湖湘五經(jīng)配伍針刺治療對(duì)兒童孤獨(dú)癥譜系障礙語(yǔ)言能力的影響

何金華， 王跑球， 覃蓉， 袁麗平， 劉志雄， 劉洪文

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorders，ASDs)是一組以社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言交流障礙以及狹隘興趣及重復(fù)刻板行為為主要表現(xiàn)兒童神經(jīng)廣泛性發(fā)育障礙性譜系疾病，包括既往兒童孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征以及目前未分類(lèi)的廣泛性發(fā)育障礙。該疾病發(fā)病原因目前不清楚，研究認(rèn)為與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)[1]。由于ASDs病因不清楚，故在藥物治療方面目前無(wú)針對(duì)性特效藥物治療，盡管臨床醫(yī)務(wù)及教育工作者積極探索很多針對(duì)此病異常行為治療方法，如行為矯正、人際關(guān)系發(fā)展模式、丹佛模式干預(yù)療法、地板時(shí)光等多種干預(yù)方法取得一定療效，但是療效有限。在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面，目前很多研究關(guān)于治療ASDs方法的報(bào)道，如靳三針、顳三針等學(xué)術(shù)流派[2-4]，均顯示中醫(yī)藥治療該疾病療效，本研究采用湖湘五經(jīng)配伍治療兒童ASDs，觀察患兒語(yǔ)言障礙取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年4月至2019年3月在我院康復(fù)中心行康復(fù)治療的ASDs患兒69例，按患兒及家屬是否接受及配合針刺治療分為觀察組40例和對(duì)照組29例。觀察組中男31例，女9例；年齡2.3～4.5歲，平均(2.8±0.66)歲；心肝火旺型14例，腎經(jīng)虧虛型19例，痰迷心竅型7例。對(duì)照組中男23例，女6例；年齡2.2～4.3歲，平均年齡(2.8±0.71)歲；心肝火旺型10例，腎經(jīng)虧虛型13例，痰迷心竅型6例。兩組患兒在年齡、性別及證型分布方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)符合美國(guó)精神疾病診斷手冊(cè)第5版(DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(children austim rating scale，CARS)>30分；(3)孤獨(dú)癥行為量表(austim behavior checklist，ABC)≥67分。

