“老有所醫(yī)”體現(xiàn)。而要真正實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”和“老有所醫(yī)”之間的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，光靠政府自身單打獨(dú)斗是不行，必須將政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量等多方主體有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)多方主體之間資源的多重整合，從而逐步提供高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)，滿足不同老年群體各層級(jí)的養(yǎng)老需求。但現(xiàn)實(shí)實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展面臨制度層面的障礙。政府管理部門的“多龍治水”的局面，政策定位的不清等因素嚴(yán)重制約著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。如何突破這一瓶頸障礙，推動(dòng)我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)的進(jìn)步一發(fā)展是需要我們進(jìn)一步思考的。

一、制度性障礙的發(fā)生機(jī)理

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家諾斯認(rèn)為制度是“一個(gè)社會(huì)的游戲規(guī)則，是為決定人們的相互關(guān)系而人為設(shè)定的一些制約”。制度的存在是對(duì)人們之間的利益關(guān)系的一種協(xié)調(diào)和制約，保證一個(gè)人在獲得自身利益的時(shí)候，減少對(duì)其他人的傷害，避免不必要的效率損失。作為一種人為設(shè)定的制約，制度本身也是利益集團(tuán)之間的一個(gè)平衡點(diǎn)，因此一項(xiàng)制度一旦形成就會(huì)給特定的人或集團(tuán)賦予特權(quán)，這些特權(quán)者就自然會(huì)努力使制度延續(xù)下去。這些特權(quán)者的存在會(huì)使得制度以后的變遷和改革受阻，形成制度性障礙。

（一）制度的固化性

制度在形成過(guò)程中，本身就是一個(gè)各大利益的平衡點(diǎn)。形成之時(shí)，就會(huì)給一些特權(quán)者一些特定的權(quán)力，這些特權(quán)者依靠掌握的部分形成的利益聯(lián)合體，并逐步固化，形成自己的社群。這種固化的社群就會(huì)產(chǎn)生一定的制度依賴，后續(xù)的制度變遷僅僅圍繞自己利益聯(lián)合體的制度做微小改動(dòng)，缺乏一定的創(chuàng)新精神。同時(shí)，這種社群拒絕接受新事物和新思想，視野狹窄，缺乏一定的大局意識(shí)和整體統(tǒng)籌意識(shí)。制度變遷所涉及其社群，政策執(zhí)行僅從自身利益出發(fā)，不考慮整體利益，阻礙部門內(nèi)部和跨部門之間的聯(lián)動(dòng)。

（二）目標(biāo)的含糊性

處于政策金字塔頂端的高級(jí)官員并不清楚其具體想做的事情，只是形成一些很空泛的想法。一項(xiàng)制度的最終目的是什么，作為政策制定者必須要能很好的表達(dá)出來(lái)，并根據(jù)最終目標(biāo)制定比較完善的規(guī)定。目標(biāo)的不確定就會(huì)導(dǎo)致制度在制定和運(yùn)行過(guò)程中沒(méi)有一個(gè)比較明確的方向，方向的不明確就會(huì)導(dǎo)致制度本身運(yùn)行出現(xiàn)問(wèn)題。作為政策的制定者和主導(dǎo)者，他們需要有制度最終實(shí)現(xiàn)的目的和具體的進(jìn)度表，但這些政府首腦的主要責(zé)任是制定政府的總體目標(biāo)，這些目標(biāo)通常都是過(guò)于寬泛，并不適合特定的問(wèn)題的情境，政府主管部門完全可以打“擦邊球”，地方政府對(duì)于制度規(guī)則的詮釋就會(huì)帶有一定的恣意性，造成制度基層的弱化。

（三）組織的自利性

作為政策的制定者—政府，其本身就是一個(gè)官僚組織。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為， 官僚組織是公共利益的代表者，沒(méi)有自己的特殊利益， 是大公無(wú)私的。而官僚行為理論則認(rèn)為， “政治家和官僚的個(gè)人利益是理解非市場(chǎng)過(guò)程的一個(gè)重要因素?！闭旧碛衅渥陨淼睦妫?政府各部門也各有其利益，這種利益由國(guó)家和法律予以維護(hù)。政府在公共政策的制定過(guò)程中扮演著政策的制定者和執(zhí)行者的角色，這種角色定位會(huì)使政府各相關(guān)職能部門運(yùn)用公共政策來(lái)獲取社會(huì)資源，為部門謀取利益提供了方便。政府組織本身的自利性，會(huì)導(dǎo)致政策主體之間的利益沖突，主體利益之間的博弈反映在公共政策領(lǐng)域內(nèi)就是政策之間的相互沖突，政策缺乏整體規(guī)劃，政策制度無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

