-1438A/G基因多態(tài)性與進(jìn)食障礙發(fā)病相關(guān)性的Meta分析

鄭曉嬌，梁雪梅，向 波，雷 威，陳 晶，劉可智△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)精神病學(xué)教研室，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神科，四川瀘州 646000)

進(jìn)食障礙(eating disorders,EDS)主要包括3種亞型：神經(jīng)性厭食(anorexia nervosa,AN)、神經(jīng)性貪食(bulimia nervosa，BN)以及其他未分型的進(jìn)食障礙。AN是指對體質(zhì)量增加的病理性的恐懼，進(jìn)食限制和低體質(zhì)量。BN是指在一段時間內(nèi)無法控制地大量進(jìn)食[1]。AN和BN的發(fā)病率分別為8/10萬人/年，13/10萬人/年[2]；終身患病率分別為0.9%和1.5%[3]?；颊咄ǔＫ烙跔I養(yǎng)不良或自殺。

在EDS致病基因的研究中，5-HT2A受體(the serotonin 2A receptors,5-HT2ARs)啟動子基因-1438A/G(rs6311)受到較多關(guān)注[4]。5-HT2ARs通過調(diào)節(jié)在眶額葉皮層和杏仁核之間的連接實現(xiàn)調(diào)控認(rèn)知靈活性的作用[5]。AN患者皮層區(qū)域5-HT2ARs的效率較對照組低[6]，但在BN患者中并未發(fā)現(xiàn)顯著區(qū)別[7]。CLOOIER等[8]在1997年首次報道了AN患者比健康對照組在-1438位點攜帶A等位基因的頻率更高開始，相關(guān)文章陸續(xù)發(fā)表，然而結(jié)論并不一致。因此有必要進(jìn)行Meta分析，以明確該基因在進(jìn)食障礙中扮演的角色。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 兩名研究者獨立檢索關(guān)于-1438 A/G多態(tài)性與進(jìn)食障礙發(fā)病關(guān)系的相關(guān)文章。檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、中國知識資源總庫(CNKI)以及萬方數(shù)據(jù)庫。語言限定為使用英文或中文發(fā)表的文章。英文數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵字包括：(“5-hydroxytryptamine 2A receptor” OR “receptor,serotonin,5-HT2A” OR “HTR2A”) AND (“Feeding and Eating disorders” OR “Anorexia Nervosa” OR “Binge-Eating Disorder” OR “Bulimia Nervosa” OR “Feeding and Eating Disorders of Childhood” OR “Female Athlete Triad Syndrome” OR “Pica”) AND polymorphism。中文數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞包括：(“5-羥色胺2A受體” OR “5-HT2A受體”)AND(“進(jìn)食障礙” OR “神經(jīng)性厭食” OR “神經(jīng)性貪食” OR “暴食癥” OR “兒童期喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙” OR “異食癖”)AND(“基因多態(tài)性”)聯(lián)合檢索。檢索時間范圍限定到2017年11月30日為止。對所有納入文章的參考文獻(xiàn)中提到的相關(guān)文章逐一進(jìn)行人工檢索，加以補充。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)采用病例對照研究；(2)評價了-1438A/G基因多態(tài)性與進(jìn)食障礙發(fā)病的相關(guān)性；(3)病例組和對照組的基因頻率在文章中已明確標(biāo)明；(4)至少對照組被試應(yīng)當(dāng)滿足哈迪-溫伯格平衡法則(Hardy-Weinberg equilibrium,HWE)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)基因頻率數(shù)據(jù)不全；(2)重復(fù)發(fā)表的數(shù)據(jù)；(3)Newcastle-Ottawa 文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表(NOS)得分6分。

