泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證存在的問題分析與對策

王碧瑩 李國信

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院，遼寧 沈陽 110032；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院院辦，遼寧 沈陽 110034）

泌尿系結(jié)石是臨床上最常見、多發(fā)的泌尿系疾病之一，是指尿液中的鹽類如碳酸鹽、草酸鹽、磷酸鹽等與尿液中膠體的平衡狀態(tài)被打破而沉淀下來的結(jié)晶，主要包括腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石。臨床上經(jīng)?？梢砸鹉I絞痛與尿血的癥狀，給患者帶來了極大的痛苦，如果治療不及時，還可以并發(fā)腎積水和腎功能不全等疾病。此病歸屬于中醫(yī)“石淋”范疇。中醫(yī)藥方法治療該病具有療效明顯、創(chuàng)傷小和安全的特點。但是，通過考察權(quán)威文獻與學(xué)術(shù)界中醫(yī)辨證可以發(fā)現(xiàn)，泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證存在較大差異，極大地降低了中醫(yī)辨證的規(guī)范性和科學(xué)性。因此，提出解決泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證的思路與方法顯得尤為重要。

1 權(quán)威文獻泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證標(biāo)準分析

泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證標(biāo)準權(quán)威文獻包括《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》（簡稱《標(biāo)準》）［1］、統(tǒng)編教材《中醫(yī)外科學(xué)》（分別稱李本、何本、陳本、喻本、翟本）［2-6］《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》（分別稱孟本、何本、賀本、陳本、李本）［7-11］與《泌尿系結(jié)石》［12］，通過對權(quán)威文獻泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證情況的比較，即可發(fā)現(xiàn)各自中醫(yī)辨證的差異性，揭示了權(quán)威文獻泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證存在的基本問題。

《標(biāo)準》與《泌尿系結(jié)石》除氣滯血瘀證以外，其他證型完全相同；《中西醫(yī)結(jié)合外科》孟本、何本與《中醫(yī)外科學(xué)》李本、何本、陳本中醫(yī)辨證同出一轍，《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》賀本除腎虛夾瘀證以外，其余證型與其完全相同；《中醫(yī)外科學(xué)》翟本有濕熱下注、脾腎兩虛、血瘀下焦證與《中醫(yī)外科學(xué)》喻本濕熱瘀滯、氣虛瘀滯、陰虛瘀滯3證完全不同；《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》陳本有腎氣不足證與《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》李本腎陽虛證不同，其余氣滯血瘀、濕熱下注、腎陰虛證完全相同；《標(biāo)準》除與下焦?jié)駸?、下焦瘀滯證以外，其他證型與《中醫(yī)外科學(xué)》李本、何本、陳本大同小異；《泌尿系結(jié)石》與《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》陳本完全相同。這樣一來，剔除重復(fù)，合并同證異名，12部文獻，氣滯血瘀證出現(xiàn)9次，腎氣虧虛證出現(xiàn)8次，濕熱蘊結(jié)證出現(xiàn)6次，濕熱下注證出現(xiàn)5次，腎陰虧虛證出現(xiàn)4次，下焦瘀滯證出現(xiàn)2次，濕熱瘀滯、氣虛瘀滯、陰虛瘀滯、脾腎兩虛、腎虛夾瘀、腎陽虛證各出現(xiàn)1次，總計12證。至于下焦瘀滯、濕熱瘀滯、氣虛瘀滯、陰虛瘀滯4證都是瘀滯，但其病因不同；腎氣虧虛、腎陽虛、脾腎兩虛證是否相互包含，尚待明確；濕熱下注與濕熱蘊結(jié)到底有何區(qū)別，難道是部位不同嗎？事實說明，權(quán)威文獻與標(biāo)準文獻泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證參差不齊，差別較大。因此，泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證標(biāo)準很多，但是卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準，可想而知，臨床辨證標(biāo)準也雜亂無章。

