嬰幼兒百日咳綜合征患兒68例臨床特點(diǎn)分析

韓菲， 吳春雪， 徐漢云

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，以痙攣性咳嗽、咳嗽末雞鳴樣回聲、外周血淋巴細(xì)胞增高為主要臨床特點(diǎn)，病程遷延2～3個(gè)月。百日咳綜合征是一組臨床表現(xiàn)與百日咳相似的疾病，主要表現(xiàn)為痙攣性咳嗽，部分患兒可檢出腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原體等其他病原[1]。近幾年百日咳綜合征發(fā)病有上升趨勢(shì)，重癥病例可并發(fā)重癥肺炎、呼吸衰竭、腦病等。為進(jìn)一步了解近幾年嬰幼兒百日咳綜合征的臨床特點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本研究對(duì)68例嬰幼兒百日咳綜合征住院病例的臨床資料進(jìn)行回顧性綜合分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2018年12月在江西省兒童醫(yī)院收治的年齡≤3歲百日咳綜合征患兒68例為研究對(duì)象，其中男40例，女28例；年齡30 d至3歲，平均(6.4±2.4)個(gè)月，其中≤6個(gè)月32例，6～12個(gè)月18例，>12～24個(gè)月14例，>24～36個(gè)月4例；病情程度輕癥者50例，重癥者18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議》中百日咳綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合百日咳綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤3歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天性氣道發(fā)育異?；蚧我鸬目人裕?2)各種原因?qū)е職獾朗軌阂鸬目人裕?3)支氣管異物引起的咳嗽；(4)咳嗽變異性哮喘、過敏性咳嗽導(dǎo)致的氣道非特異性炎癥反應(yīng)；(5)鼻后滴綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；(6)肺結(jié)核。

1.5 方法

1.5.1 采集病例資料 詳細(xì)記錄入組患兒一般資料、發(fā)病季節(jié)、咳嗽患者接觸史、咳嗽及其伴發(fā)表現(xiàn)、咳嗽持續(xù)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢查情況、影像學(xué)改變、并發(fā)癥及治療過程。

1.5.2 標(biāo)本采集及病原學(xué)檢測(cè) 所有入組患兒入院后以無菌吸痰管取呼吸道深處分泌物，采取直接免疫熒光法測(cè)定呼吸道7種病毒包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A、流感病毒B、副流感病毒I、副流感病毒Ⅱ。并實(shí)施痰細(xì)菌與真菌培養(yǎng)，同時(shí)抽取所有患兒血液樣本測(cè)定腎肝功能指標(biāo)、心肌標(biāo)志物、沙眼衣原體抗體、肺炎支原體檢查，<2個(gè)月齡患兒進(jìn)行血清TORCH-IgM(宮內(nèi)感染抗體包括弓形體、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒)檢測(cè)。入組患兒均行胸部X線片、肺CT、血常規(guī)上消化道造影等檢查。

1.5.3 治療方法 (1)抗感染治療：所有患兒均給予阿奇霉素10 mg/(kg·d)，每日1次口服，部分支原體、衣原體感染患兒予靜脈滴注。巨細(xì)胞病毒感染給予更昔洛韋[5 mg/(kg·次)，每12小時(shí)1次]抗病毒，細(xì)菌感染根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素治療。(2)霧化吸入：予吸入用布地奈德1 mg、吸入用硫酸特布他林溶液2.5 mg加吸入用異丙托溴銨250 μg氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入(每日2～3次)，呼吸道分泌物較多時(shí)給予氨溴索靜脈治療。(3)支持治療：對(duì)痙咳嚴(yán)重、喘息明顯，抗生素治療效果不明顯，精神差，食欲差的患兒予甲潑尼龍(每次1～2 mg，每日1～2次)抗炎，減輕炎癥反應(yīng)；靜脈應(yīng)用丙種球蛋白[0.4 g/(kg·次)，連用3～5 d]、靜脈營(yíng)養(yǎng)等支持治療。(4)呼吸道管理：拍背、吸痰、清理呼吸道，減少分泌物對(duì)氣管的刺激。(5)合并胃食管反流患兒予奧美拉唑口服或靜脈滴注。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)資料 春季(3～5月份)18例，占26.5%；夏季(6～8月份)15例，占22.0%；秋季(9～11月份)14例，占20.6%；冬季(12～2月份)21例，占30.9%，發(fā)病時(shí)間以冬春季節(jié)多見。