1.3數(shù)據(jù)提取 對納入文章數(shù)據(jù)的提取同樣也由兩名研究者獨立進(jìn)行，對結(jié)果中有爭議的由兩人討論后決定。需要提取的信息包括：第一作者的姓名(文章發(fā)表年份)、國家、人種、基因分型的方法，病例組和對照組基因頻率的數(shù)據(jù)。若有文章上述信息提供不夠詳細(xì)或全面，研究者采取電子郵件聯(lián)系相應(yīng)作者取得相關(guān)數(shù)據(jù)。刪除重復(fù)發(fā)表的數(shù)據(jù)，當(dāng)不同文章包含同一被試群體時，采納發(fā)表年份靠后且樣本量較大的研究。其中一個研究(ENOCH,1998)報道了來自美國和意大利的兩組病例組數(shù)據(jù)，但是來自意大利的病例組并沒有相對照的健康人群，因此刪除了該研究中來自意大利的病例組的數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用Reman5.3進(jìn)行異質(zhì)性檢驗、選擇效應(yīng)指標(biāo)和統(tǒng)計模型。采用OR和95%CI來評價-1438A/G基因多態(tài)性和進(jìn)食障礙的相關(guān)性的程度，并用OR[95%CI]表示。各研究之間的異質(zhì)性采用Q檢驗和I2檢驗，異質(zhì)性顯著時采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并。采用秩和檢驗檢驗合并的ORs的顯著性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。文中所有的P值均采用雙側(cè)檢驗。亞組分析是基于疾病亞型和人種差異進(jìn)行的。由于進(jìn)食障礙是一種多基因共同參與的復(fù)雜疾病，其遺傳規(guī)律并不明確，因此采用等位基因模型(Avs. G)、顯性模型(GA+AAvs.GG)、隱性模型(AAvs. GG+GA)、共顯性模型(AAvs. GG)和超顯性模型(GG+AAvs. GA)來分別合并OR值。采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，以評價研究結(jié)果的穩(wěn)定性。采用漏斗圖來評價納入的文獻(xiàn)可能存在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1納入研究的主要特征 本文根據(jù)《Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(PRISMA)》指南[9]進(jìn)行數(shù)據(jù)的納入與分析。 3個數(shù)據(jù)庫共檢索到88篇相關(guān)的文章，對檢索到的文章的所有參考文獻(xiàn)進(jìn)行逐一人工檢索，共增加7篇相關(guān)文章共同納入文獻(xiàn)篩選。閱讀上一步驟納入的所有文獻(xiàn)的題目和摘要后，有34篇明顯不相關(guān)的文章被排除。在對剩下43篇文章進(jìn)行全文閱讀后，有25篇文章被排除：其中16篇為綜述，1篇文章全文是用中、英文以外的語言寫作，1篇文章未采取病例對照研究，6篇文章目標(biāo)基因非-1438基因，剩下1篇文章的研究對象為非進(jìn)食障礙患者，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。經(jīng)過質(zhì)量評價(NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表 6分者被剔除)，最終有18篇文章納入Meta分析，包括2 327例病例組和2 703例對照組。提取最終納入Meta分析的研究中的主要信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2總體定量分析 采用等位基因模型進(jìn)行定量分析發(fā)現(xiàn)，18項研究的異質(zhì)性檢驗χ2=73.59，自由度為17，P<0.01，I2=77%，異質(zhì)性顯著，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。研究結(jié)果表明，相較于G等位基因，在-1438位點攜帶A等位基因?qū)⒃黾宇净歼M(jìn)食障礙的風(fēng)險[OR=1.22，95%CI(1.02,1.45)，Z=2.18，P=0.03]。其他基因模型分析結(jié)果匯總于表2。

表1 納入文章的主要特征

a：被試組是否符合哈迪-溫伯格平衡法則(Hardy-Weinberg equilibrium,HWE)

2.3亞組分析 根據(jù)納入的文獻(xiàn)，進(jìn)食障礙包括的亞型有AN組和BN組，在疾病亞型之下依據(jù)人種不同又進(jìn)一步分為高加索人和蒙古利亞人兩組。在AN組的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，采用等位基因模型時，I2=75%，χ2=61.14(P<0.01)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果表明-1438A等位基因攜帶者AN發(fā)病風(fēng)險顯著增加[OR=1.26，95%CI(1.05,1.52)，Ζ=2.45，P=0.01]。其中，高加索人中-1438 A等位基因的攜帶者罹患AN的風(fēng)險顯著增加(OR=1.36,P=0.003)，但在蒙古利亞人中卻未發(fā)現(xiàn)二者有顯著相關(guān)(OR=0.91,P=0.43)，見圖3。

圖3 5-HT2ARs -1438 A/G基因多態(tài)性與AN發(fā)病相關(guān)性的森林圖(等位基因模型)

圖4 5-HT2ARs -1438 A/G基因多態(tài)性與BN發(fā)病相關(guān)性的森林圖(等位基因模型)

表2 不同基因模型下疾病亞型和人種的亞組分析

疾病/亞型人種n基因模型OR[95%CI]PaI2(%)異質(zhì)性模型b進(jìn)食障礙-18GA+AA vs. GG1.03[0.67,1.58]0.8891RAA vs. GG+GA1.40[1.08,1.81]0.0165RAA vs. GG1.54[1.05,2.24]0.03 77RGG+AA vs. GA1.05[0.94,1.18]0.370F