表1 權(quán)威文獻泌尿系結(jié)石臨床中醫(yī)辨證構(gòu)成

2 學(xué)術(shù)界泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證綜合分析

為了全面了解學(xué)術(shù)界泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證情況，分別以“尿石癥”“泌尿系結(jié)石”“石淋”為主題詞，檢索了中國知網(wǎng)和重慶維普數(shù)據(jù)庫近20年間的泌尿系結(jié)石相關(guān)文獻，從中選取中醫(yī)辨證明確的文獻59篇，綜合考察泌尿系結(jié)石臨床辨證情況，結(jié)果顯示，泌尿系結(jié)石臨床辨證大致分為3類，第一類［13-16］是完全依從統(tǒng)編教材，如王麗霞設(shè)立的濕熱蘊結(jié)、氣血瘀滯、腎氣不足證，與《統(tǒng)編教材》李本、何本、陳本完全一致。第二類［17］是在權(quán)威文獻基礎(chǔ)上有所改動，如閆秋玲等所辨下焦?jié)駸?、氣血瘀滯、腎氣虧虛證，是由《統(tǒng)編教材》李本、何本、陳本設(shè)立的濕熱蘊結(jié)、氣血瘀滯、腎氣不足證變通而來。第三類［18-20］是與權(quán)威文獻無關(guān)，自行推出的新證，如陳德全設(shè)立的腎虛腰痛、中氣虛弱、腎絡(luò)凝瘀證，偏離于各標(biāo)準文獻中醫(yī)辨證之外。客觀存在的3種中醫(yī)辨證模式，促成了泌尿系結(jié)石臨床中醫(yī)診斷難以置信的現(xiàn)狀。

2.1 學(xué)術(shù)界泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證情況分析 整理歸納59篇文獻，共得泌尿系結(jié)石諸證66個。對諸如濕熱蘊結(jié)與濕熱、氣滯血瘀與氣血瘀滯，濕熱下注、下焦?jié)駸崤c膀胱濕熱、腎氣虧虛與腎氣不足、肝郁氣滯與肝經(jīng)氣滯等同證異名予以合并，仍得39證（見表2）。

表2 學(xué)術(shù)界泌尿系統(tǒng)結(jié)石臨床中醫(yī)辨證分布表

由權(quán)威文獻所得12證，增加到學(xué)術(shù)界實際應(yīng)用39證，學(xué)術(shù)界使用其中的8證，而濕熱瘀滯、氣虛瘀滯、陰虛瘀滯、腎虛夾瘀4證均未見使用，也就是未得到學(xué)術(shù)界認可。新增氣滯、血瘀、腎虛、肝郁氣滯、瘀滯、脾氣虛、氣陰兩虛、陰虛、下焦瘀滯、石阻氣閉、腎虧濕阻、陰虛濕熱、氣不化津、陽虛濕聚、腎絡(luò)凝瘀、石滯血瘀、瘀水停留、熱傷血絡(luò)、脾腎陽虛、陰虛夾濕、脾陽不振、腎虛腰痛、肝郁脾虛、肝經(jīng)濕熱、陰虛津傷、氣滯腎虛、虛實夾雜、陰虛火旺、絞痛、正虛、腎虛夾濕熱31證。因此，泌尿系結(jié)石臨床中醫(yī)辨證潛在的問題均已顯現(xiàn)出來。一是臨床診斷標(biāo)準極不規(guī)范，各取所需；二是作為診斷標(biāo)準，沒有約束性的要求，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不允許的；三是泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證標(biāo)準具有高度離散性，導(dǎo)致臨床辨證隨意性、主觀性很強的局面。

2.2 學(xué)術(shù)界泌尿系結(jié)石濕熱蘊結(jié)和氣滯血瘀兩證癥狀構(gòu)成分析 以學(xué)術(shù)界使用頻次靠前的濕熱蘊結(jié)證和氣滯血瘀證為例，先將各自所屬癥狀同癥異名者予以合并（尿澀滴瀝不盡與小便滴瀝不斷，畏寒發(fā)熱與惡寒發(fā)熱，小便紅與尿赤，腰腹絞痛與腰腹劇痛，小便痛與尿痛，小便黃赤與尿色赤黃，惡心嘔吐與嘔惡，咽干與口干，舌質(zhì)紅與舌紅），再按局部癥狀、軀體癥狀、舌象與脈象分為四類，考察癥狀構(gòu)成存在的問題。

2.2.1 泌尿系結(jié)石濕熱蘊結(jié)證癥狀構(gòu)成分析 由表3可知，濕熱蘊結(jié)證局部癥狀13種，軀體癥狀19種，舌象5種，脈象7種，癥狀共計44種，其中在局部癥狀，如腰腹部疼痛、痛連小腹、向大腿內(nèi)側(cè)放射、尿頻、排尿困難、淋漓澀痛等都是本病的常見癥狀。至于小便渾濁、小便挾有砂石等軀體癥狀，本應(yīng)該有更為規(guī)范的表述方式。