二、“整合的社會(huì)服務(wù)”理論

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)服務(wù)面臨著許多現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，相關(guān)服務(wù)主體之間的利益沖突，服務(wù)的碎片化等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重制約社會(huì)服務(wù)整體發(fā)展。在此背景下，“整合的社會(huì)服務(wù)”成為西方一些發(fā)達(dá)國(guó)家研究、探討和著手解決的關(guān)鍵議題之一。英國(guó)學(xué)者芒迪（Munday，2007）認(rèn)為，“整合的社會(huì)服務(wù)”指某個(gè)主體通過(guò)采取一系列的措施和手段，建立雙方之間的合作協(xié)同關(guān)系，推動(dòng)協(xié)調(diào)各相關(guān)主體之間社會(huì)服務(wù)，從而使服務(wù)對(duì)象獲得更有效和更高質(zhì)量的服務(wù)，提高服務(wù)對(duì)象和供給對(duì)象的滿意度。經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明并將繼續(xù)證明，中國(guó)的社會(huì)服務(wù)與其他所有國(guó)家的社會(huì)服務(wù)一樣，都會(huì)經(jīng)過(guò)一個(gè)從碎片化走向整合的發(fā)展歷程?！八槠钡纳鐣?huì)服務(wù)不僅會(huì)造成資源的浪費(fèi)和無(wú)效率配置，而且對(duì)于社會(huì)問(wèn)題的解決并沒(méi)有什么益處相反是弊端多多。實(shí)現(xiàn)社會(huì)服務(wù)資源的“碎片化”整合不僅僅可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的最優(yōu)配置，同時(shí)對(duì)于社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展也有著必不可少的好處?！罢系纳鐣?huì)服務(wù)”既為完善社會(huì)服務(wù)政策提供了一種理論觀點(diǎn)，從理論上闡述了社會(huì)資源整合的必要性和重要性，同時(shí)也為改革社會(huì)服務(wù)運(yùn)行機(jī)制、保證社會(huì)服務(wù)的順暢運(yùn)行和政策的貫徹落實(shí)提供了一種有效的手段和途徑。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是把養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合，也是一種重要的整合照料方式。該養(yǎng)老模式實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的有機(jī)結(jié)合，整合相關(guān)社會(huì)服務(wù)資源，把相互獨(dú)立的兩種資源進(jìn)行整合，彌補(bǔ)了單獨(dú)一種資源自身的不足確保了老年群體在享受養(yǎng)老資源時(shí)成本最小化和效益最大化。養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的相互融合，可以保障老年群體在享受資源過(guò)程中的連續(xù)性，從而實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的一站式服務(wù)，老年人不再是資源選擇的被動(dòng)者而是資源選擇的主動(dòng)者，角色的轉(zhuǎn)換，不僅帶來(lái)的是老年人新的體驗(yàn)，更是他們自身對(duì)于資源的選擇和養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量水平的滿意度。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式所面臨的制度性障礙

（一）政策“碎片化”

在2013年衛(wèi)計(jì)委、民政部等九部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展所涉及的相關(guān)政府職能部門做出了任務(wù)安排?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》雖然對(duì)各相關(guān)職能部門的工作進(jìn)行了部署，但對(duì)于各部門之間的任務(wù)統(tǒng)籌卻沒(méi)有一個(gè)比較明確的說(shuō)明，導(dǎo)致多部門同時(shí)涉足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域內(nèi)政策的“碎片化”和管理模式的“部門化”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中跨部門之間的協(xié)作遇阻，部門之間缺乏聯(lián)動(dòng)性。除此之外，現(xiàn)代政府績(jī)效考核的官僚制內(nèi)部績(jī)效測(cè)量指標(biāo)的運(yùn)用，使得政府機(jī)構(gòu)的績(jī)強(qiáng)烈的偏好于單一維度的傾向。這種績(jī)效考評(píng)在一定程度上也助推了政策的“碎片化”和管理模式的“部門化”，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式整體化操作帶來(lái)了一定的障礙。