續(xù)表2 不同基因模型下疾病亞型和人種的亞組分析

a:OR值的P值。R：隨機(jī)效應(yīng)模型；F：固定效應(yīng)模型

對BN組進(jìn)行亞組分析，7篇相關(guān)文獻(xiàn)的異質(zhì)性系數(shù)(I2)為80%，仍采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，-1438A基因攜帶者罹患BN的風(fēng)險并未顯著增加或降低[OR=1.22，95%CI(0.83,1.80)，Ζ=1.02，P=0.31]。但將來自蒙古利亞人種的1篇研究排除后發(fā)現(xiàn)，高加索人攜帶-1438A等位基因是罹患BN的風(fēng)險因素[OR=1.42，95%CI(1.05,1.93)，P=0.02]，見圖4。針對蒙古利亞人種-1438A/G基因多態(tài)性與BN發(fā)病相關(guān)性的病例對照研究僅1篇，無法進(jìn)行OR值合并，但是該文章提示攜帶-1438A等位基因并未增加蒙古利亞人BN的發(fā)病風(fēng)險。以上結(jié)果全部基于等位基因模型進(jìn)行分析，其他基因模型分析結(jié)果匯總，見表2。

2.4敏感性分析 采用逐一排除各研究的方法進(jìn)行敏感性分析，重新估計合并效應(yīng)量，并與排除前的合并效應(yīng)量進(jìn)行分析比較。采用任何基因模型進(jìn)行分析時，本文納入的任何單個研究的保留與刪除并沒有對合并后的OR值產(chǎn)生決定性的影響。這說明本文結(jié)果較為穩(wěn)定，并沒有受到單一研究結(jié)果的影響。

2.5發(fā)表偏倚 采用漏斗圖以評價納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，納入的所有文獻(xiàn)并無明顯發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 納入文章發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

目前的觀點認(rèn)為進(jìn)食障礙是一組多種病因?qū)е碌膹?fù)雜疾病。介于5-羥色胺在食欲控制中發(fā)揮的重要作用，過去的20年間，研究者們對5-HT相關(guān)基因進(jìn)行了較為深入的研究?？偟膩碚f，5-HT2ARs -1438位點上攜帶 A等位基因是進(jìn)食障礙發(fā)病的風(fēng)險因素。在根據(jù)疾病類型進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，該基因增加了AN的患病風(fēng)險，但卻與BN發(fā)病無顯著相關(guān)。更重要的是，在疾病分型的基礎(chǔ)上對不同人種進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，該等位基因顯著增加了高加索人種罹患AN和BN的發(fā)病風(fēng)險，但沒有增加蒙古利亞人種罹患AN的風(fēng)險。

1999年發(fā)表的一篇Meta分析[15]，納入了6篇文章，結(jié)果顯示-1438 A等位基因病與AN發(fā)病無相關(guān)，OR值為1.31[0.99,1.73]。2003年，GORWOOD等[27]納入9篇文章進(jìn)行Meta分析，OR值為1.20[1.07,1.35]，因此結(jié)論是該基因是AN發(fā)病的風(fēng)險因素。之所以結(jié)論有所出入，是因為后者納入了3項前者未納入的研究，其中一項來自亞洲[17]。遺憾的是，后者仍然并沒有對人種差異進(jìn)行亞組分析。最近的一篇相關(guān)Meta分析同樣也只評價了AN與-1438 A/G多態(tài)性的相關(guān)性，并沒有納入BN的相關(guān)研究。相較于2003年的Meta分析，他們增加了兩組斯拉夫人種的研究[24-25]，但結(jié)論與GORWOOD等的研究一致。同樣該研究也沒有對亞洲人種進(jìn)行單獨分析，因此也并沒有反映出歐亞人種之間的差異性。據(jù)本研究檢索到的所有文獻(xiàn)，目前為止還沒發(fā)表過關(guān)于-1438 A/G基因多態(tài)性與BN發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性的Meta分析。

本研究首次發(fā)現(xiàn)歐亞人種在進(jìn)食障礙與-1438A/G 基因多態(tài)性的相關(guān)性方面的差異。那么，由于致病基因的差異，選擇性5-HT再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)等目前用于該病治療的主要藥物的療效在不同人種中是否有差異？有Meta分析表明SSRIs并不能達(dá)到使AN患者體質(zhì)量增加的治療目的[28]。原因之一可能是進(jìn)食障礙是多基因共同作用的，單一基因的研究并不能解釋療效。但該文只納入了高加索人種的被試，有關(guān)蒙古利亞人種的Meta分析由于缺乏病例對照研究至今未見發(fā)表。因此，需要更多高質(zhì)量的針對亞洲人種的病例對照研究去關(guān)注進(jìn)食障礙的發(fā)病基因和療效評價。

然而，本文仍存在一些不足之處。(1)納入的研究的異質(zhì)性較高，這可能是由于地域的差異，因此本研究采用亞組分析來解決異質(zhì)性較高的問題。(2)除了列出的信息外，缺少其他的原始數(shù)據(jù)來評價基因與環(huán)境之間的相互作用，在目前生物-社會-心理的醫(yī)療模式背景下，無法完全解釋發(fā)病的全部原因。(3)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚仍可能存在。鑒于歐亞人種在進(jìn)食障礙致病基因中的差異，亞洲人種的相關(guān)研究應(yīng)當(dāng)受到更多關(guān)注。