表3 濕熱蘊結(jié)證癥狀分布

2.2.2 泌尿系結(jié)石氣滯血瘀證癥狀構(gòu)成分析 由表4可以看出，氣滯血瘀證局部癥狀12種，軀體癥狀12種，舌象8種，脈象9種，癥狀共計41種。小便滴瀝不暢、尿澀滴瀝不禁、小腹膨癃應(yīng)該表述的更為規(guī)范；小便黃赤與尿色暗紅除了在顏色深淺方面以外基本重疊；舌質(zhì)略紅與苔白或厚與臨床實際不符；其中舌象與脈象過于混亂，為臨床帶來很多不便。

表4 氣滯血瘀證癥狀分布

通過對濕熱蘊結(jié)和氣滯血瘀兩證的綜合考察分析，發(fā)現(xiàn)各證所屬癥狀之間矛盾顯著，對應(yīng)關(guān)系不明確，進而導(dǎo)致了各證之間的界限混淆不清；交叉重疊癥狀普遍存在，表述極為不規(guī)范，與疾病無關(guān)的癥狀繁多。泌尿系結(jié)石其他各證的情況大概也是如此，故而不一一列舉。這些問題極大地降低了泌尿系結(jié)石臨床辨證診斷水平，進而影響了臨床辨證應(yīng)用與中醫(yī)診療經(jīng)驗的推廣。

3 對泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證現(xiàn)狀的思考

通過對權(quán)威文獻和學(xué)術(shù)界泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證綜合比較分析，可以發(fā)現(xiàn)（1）中醫(yī)辨證標(biāo)準極不規(guī)范，如《標(biāo)準》《泌尿系結(jié)石》《中醫(yī)外科學(xué)》與《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》之間，泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證雜亂無章，數(shù)量繁多，臨床辨證莫中一是；（2）臨床辨證各行其是，隨機性太強，離散性較高。同證異名與同癥異名十分普遍；各證所屬癥狀混淆不清，交叉和復(fù)合癥狀大量存在，使中醫(yī)辨證標(biāo)準形同虛設(shè)。建立規(guī)范的、客觀的泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證標(biāo)準已迫在眉睫，故提出以下幾點建議。

3.1 規(guī)范癥狀，給證“瘦身” 癥狀規(guī)范化需要解決3方面問題：（1）合并同癥異名者，如尿澀滴瀝不盡與小便滴瀝不斷，畏寒發(fā)熱與惡寒發(fā)熱，小便紅與尿赤，腰腹絞痛與腰腹劇痛，小便痛與尿痛，小便黃赤與尿色赤黃，惡心嘔吐與嘔惡，咽干與口干，舌質(zhì)紅與舌紅等之間到底有何差異，這些都需要明確以后做出合并和取舍；（2）合并交叉重疊的癥狀，如小便黃赤與尿色暗紅等；（3）剔除與疾病毫無相關(guān)的癥狀，如舌質(zhì)略紅與苔白或厚等。最后解決第四個問題，要明確癥狀之間的關(guān)系，是建立證與癥狀之間關(guān)系對立的基礎(chǔ)，還應(yīng)對舌象與脈象做出適當(dāng)?shù)娜∩帷Ｖ挥休^好的解決了這些問題，才能使泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證標(biāo)準化和規(guī)范化。

3.2 統(tǒng)一證名 規(guī)范辨證 在綜合考察分析中，對濕熱蘊結(jié)與濕熱、氣滯血瘀與氣血瘀滯，濕熱下注、下焦?jié)駸崤c膀胱濕熱、腎氣虧虛與腎氣不足、肝郁氣滯與肝經(jīng)氣滯等同證異名予以合并。對濕熱蘊結(jié)、濕熱下注、陰虛濕熱、腎虛夾濕熱證之間的關(guān)系有待明確。像這樣的關(guān)系，必須要做出取舍，規(guī)范證名，最終才有可能實現(xiàn)給證“瘦身”的目標(biāo)。

3.3 開展泌尿系結(jié)石中醫(yī)辨證規(guī)范性研究 確定一個好的調(diào)查量表，是實現(xiàn)前瞻性中醫(yī)辨證的前提。每個領(lǐng)域條目設(shè)計既要參照前期報道的數(shù)據(jù)，又要對疾病診斷和臨床實際做出必要取舍，并通過嚴密預(yù)調(diào)查把相關(guān)系數(shù)較高且符合統(tǒng)計要求的條目保存下來，最后通過聚類分析等明確各組癥狀集合，再采用德爾菲法確定各組癥狀集合證的屬性［21］。

只有經(jīng)過學(xué)術(shù)界的反復(fù)分析與驗證，才能得到被普遍認可的中醫(yī)辨證規(guī)范，進而上升為行業(yè)內(nèi)的中醫(yī)辨證標(biāo)準。