口部肌肉訓(xùn)練聯(lián)合頭皮針治療痙攣型腦性癱瘓兒童構(gòu)音障礙的療效分析

黃玉柱， 李曉捷， 周麗， 朱瓊， 王婷

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題[1]。50%以上的腦癱兒童伴有口運(yùn)動(dòng)、構(gòu)音和語(yǔ)言障礙，影響進(jìn)食、吞咽、發(fā)音、溝通和社會(huì)交往[2-4]?？诓考∪庥?xùn)練通過(guò)專(zhuān)業(yè)的口部按摩、知覺(jué)刺激及口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等綜合訓(xùn)練來(lái)改善兒童的呼吸、喉部、下頜與嘴唇等運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而提高語(yǔ)言表達(dá)能力。目前，該治療方法主要應(yīng)用于孤獨(dú)癥[5]、腦癱的治療中，但聯(lián)合頭皮針對(duì)于腦癱兒童構(gòu)音障礙的應(yīng)用研究還比較少。本研究選取本院66例痙攣型腦癱兒童，通過(guò)隨機(jī)分組，對(duì)比分析口部肌肉訓(xùn)練、頭皮針治療腦癱兒童構(gòu)音障礙的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年6月佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的痙攣型腦癱兒童66例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各33例。對(duì)照組中男19例，女14例；年齡2～7歲，平均(4.58±1.45)歲；雙癱25例，偏癱8例；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)6例。觀察組中男18例，女15例；年齡2～7歲，平均(4.37±1.25)歲；雙癱26例，偏癱7例；GMFCS分級(jí)Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)7例。兩組兒童在年齡、性別、癱瘓類(lèi)型、GMFCS分級(jí)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分》中腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～7歲；(3)GMFCS分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(4)伴有構(gòu)音障礙；(5)無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，智商(intelligencequotient,IQ)≥70；(6)獲得患兒父母或監(jiān)護(hù)人知情同意，能配合完成實(shí)驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有遺傳代謝性疾病、外傷性疾病及并發(fā)其他嚴(yán)重疾??；(2)治療前3個(gè)月內(nèi)服用降低肌張力藥物、注射肉毒素或進(jìn)行手術(shù)者；(3)伴有癲癇、智力障礙、行為異常者；(4)家長(zhǎng)或患兒不能堅(jiān)持治療者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 給予認(rèn)知、言語(yǔ)矯正及生活自理訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)上，再給予口部肌肉訓(xùn)練。首先口周按摩，上唇肌群進(jìn)行按摩時(shí)選擇地倉(cāng)穴、水溝穴、迎香穴等，用拇指指腹順時(shí)針揉按100次/穴，隨后對(duì)上唇肌肉按揉3 min，下唇肌群進(jìn)行按摩時(shí)選擇承漿穴、下關(guān)穴、翳風(fēng)穴等，用雙食指、中指順時(shí)針揉按100次/穴，然后對(duì)下唇肌肉與面頰部按揉2 min，注意緩慢進(jìn)行，速度不可過(guò)快。最后順時(shí)針揉按喉部廉泉穴，同時(shí)用食指、中指揉按甲狀舌骨及其上下肌群，進(jìn)行上下唇肌肉對(duì)捏，促使雙唇發(fā)生碰撞，嘗試模仿發(fā)音。其次，對(duì)口腔內(nèi)肌肉進(jìn)行按摩。按摩患兒的牙床區(qū)、臉頰區(qū)，若患兒耐受力差或敏感度高，按摩手法應(yīng)保持慢、緩，反之，手法保持快、輕。最后，進(jìn)行口肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。應(yīng)用蘸牛奶棉簽、紫菜、棒棒糖進(jìn)行舌部訓(xùn)練，帶動(dòng)舌頭左右、上下擺動(dòng)以及往返活動(dòng)；可將番薯干、餅干等類(lèi)似食物放在患兒下顎第二磨牙的位置，促進(jìn)舌頭攪拌作用的提升；應(yīng)用奶瓶、棉簽進(jìn)行唇頰訓(xùn)練，通過(guò)手法誘導(dǎo)患兒進(jìn)行砸唇、吸吮動(dòng)作，增強(qiáng)唇、頰力量和協(xié)調(diào)；應(yīng)用食指和中指指腹放置在雙側(cè)頰部口腔內(nèi)側(cè)，并與拇指指腹配合，采取旋轉(zhuǎn)揉壓方式進(jìn)行下頜訓(xùn)練，幫助患兒進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，患兒進(jìn)食時(shí)，使其張口等待3 s左右，加強(qiáng)下頜控制力。一對(duì)一訓(xùn)練每日1次，每次30 min，每周5次，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再給予頭皮針治療，主要取穴百會(huì)、頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳三針、四神針、腦三針、智三針、運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、言語(yǔ)1區(qū)、言語(yǔ)2區(qū)以及言語(yǔ)3區(qū)等穴位進(jìn)行針刺，選用0.30 mm×25 mm針灸針，用75%酒精棉球消毒頭部穴位皮膚，刺針時(shí)應(yīng)該和頭皮保持15°的夾角，然后以快速捻轉(zhuǎn)手法(200 r/min)行針，留針1 h，每15分鐘行針1次。每日1次，每周5次，4周為1個(gè)療程，治療6個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) (1)應(yīng)用S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查量表[6]測(cè)定語(yǔ)言功能，測(cè)定內(nèi)容為表達(dá)能力、理解能力及基本操作能力等，其中表達(dá)能力、理解能力參考發(fā)育年齡折算為發(fā)育商。發(fā)育商=(測(cè)定發(fā)育年齡/實(shí)際年齡)×100。(2)采用簡(jiǎn)易口部運(yùn)動(dòng)功能量表[7]評(píng)估患兒口部運(yùn)動(dòng)能力，包括舌口部、唇口部、下頜口部及整體運(yùn)動(dòng)功能，其中舌口部16項(xiàng)，唇口部8項(xiàng)，下頜部9項(xiàng)，共33個(gè)項(xiàng)目，單個(gè)項(xiàng)目均為5級(jí)，對(duì)應(yīng)0～4分，總分132分，分值越低則運(yùn)動(dòng)能力越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后語(yǔ)言功能比較 治療前兩組患兒表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組表達(dá)發(fā)育商、理解發(fā)育商水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后語(yǔ)言功能比較