1.2.2 中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]對(duì)兒童孤獨(dú)癥中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型淺析。(1)心肝火旺：急躁易怒，任性固執(zhí)，聽(tīng)而不聞，不易管教，情緒不寧，高聲叫喊，跑跳無(wú)常，面赤口渴，狂躁譫語(yǔ)，夜不成寐，時(shí)有便秘搜黃，口干，舌紅或舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。(2)痰迷心竅：神志癡呆，口角流涎，言語(yǔ)不清或喃喃自語(yǔ)，表情淡漠，對(duì)醫(yī)生及父母的指令充耳不聞，舌體胖大，苔白膩，脈滑。(3)腎精虧虛：面色蒼白，消瘦、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育欠佳，語(yǔ)言發(fā)育差，發(fā)育遲緩，身材矮小，囟門(mén)遲閉，骨骼痿軟，智力低下，精神呆鈍，動(dòng)作遲緩，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合ASDs的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1.5～6歲；(3)家屬知情同意簽字，配合性強(qiáng)，且全程參與；(4)本研究符合人臨床研究相關(guān)倫理要求，并于2016年8月通過(guò)我院倫理委員會(huì)的審查(審查編號(hào)：KF201601202)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他精神、神經(jīng)性疾病、聽(tīng)覺(jué)障礙、出血性疾病以及有針刺禁忌證患者；(2)使用各類(lèi)精神行為等藥物治療者；(3)未按規(guī)定完成治療及資料不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 對(duì)照組早期綜合康復(fù)干預(yù)方法：(1)社會(huì)交往：以促進(jìn)患兒社會(huì)交往為核心進(jìn)行交流溝通訓(xùn)練，治療師使用視、聽(tīng)等多種感覺(jué)刺激識(shí)別患兒行為,如采用各種顏色鮮艷或動(dòng)物圖片，夸張的面部表情和各種形狀的臉譜等，吸引患兒注意力，進(jìn)行視覺(jué)刺激；設(shè)計(jì)制定游戲模式，讓患兒和小組多名患兒共同完成，讓患兒在游戲過(guò)程中建立社交能力，同時(shí)使用音樂(lè)刺激患兒,讓患兒建立變通和創(chuàng)造能力，提高社會(huì)交往能力等，同時(shí)要求家長(zhǎng)參與，引導(dǎo)心理行為干預(yù)，改善患兒的人眼交流及社會(huì)交往能力，所有患兒進(jìn)行連續(xù)兩個(gè)療程干預(yù)，每個(gè)療程3個(gè)月，共6個(gè)月。(2)認(rèn)知訓(xùn)練及行為矯正訓(xùn)練：治療師根據(jù)患兒認(rèn)知能力發(fā)育水平，設(shè)計(jì)訓(xùn)練計(jì)劃和內(nèi)容，提高患兒的認(rèn)知能和手的精細(xì)動(dòng)作操作能力等，通過(guò)提示、標(biāo)簽、卡片、語(yǔ)言、身體姿勢(shì)等方法增進(jìn)兒童對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握等方法。同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和行為矯正技術(shù)，糾正患兒異常行為，每周2～3次，每次30～40 min。每個(gè)療程3個(gè)月，共6個(gè)月。(3)家庭訓(xùn)練；家長(zhǎng)在治療前接受醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)父母在日常生活過(guò)程中進(jìn)行引導(dǎo)，以“情境觸發(fā)”方法引導(dǎo)兒童參與人際交往，鼓勵(lì)帶領(lǐng)孩子進(jìn)行集體、戶(hù)外活動(dòng)，鼓勵(lì)孩子參與至其他同齡兒童活動(dòng)中，如孩子感興趣的集體游戲和音樂(lè)舞蹈等，避免孩子獨(dú)立玩耍，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行活動(dòng)性游戲，或在孩子有要求時(shí)，積極回應(yīng)，禁止寄養(yǎng)，并同時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的心理行為干預(yù)，引導(dǎo)患兒進(jìn)行思考，進(jìn)行信息處理訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，定期醫(yī)務(wù)人員溝通反饋。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，根據(jù)中醫(yī)病機(jī)本病病位在腦，涉及心、肝、腎三臟，根據(jù)五經(jīng)配伍取穴，取穴以頭部取穴為主，如百會(huì)、神庭、四神聰、腦戶(hù)、本神、風(fēng)池、啞門(mén)；心肝火旺型病位涉及心、肝，取肝俞、心俞、行間、太沖、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、陰郗、通里等；痰迷心竅型病位涉及心、脾，取脾俞、心俞、內(nèi)關(guān)、通里、陰郗、少海、足三里、內(nèi)庭、公孫、大都等；腎精虧虛型病位涉及心、腎，取心俞、腎俞、太沖、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、太溪、關(guān)元、命門(mén)、涌泉等。采用1.5寸毫針進(jìn)行針刺，采用平補(bǔ)平瀉針刺手法，留針15～30 min，每隔10～15 min運(yùn)針1次。每日1次，每周6次，每月共24次，完成后休息5～7 d，再行第2個(gè)月治療，共6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療前、治療3個(gè)月及6個(gè)月后ABC量表語(yǔ)言行為異常評(píng)分、Gesell語(yǔ)言發(fā)育評(píng)分及S-S(sign-significancerelation)語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)估變化。ABC量表由與兒童生活半年以上家長(zhǎng)或陪護(hù)完成，Gesell發(fā)育量表及S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)估由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)估。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)ABC量表療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①顯效：治療后ABC總分降低10分以上；②有效：治療后ABC總分降低5～10分；③無(wú)效：治療后兩組患兒ABC總分降低<5分。(2)Gesell發(fā)育量表療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：①治愈：每個(gè)能區(qū)DQ≥85；②顯效：分?jǐn)?shù)提高15分(提高一個(gè)級(jí)別)；③有效：分?jǐn)?shù)提高6～14分；④無(wú)效：分?jǐn)?shù)提高<6分，或分?jǐn)?shù)降低。(3)S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：①顯效：在原有基礎(chǔ)上提高2個(gè)階段；②有效：在原有基礎(chǔ)上提高1個(gè)階段；③無(wú)效：提高不到1個(gè)階段或無(wú)變化或語(yǔ)言能力繼續(xù)倒退。為便于統(tǒng)計(jì)處理，本研究中根據(jù)S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估系統(tǒng)得到的判定結(jié)果進(jìn)行資料轉(zhuǎn)換，等級(jí)1(對(duì)事物、事態(tài)理解困難)計(jì)1分，等級(jí)2(可理解事物的基礎(chǔ)概念)計(jì)2分，等級(jí)3(可理解事物的基礎(chǔ)概念性符號(hào))計(jì)3分，等級(jí)4(可理解主要句子成分)計(jì)4分，等級(jí)5(可理解語(yǔ)序、被動(dòng)語(yǔ)態(tài))計(jì)5分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒Gesell語(yǔ)言評(píng)分、ABC量表語(yǔ)言發(fā)育異常評(píng)分及S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估治療前后的比較 兩組患兒治療前Gesell語(yǔ)言評(píng)分、ABC量表語(yǔ)言發(fā)育異常評(píng)分及S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？祻?fù)干預(yù)3個(gè)月及6個(gè)月后，兩組患兒Gesell語(yǔ)言能區(qū)評(píng)分及S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估得分較治療前有明顯提高，而ABC量表語(yǔ)言行為評(píng)分較治療前有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，Gesell量表得分、ABC量表得分、S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估得分的時(shí)間效應(yīng)、分組效應(yīng)與交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明兩組患者的Gesell語(yǔ)言發(fā)生評(píng)分、S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估得分總體呈上升趨勢(shì)，ABC語(yǔ)言障礙行為評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且觀察時(shí)點(diǎn)的選擇可能與兩組Gesell、ABC評(píng)分及S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估得分差異顯著與否存在關(guān)聯(lián)。康復(fù)干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患兒Gesell語(yǔ)言能區(qū)評(píng)分及S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估得分較對(duì)照組有明顯提高，而ABC量表語(yǔ)言行為評(píng)分較對(duì)照組有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒臨床總有效率比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒治療前后Gesell、ABC語(yǔ)言及S-S語(yǔ)言發(fā)育評(píng)分變化比較分)