（二）機(jī)構(gòu)定位不清

2013年國(guó)務(wù)院先后頒布加快養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展若干文件，明確規(guī)定，各地區(qū)要根據(jù)實(shí)際情況，積極實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩者之間的有效融合，但融合的標(biāo)準(zhǔn)以及政策所達(dá)到的目標(biāo)沒(méi)有一個(gè)明確的規(guī)定，這就會(huì)出現(xiàn)不同地方的服務(wù)水平的差異明顯，差異化水平顯著。除此之外，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)本身的定位，國(guó)家層面在制度設(shè)計(jì)上也沒(méi)有一個(gè)比較明確的界定范圍。各大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間由于機(jī)構(gòu)資金力量、服務(wù)設(shè)施的差別以及服務(wù)人員服務(wù)數(shù)量的差別，會(huì)導(dǎo)致不同機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)質(zhì)量有顯著的差別，服務(wù)水平參差不齊。各大機(jī)構(gòu)紛紛開(kāi)始申請(qǐng)本機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，積極推進(jìn)本機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展，模式的“廣而大”的局面勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度建設(shè)，造成資源的浪費(fèi)和無(wú)效率使用，從而從根本上逐步弱化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的特征。

四、實(shí)現(xiàn)路徑

（一）整合部門資源服務(wù)，理順管理體制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推進(jìn)涉及政府的職能部門較多，進(jìn)行業(yè)務(wù)整合和部門重組阻力較大。因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推進(jìn)要在既定政府管理體制框架下穩(wěn)固進(jìn)行，又不能拖延時(shí)間太長(zhǎng)，否則對(duì)模式本身是十分不利的。解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展政策“碎片化”局面，各個(gè)職能部門要理順涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的辦事流程，工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，細(xì)分具體的辦事流程，縱向劃分相關(guān)流程審批手續(xù)，在各部門之間的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和細(xì)分業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，從具體細(xì)分的業(yè)務(wù)入手找出個(gè)各部門所涉及業(yè)務(wù)的相同點(diǎn)，在相同點(diǎn)基礎(chǔ)上逐步往回推，從而整理出一套各部門之間相通的管理流程和審批程序。同時(shí)各相關(guān)職能部門根據(jù)本單位所涉及業(yè)務(wù)建立本單位自己的信息庫(kù)，并不斷做好信息的及時(shí)更新和維護(hù)，與其他單位共享信息庫(kù)資源。推動(dòng)政府部門之間的信息化建設(shè)，養(yǎng)老資源的信息化建設(shè)和部門共享，從而推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的信息化、智能化發(fā)展。

（二）制定分層管理標(biāo)準(zhǔn)

政府應(yīng)制定詳細(xì)的管理規(guī)定，對(duì)各級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化、精細(xì)化管理。在管理模式上實(shí)施機(jī)構(gòu)分層管理模式，明確各個(gè)層級(jí)機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于一些政府公辦實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，因?yàn)檎旧硗度氲酿B(yǎng)老資源有限，這類機(jī)構(gòu)對(duì)于全體社會(huì)老人開(kāi)放顯然是不可能的。因?yàn)閷儆谡k性質(zhì)，提供的養(yǎng)老服務(wù)是有限的，所以政府應(yīng)該出臺(tái)相應(yīng)政策，明確這部分公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接收對(duì)象為政府供養(yǎng)老人、“三無(wú)”老人、“五保戶”老人和經(jīng)濟(jì)困難老人，為這部分群體提供較低層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。而對(duì)于較高層次的養(yǎng)老需求老年人鼓勵(lì)他們進(jìn)入私人養(yǎng)老院以滿足自身的養(yǎng)老需求。同時(shí)，政府應(yīng)進(jìn)一步拓寬民間資本進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域的準(zhǔn)入門檻，聯(lián)合各職能部門制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為民間資本的進(jìn)入進(jìn)行政策引導(dǎo)和扶持；民政及其相關(guān)部門要加強(qiáng)合作，制定統(tǒng)一管理方法和監(jiān)督體系，發(fā)揮自身的管理主體作用，通力合作，實(shí)行不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同的管理模式和監(jiān)管體系，以層次化管理助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展。

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（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院）