2.2 臨床特征 患兒均以咳嗽為主訴入院，常見癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽68例(100%)、咳嗽時(shí)面色潮紅55例(80.9%)，雞鳴樣回聲22例(32.4%)，咳嗽后發(fā)紺31例(45.6%)、呼吸暫停4例(5.9%)、呼吸衰竭4例(5.9%)，氣喘20例(29.4%)，發(fā)熱17例(25.0%)。68例患兒中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，>12×109/L者48例(70.6%)，>20×109/L者15例(22.1%)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.55～50.98×109/L，平均(16.11±8.10)×109/L。淋巴細(xì)胞升高，>60%者51例(75.0%)。C反應(yīng)蛋白增高，>100 mg/L者16例(23.5%)。行胸片和(或)肺部高分辨CT檢查提示肺炎改變28例(41.2%)。痰培養(yǎng)提示細(xì)菌感染12例(17.6%)，其中肺炎鏈球菌4例，流感嗜血桿菌4例，卡他莫拉菌2例，金黃色葡萄球菌2例。68例患兒直接免疫熒光法測(cè)定呼吸道7種病毒結(jié)果陽性24例(35.3%)，其中呼吸道合胞病毒9例(13.2%)，腺病毒6例(8.8%)，副流感病毒(Ⅰ、Ⅱ型)5例(7.4%)，流感病毒(A、B型)4例(5.9%)。血標(biāo)本中肺炎支原體抗體IgM陽性3例(4.4%),衣原體抗體IgM陽性3例(4.4%)，巨細(xì)胞病毒IgM陽性2例(2.9%)。主要為單一病原體感染占89.6%，2種病原體感染占8.2%，3種病原體感染占2.2%。

2.3 不同年齡階段百日咳綜合征患兒臨床特點(diǎn) 見表1。

表1 不同年齡段百日咳綜合征患兒臨床特點(diǎn)分析[n(%)]

注：與≤6個(gè)月患兒比較，aχ2=5.467，7.748，4.452，4.666，6.045，bt=2.111，3.315，P<0.05。

表1結(jié)果表明，≤6個(gè)月患兒面色潮紅、咳嗽后發(fā)紺、雞鳴樣回聲、重癥病例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于>6個(gè)月患兒，且1周內(nèi)痙攣性咳嗽消失者少于>6個(gè)月患兒，住院時(shí)間更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 百日咳綜合征患兒輕癥和重癥的臨床特征及病原體比較 重癥患兒年齡明顯小于輕癥患兒，咳嗽后發(fā)紺發(fā)生率、胃食管反流發(fā)生率、混合病毒感染發(fā)生率、住院時(shí)間、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于輕癥患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.5 轉(zhuǎn)歸 68例患兒住院時(shí)間為3～26 d，平均住院時(shí)間為9.02 d。36例(52.9%)患兒治愈出院；30例(44.1%)患兒臨床癥狀改善，但療程不足，自動(dòng)要求出院，出院后院外繼續(xù)治療，經(jīng)隨訪均痊愈；2例(3.0%)患兒因病情加重轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步治療。

表2 百日咳綜合征患兒輕癥和重癥的臨床特征及病原菌比較[n(%)]