注：與對(duì)照組比較，at=5.605，5.397，4.851，P<0.05。

表2 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=4.775，6.104，P<0.05。

表2結(jié)果表明，兩組患兒治療6個(gè)月后ABC量表臨床療效總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒治療6個(gè)月后Gesell語(yǔ)言能力評(píng)分及S-S語(yǔ)言發(fā)育階段臨床療效總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ASDs是兒童精神神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病譜系之一，主要表現(xiàn)為社交及語(yǔ)言交流障礙和重復(fù)刻板和興趣狹隘行為為主要核心癥狀。目前原因不清楚，亦沒(méi)有針對(duì)核心癥狀治療的特異藥物，一些行為矯正療法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、人際關(guān)系發(fā)展及共同關(guān)注等干預(yù)方法療效有限，尤其是在改善語(yǔ)言方面。ASDs在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沒(méi)有記載，但根據(jù)中醫(yī)理論疾病分類(lèi)，屬“語(yǔ)遲”“癡呆”“視無(wú)情”范疇。近年中醫(yī)研究學(xué)者對(duì)該疾病的病因病機(jī)研究認(rèn)為，該病多因先天不足，腎經(jīng)虧虛，導(dǎo)致心腎不交，神失所養(yǎng)，肝失調(diào)達(dá)，升發(fā)不利，病位在腦，同心、肝、腎三臟關(guān)系密切[10]。近年來(lái)，靳三針[11-12]、中醫(yī)五行理論[7,13]、針刺頭部穴位以及中藥治療[14-16]等，改善ASDs患兒認(rèn)知、語(yǔ)言及行為方面取得一定療效，但是療效有限，故積極探索有效治療ASDs是目前兒童保健及康復(fù)醫(yī)學(xué)的熱門(mén)話題。