注：與治療前比較，at=-8.26，-6.40，-13.81，-12.40，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=-7.43,-5.56，P<0.05。

2.2 兩組患兒治療前后口部運(yùn)動(dòng)功能比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后口部運(yùn)動(dòng)功能比較分)

注：與治療前比較，at=-14.25，-13.06，-15.61，-39.19，-23.62，-24.75，-24.62，-64.63，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=-11.06，-11.36，-11.02，-64.63，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前兩組患兒口部運(yùn)動(dòng)能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與治療前比較，治療后兩組下頜口部、唇口部、舌口部及整體運(yùn)動(dòng)能力顯著提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 腦癱患兒構(gòu)音障礙的臨床特點(diǎn) 語(yǔ)言障礙是腦癱患兒臨床上常見(jiàn)的并發(fā)障礙，其語(yǔ)言障礙一般都表現(xiàn)為語(yǔ)言的發(fā)育遲緩以及運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙主要是因?yàn)樯窠?jīng)組織病變后，引發(fā)與語(yǔ)言活動(dòng)有關(guān)的肌肉肌群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或肌肉麻痹，出現(xiàn)氣息失控、異常的呼吸運(yùn)動(dòng)方式，表現(xiàn)下頜開(kāi)閉困難，舌肌僵硬，上抬、伸縮、側(cè)擺等運(yùn)動(dòng)障礙，這些異常均可影響語(yǔ)言清晰度及流暢程度；同時(shí)腦癱患兒口腔中還殘存一些本應(yīng)隨發(fā)育而抑制的原始反射，如口唇反射、覓食反射、伸舌反射、吸吮反射等，抑制了聲音語(yǔ)言系統(tǒng)的發(fā)育，導(dǎo)致腦癱患兒發(fā)音低啞、含糊、音調(diào)、音質(zhì)異常甚至不能發(fā)音等癥狀[8]。腦癱患兒構(gòu)音障礙中最常見(jiàn)的是痙攣性構(gòu)音障礙，它是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后構(gòu)音肌群肌肉張力增高或肌力減退所致說(shuō)話(huà)緩慢費(fèi)力，字音不清，鼻音較重，缺乏音量控制，語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)異常，舌交替運(yùn)動(dòng)減退，說(shuō)話(huà)時(shí)舌、唇運(yùn)動(dòng)差，軟腭抬高減退[9]。另外，相當(dāng)一部分腦癱患兒存在不同程度的智力障礙，致使其對(duì)語(yǔ)言表達(dá)及理解能力較同齡患兒低。相關(guān)研究表明，患兒的智力水平亦可影響語(yǔ)言構(gòu)音障礙的治療效果，智力較高的患兒在治療效果上具有顯著優(yōu)勢(shì)[10]。