注：與輕癥患兒比較，aχ2=8.537，4.903，6.395，bt=5.339，-6.312，-6.655，P<0.05。

3 討論

百日咳綜合征是一種發(fā)病表現(xiàn)與百日咳非常相似的病癥，單從臨床表現(xiàn)難以鑒別，嬰幼兒多見。痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲為其主要臨床表現(xiàn)，其咳嗽無明顯晝夜規(guī)律[3-4]。本研究顯示，百日咳綜合征患兒發(fā)病年齡在1～24個(gè)月，其中以<6個(gè)月為主，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[5]；發(fā)病時(shí)間以冬春季節(jié)多見，這與本地區(qū)流感病毒導(dǎo)致呼吸道感染的好發(fā)季節(jié)也是冬春季節(jié)有關(guān)。入組的68例患兒均有痙攣性咳嗽，咳劇時(shí)可有面色潮紅、發(fā)紺，有32.4%患兒出現(xiàn)典型表現(xiàn)雞鳴樣回聲，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸暫停及呼吸衰竭。分析原因?yàn)樾雰嚎人苑αΓ曢T較小、氣道相對(duì)狹窄，痙咳后，可因聲帶痙攣使聲門完全關(guān)閉，加以黏稠分泌物的堵塞氣道及呼吸中樞、心血管調(diào)節(jié)功能差，痙攣性咳嗽發(fā)作時(shí)，易出現(xiàn)呼吸停止、低氧血癥及二氧化碳潴留，出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸暫停等；同時(shí)黏稠分泌物積聚氣道又可刺激神經(jīng)末梢，發(fā)生劇烈痙攣性咳嗽[6]。本組≤6個(gè)月患兒中41.2%合并支氣管肺炎，10例(14.7%)患兒合并胃食管反流(見表2)；分析原因與感染病原有關(guān)，胃食管反流與嬰兒水平橫胃，食管下括約肌松弛，胃排空延遲和咳嗽引起腹壓增高有關(guān)，肺炎與胃食管反流形成惡性循環(huán)。本組患兒標(biāo)本病原總檢出率64.7%，檢出病原包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體，提示許多病原體感染都能引起百日咳綜合征表現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[1,7-8]。檢測(cè)結(jié)果中呼吸道合胞病毒檢出率最高達(dá)13.2%，其次為腺病毒(8.8%)、副流感病毒(7.4%)、流感病毒(5.9%)、肺炎鏈球菌(5.9%)、流感嗜血桿菌(5.9%)，表明上述病原是本地區(qū)引起嬰幼兒百日咳綜合征的主要病原。

本文顯示的臨床特征中，≤6月齡患兒咳嗽后出現(xiàn)面色潮紅、發(fā)紺、雞鳴樣回聲等表現(xiàn)較>6個(gè)月患兒多見，這與文獻(xiàn)所報(bào)道的新生兒或低齡百日咳患兒臨床癥狀相對(duì)更典型、更嚴(yán)重一致[9]。而本組病例中尚有24例(35.3%)患兒未檢測(cè)出病原體，由于我院目前百日咳診斷主要靠血清百日咳毒素IgG檢測(cè)，血清學(xué)診斷需獲得急性期和恢復(fù)期雙份標(biāo)本，不適合早期診斷，推測(cè)此部分患兒中不除外有百日咳桿菌感染者。國(guó)內(nèi)有研究對(duì)>6歲兒童和青少年百日咳患者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，50%以上百日咳患兒僅表現(xiàn)為間歇性咳嗽，而典型的痙攣樣咳嗽及伴發(fā)癥狀及體征已不存在[10]，本研究結(jié)果也顯示隨著年齡增長(zhǎng)，百日咳綜合征臨床表現(xiàn)趨于不典型。提示我們臨床工作者在診治過程中要高度警惕，對(duì)≤6個(gè)月的患兒給予積極治療。

重癥百日咳綜合征患兒可發(fā)生呼吸衰竭、腦病、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥，嚴(yán)重可出現(xiàn)心肺功能衰竭而死亡[11-12]。本研究顯示重癥患兒占26.47%(18/68)，主要表現(xiàn)為咳嗽劇烈時(shí)面色發(fā)紺，其中并發(fā)呼吸衰竭最常見，這國(guó)內(nèi)唐銘鈺等[13]報(bào)道一致。此外本研究也發(fā)現(xiàn)重癥患兒合并胃食管反流高于輕癥患兒，重癥患兒持久的痙攣性咳嗽，引起腹壓增高是導(dǎo)致胃食管反流的主要原因。這一結(jié)果提示我們要重視胃食管反流的存在，并積極給予相應(yīng)治療，以改善預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)重癥患兒混合病毒感染高于輕癥患兒，因此，對(duì)于百日咳綜合征患兒入院后應(yīng)盡早完善病原學(xué)檢查，合理用藥。本研究另一結(jié)果顯示重癥患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)均值顯著高于輕癥患兒，提示白細(xì)胞升高也是重癥百日咳綜合征的危險(xiǎn)因素,而國(guó)外學(xué)者研究顯示百日咳患兒白細(xì)胞極度增高容易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起心肺功能障礙導(dǎo)致死亡[14-15]，因此提出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)住院患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)的重要性。

綜上，百日咳綜合征以嬰幼兒為多見，陣發(fā)性痙攣性咳嗽是其共有的表現(xiàn)，而≤6個(gè)月百日咳綜合征患兒臨床表現(xiàn)更為典型；對(duì)于合并胃食管反流、有混合感染、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高的患兒需警惕發(fā)展為重癥的可能，甚至危及生命。