湖湘五經(jīng)配伍針推學(xué)術(shù)流派起源于清朝同治年間，經(jīng)過(guò)不斷創(chuàng)新和發(fā)展，學(xué)術(shù)流派理念推及針灸及成人推拿。湖湘五經(jīng)是指人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)5條經(jīng)脈。五經(jīng)配伍理論結(jié)合了五行學(xué)說(shuō)的相生相克理論、藏象學(xué)說(shuō)及經(jīng)脈臟腑相關(guān)學(xué)說(shuō)等理論，強(qiáng)調(diào)經(jīng)脈經(jīng)穴及臟腑間的五行配伍、生克制化關(guān)系，主張以五經(jīng)腧穴為核心，運(yùn)用針刺、艾灸和推拿等方法，對(duì)人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，通過(guò)調(diào)五經(jīng)、控五臟、和五行，達(dá)到調(diào)控人體功能的目的。柯超等[17]運(yùn)用湖湘五經(jīng)配伍治療腦癱，王瓊等[18]治療郁證均取得良好療效。近年來(lái)隨著湖湘五經(jīng)配伍學(xué)術(shù)理論逐漸發(fā)展，診治疾病范圍逐漸得到擴(kuò)展。

本研究根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)觀察組孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行辨證分型，其中腎經(jīng)虧虛型19例，心肝火旺型14例，痰迷心竅型7例。采用湖湘五經(jīng)配伍、生克制化取穴方法對(duì)觀察組進(jìn)行針刺，根據(jù)患兒病位主要在腦，故針刺頭部取穴為主，如百會(huì)、神庭、四神聰、腦戶(hù)、本神、風(fēng)池、啞門(mén)；腎經(jīng)虧虛型，取本經(jīng)涌泉、太溪，配行間、太沖等，達(dá)到滋水涵木，改善患兒消瘦、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育欠佳，語(yǔ)言發(fā)育差，發(fā)育遲緩，身材矮小，囟門(mén)遲閉，骨骼痿軟，智力低下，精神呆鈍，動(dòng)作遲緩；心肝火旺型病位涉及心、肝，取行間、太沖(本經(jīng)肝經(jīng))，內(nèi)關(guān)、神門(mén)、陰郗、通里(本經(jīng)心經(jīng))，疏肝清心，瀉火安神；配涌泉、太溪(腎經(jīng)，肝之母經(jīng)，心經(jīng)之克我經(jīng))等，以滋腎陰，降虛火，安心神；配三陰交、太白(脾經(jīng)，心經(jīng)之子經(jīng)，肝經(jīng)之我克經(jīng))，針刺平補(bǔ)平泄法，達(dá)到母病治子，實(shí)脾土抑肝木；急躁易怒，任性固執(zhí)，聽(tīng)而不聞，不易管教，情緒不寧，高聲叫喊，跑跳無(wú)常，面赤口渴，狂躁譫語(yǔ)；痰迷心竅型取心經(jīng)內(nèi)關(guān)、神門(mén)，配脾經(jīng)三陰交、太白、大都等達(dá)到健脾化濕，滌痰開(kāi)竅，清心安神，改善神志癡呆，口角流涎，言語(yǔ)不清或喃喃自語(yǔ)，表情淡漠，對(duì)醫(yī)生及父母的指令充耳不聞。兩組患兒在治療3個(gè)月后ABC量表語(yǔ)言行為評(píng)分較治療前有明顯降低，Gesell語(yǔ)言及S-S語(yǔ)發(fā)育評(píng)分較治療前有明顯增高，但是兩組患兒在治療3個(gè)月時(shí)ABC及Gesell語(yǔ)言行為及語(yǔ)言能力無(wú)顯著差別，但是隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，在治療6個(gè)月后，觀察組ABC量表語(yǔ)言行為評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Gesell及S-S語(yǔ)發(fā)育評(píng)分高于對(duì)照組；治療6個(gè)月后觀察組Gesell發(fā)育量表語(yǔ)言及S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)估的臨床有效率分別為87.5%及87.5%，而對(duì)照組分別為65.5%及62.0%，高于對(duì)照組，提示湖湘五經(jīng)配伍治療明顯改善和提高ASDs患兒的語(yǔ)言能力，豐富語(yǔ)言詞匯量及語(yǔ)言交流的運(yùn)用能力，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)療效逐漸表現(xiàn)明顯。

總之，本研究通過(guò)本研究采用湖湘五經(jīng)配伍取穴治療ASDs患兒，結(jié)果提示可以明顯改善患兒語(yǔ)言行為障礙，提高語(yǔ)言表達(dá)能力，值得以后臨床工作推廣，但是本研究觀察的治療病例數(shù)偏少，時(shí)間偏短，需要進(jìn)一步擴(kuò)大治療病例數(shù)量和后期進(jìn)一步的隨訪觀察，評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后及療效判斷。