3.2 口部肌肉訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒構(gòu)音障礙的作用機(jī)制 口部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是采用感知覺(jué)刺激，通過(guò)口肌按摩和運(yùn)動(dòng)影響患兒口腔咽鄂功能，改善患兒呼吸、舌、喉部、軟腭、下頜、嘴唇、頰等口顏面功能，包括加強(qiáng)了唇、舌、頰肌等肌肉群的收縮力，提高了唇、舌、下頜骨的穩(wěn)定性等，進(jìn)而改善患兒口肌的運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力。然后通過(guò)層次漸進(jìn)式鍛煉，使患兒能夠自主靈活的控制嘴唇和舌頭，練習(xí)模仿發(fā)音和說(shuō)話(huà)，可顯著提高發(fā)音功能和語(yǔ)言表達(dá)理解能力[11-12]。早先已經(jīng)證實(shí)，口部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合按摩對(duì)于腦性癱瘓患兒的流涎癥具有良好的療效[13]。Kaviyani等[14]研究表明，口部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以顯著改善痙攣性腦癱患兒的口腔閉合、吞咽食物控制、吞咽液體控制和咀嚼功能。同樣，閔志云等[15]研究顯示，強(qiáng)化口部肌肉訓(xùn)練有利于提高功能性構(gòu)音障礙患兒的語(yǔ)音清晰度。

3.3 頭皮針對(duì)腦癱患兒治療的療效分析 中醫(yī)辨證將小兒腦癱歸屬于“五遲”和“五軟”的范疇，在中醫(yī)學(xué)中，小兒腦癱的主要治療原則為調(diào)氣活血和通經(jīng)活絡(luò)，這就使得頭皮針成為小兒腦癱的一種主要治療方法。頭皮針針刺通過(guò)刺激大腦皮質(zhì)，改善腦部血液循環(huán)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生和功能重建，從而有助于受損大腦的功能修復(fù)[16]。李紅霞等[17]對(duì)60例痙攣型腦癱患者進(jìn)行頭皮針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的效果分析，頭皮針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在降低肌張力、提高綜合能力方面明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療。同樣，陳劍波等[18-19]通過(guò)臨床觀察得出頭皮針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效降低患兒肌肉張力，改善粗大運(yùn)動(dòng)功能，而且對(duì)改善日常生活綜合能力方面具有積極意義。李華偉等[20]研究表明，對(duì)于存在構(gòu)音障礙的腦癱患兒，頭皮針針刺頭部四神針、智三針、顳三針、運(yùn)動(dòng)區(qū)、言語(yǔ)區(qū)等穴位，起到舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、運(yùn)行氣血、醒腦開(kāi)竅的作用，改善腦血供、腦功能，從而改善語(yǔ)言障礙的癥狀。

本研究通過(guò)6個(gè)月的臨床觀察，觀察組和對(duì)照組患兒表達(dá)、理解能力及下頜口部、唇口部、舌口部及整體運(yùn)動(dòng)功能顯著高于治療前，且觀察組改善水平高于對(duì)照組。因此，研究可以表明，口部肌肉訓(xùn)練聯(lián)合頭皮針治療相對(duì)于單一的口部肌肉訓(xùn)練，在改善患兒語(yǔ)言功能、口部運(yùn)動(dòng)功能中具有顯著優(yōu)勢(shì)?？诓考∪庥?xùn)練通過(guò)對(duì)口面部穴位的按摩和口部運(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)改善患兒的口肌協(xié)調(diào)能力和運(yùn)動(dòng)能力，從而改善患兒的構(gòu)音障礙。頭皮針通過(guò)針刺大腦語(yǔ)言功能在頭皮上的功能投影區(qū)，改變皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮水平，調(diào)節(jié)功能狀態(tài)，以提高患兒認(rèn)知和改善構(gòu)音障礙。

綜上所述，對(duì)痙攣性腦癱構(gòu)音障礙的患兒予以口部肌肉訓(xùn)練聯(lián)合頭皮針治療，可結(jié)合二者優(yōu)勢(shì)，最大限度地改善口部運(yùn)動(dòng)功能，提高智力水平、交流能力、語(yǔ)言表達(dá)和理解能力，從而有利于痙攣性腦癱患兒的語(yǔ)言功能康復(fù)，值得臨床應(yīng)用和推廣。